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1、关于康复心理学第八章应激与心身疾病04.04.20231第一页，讲稿共四十九页哦04.04.20232第一部分第一部分心理应激心理应激 Psychological Stress 第二页，讲稿共四十九页哦04.04.20233第一节第一节应激相关障碍的心理康复应激相关障碍的心理康复n一、心理应激的概念一、心理应激的概念1 1、应激（应激（stressstress）：）：（1）指机体对伤害性刺激的非特异性防御反应。1936年，Selye.H（2）作用于某一物体并会导致它产生张力或出现状态改变的力量。第三页，讲稿共四十九页哦04.04.202342 2、心理应激心理应激（psychological
2、stresspsychological stress）个体所感受到的来自周围的压力。个体所感受到的来自周围的压力。第四页，讲稿共四十九页哦04.04.20235第五页，讲稿共四十九页哦04.04.202363 3、应激的心理反应、应激的心理反应(一一)情绪性应激反应情绪性应激反应(二二)认知性应激反应认知性应激反应 (三三)行为性应激反应行为性应激反应焦虑、恐惧、抑郁、愤怒逃避与回避、退化与依赖敌对与攻击、无助与自怜物质滥用意识障碍注意力受损记忆思维想像力减退第六页，讲稿共四十九页哦04.04.20237 4 4、应激相关障碍应激相关障碍 概概 念念 应激相关障碍（应激相关障碍（stress-
3、related disorderstress-related disorder）指一组由社）指一组由社会心理因素引起的异常心理反应所导致的精神障碍。会心理因素引起的异常心理反应所导致的精神障碍。共同特点共同特点 1 1）精神症状与心理应激因素之间存在一定因果关系；）精神症状与心理应激因素之间存在一定因果关系；2 2）个体的社会文化背景、人格特点、教育水平、生活）个体的社会文化背景、人格特点、教育水平、生活 态度与信念等因素对疾病发生具有一定的影响；态度与信念等因素对疾病发生具有一定的影响；3 3）严重程度达不到焦虑障碍和抑郁症的标准。）严重程度达不到焦虑障碍和抑郁症的标准。第七页，讲稿共四十九
4、页哦04.04.20238二、重大应激的临床表现和特征二、重大应激的临床表现和特征（一）（一）应激相关障碍分类应激相关障碍分类（重点记忆）（重点记忆）1 1、急性应激障碍急性应激障碍 2 2、创伤后应激障碍创伤后应激障碍（PTSD)PTSD)3 3、适应障碍适应障碍第八页，讲稿共四十九页哦04.04.20239急性应激障碍急性应激障碍案例案例n 男性，男性，20岁，大学一年级，与坠楼者同班，班干部，事件发生后岁，大学一年级，与坠楼者同班，班干部，事件发生后参与辨认死者身份。来自于城市家庭，家庭四位成员，有父母和一个参与辨认死者身份。来自于城市家庭，家庭四位成员，有父母和一个弟弟。弟弟。n 在跳
5、楼事件发生后感觉心理压力比较大，情绪不稳定，死在跳楼事件发生后感觉心理压力比较大，情绪不稳定，死者坠地后的情景场面经常不由自主地闯入脑海，一些念头也经者坠地后的情景场面经常不由自主地闯入脑海，一些念头也经常在脑子中出现，如：我不会象他那样，我要对父母负责等。常在脑子中出现，如：我不会象他那样，我要对父母负责等。这些情景和念头有时挥之不去，驱之不尽，非常痛苦。晚上失这些情景和念头有时挥之不去，驱之不尽，非常痛苦。晚上失眠，白天上课注意力不能象过去一样集中，莫名其妙地心烦。眠，白天上课注意力不能象过去一样集中，莫名其妙地心烦。学习也没有了兴趣，对自己不满意。每次去上课路过事件发生学习也没有了兴趣，
6、对自己不满意。每次去上课路过事件发生地点时，心情非常地不舒服、心烦加重，所以总是绕道走。地点时，心情非常地不舒服、心烦加重，所以总是绕道走。第九页，讲稿共四十九页哦04.04.202310第十页，讲稿共四十九页哦04.04.202311第十一页，讲稿共四十九页哦04.04.202312（二）急性应激障碍 1、概念：在遭受躯体或心理严重的创伤性应激后，出现的短暂精神障碍，常在几天至1周内恢复，一般不超过1个月。第十二页，讲稿共四十九页哦04.04.2023132、主要临床表现（重点）（1）意识障碍：表现为不同程度的意识障碍，可发现有定向）意识障碍：表现为不同程度的意识障碍，可发现有定向障碍，言语
7、紊乱，对外界刺激失去反应能力，动作杂乱而无障碍，言语紊乱，对外界刺激失去反应能力，动作杂乱而无目的性。目的性。（2）精神运动性抑制：对外界刺激缺少反应，情感迟钝，）精神运动性抑制：对外界刺激缺少反应，情感迟钝，有时出现类似木僵或亚木僵的状态。有时出现类似木僵或亚木僵的状态。（3）精神运动性兴奋：患者表现为伴有强烈情感体验的不）精神运动性兴奋：患者表现为伴有强烈情感体验的不协调性精神运动型兴奋，言行紊乱，无目的型。协调性精神运动型兴奋，言行紊乱，无目的型。第十三页，讲稿共四十九页哦04.04.202314（三）创伤后应激障碍1、概念（记忆）、概念（记忆）个体在遭遇一场的重大应激后延迟性出现并持续
8、性存在的精神障碍，应激源通常是非常强烈的，这种应激可以是个人的，也可以是对整个社会的，症状出现于创伤发生后的3个月内。第十四页，讲稿共四十九页哦案例：案例：“泰坦尼克泰坦尼克”幸存女童痛苦幸存女童痛苦9494年年 终生未嫁终生未嫁 n美国马萨诸塞州美国马萨诸塞州99岁老太太莉莲岁老太太莉莲艾斯普朗德是艾斯普朗德是“泰坦泰坦尼克号尼克号”悲剧中最后一个拥有灾难记忆的幸存者，终生悲剧中最后一个拥有灾难记忆的幸存者，终生未婚的她在未婚的她在2006年离开了人世。年离开了人世。n在过去在过去94年中，莉莲拒绝和任何人谈论那场夺去她父亲年中，莉莲拒绝和任何人谈论那场夺去她父亲和和3个哥哥生命的沉船悲剧，
9、直到莉莲去世后，她的亲戚个哥哥生命的沉船悲剧，直到莉莲去世后，她的亲戚才从她家中办公桌内的一个鞋盒中，发现了一些异常珍才从她家中办公桌内的一个鞋盒中，发现了一些异常珍贵的贵的“泰坦尼克号泰坦尼克号”遗物，包括一张世上仅存遗物，包括一张世上仅存4张的张的“泰坦尼克号泰坦尼克号”船票，一只停在船票，一只停在“泰坦尼克号泰坦尼克号”沉没时沉没时刻的金表。刻的金表。n原来莉莲一直都没忘却那场不幸的沉船灾难，她将原来莉莲一直都没忘却那场不幸的沉船灾难，她将“泰坦尼克号泰坦尼克号”悲剧给她带来的丧亲之痛向世人隐瞒了悲剧给她带来的丧亲之痛向世人隐瞒了94年。年。创伤创伤后应后应激障激障碍碍第十五页，讲稿共四
10、十九页哦04.04.2023162、临床表现和特征 （1）创伤性体验反复发作。（2）持续的回避。（3）持续的警觉性增高。（4）对创伤性经历的选择性遗忘。第十六页，讲稿共四十九页哦04.04.202317 3 3、创伤后应激障碍创伤后应激障碍 流行病学流行病学 一般群体的患病率为一般群体的患病率为1-14%1-14%；高危人群的患病率为高危人群的患病率为3%-58%3%-58%；可发生于任何年龄，最常见于青年人；可发生于任何年龄，最常见于青年人；女性发病的可能性是男性的女性发病的可能性是男性的2 2倍。倍。第十七页，讲稿共四十九页哦04.04.202318n9月月11日恐怖袭击之后，有日恐怖袭击
11、之后，有42.2万万美国人患上了美国人患上了PTSD。第十八页，讲稿共四十九页哦04.04.202319七成印尼海七成印尼海啸啸灾民心灾民心伤难伤难平平n印尼政府召开的旨在印尼政府召开的旨在解决解决海海啸啸(Tsunami)灾灾民心理民心理问题问题的研的研讨讨会会上上发发布布报报告告说说，尽管尽管海海啸啸已已经过经过去了整整去了整整100天，但仍然有天，但仍然有70的印尼灾民受到心理的印尼灾民受到心理问题问题的困的困扰扰。第十九页，讲稿共四十九页哦04.04.202320中国唐山大地震中国唐山大地震第二十页，讲稿共四十九页哦04.04.202321n中国唐山大地震破坏性极大，中国唐山大地震破坏
12、性极大，二十年后仍有二十年后仍有2%幸存者存在幸存者存在PTSD症状症状n75%幸存者，幸存者，尤其是地震纪念尤其是地震纪念日之前和纪念活动时，如电视、日之前和纪念活动时，如电视、报纸消息都会引起他们强烈的报纸消息都会引起他们强烈的创伤性体验，产生创伤性体验，产生“触景生情触景生情式式”的精神痛苦。的精神痛苦。激惹性增高，激惹性增高，心惊肉跳，坐立不安，心跳加快，心惊肉跳，坐立不安，心跳加快，出汗，面色苍白，难于入睡或易惊出汗，面色苍白，难于入睡或易惊醒。醒。也极力避免参加或去能引起痛也极力避免参加或去能引起痛苦回忆的活动或场所，情感麻木，苦回忆的活动或场所，情感麻木，与人疏远，社会性退缩，兴
13、趣爱好与人疏远，社会性退缩，兴趣爱好减少等。减少等。唐山大地震唐山大地震PTSDPTSD发生率发生率18.48%18.48%，孤儿为，孤儿为23%23%。精神障碍发病率比普通精神障碍发病率比普通城市高城市高1010倍！倍！第二十一页，讲稿共四十九页哦04.04.202322受灾受灾4444万平方公里，死亡万平方公里，死亡8 8万余人，受灾人数万余人，受灾人数10001000万。万。15%-20%15%-20%需要接受援助（需要接受援助（200200万人），万人），5%5%需要长期援助。需要长期援助。中国心理学会具有国际资格认证的专业创伤治疗师只有中国心理学会具有国际资格认证的专业创伤治疗师只有
14、3333人人5.125.12汶川大地震汶川大地震第二十二页，讲稿共四十九页哦04.04.202323灾后心里救援口诀一灾后心里救援口诀一 n大灾后，寻帮助；大灾后，寻帮助；先躯体，后心理先躯体，后心理；n多鼓励，缓压力；对现实，寻生机。多鼓励，缓压力；对现实，寻生机。n有些人，会焦虑；不安全，扰情绪；有些人，会焦虑；不安全，扰情绪；n多数人，会自愈；过一月，要寻医。多数人，会自愈；过一月，要寻医。n大灾难，有影响；犯糊涂，心慌张；大灾难，有影响；犯糊涂，心慌张；n易上火，多噩梦；心里愁，别喝酒。易上火，多噩梦；心里愁，别喝酒。n严重者，景常现；如电影，常回放；严重者，景常现；如电影，常回放；n
15、胆子小，很害怕；不理人，少说话；胆子小，很害怕；不理人，少说话；n求治疗，别耽搁；求医处，心理科。求治疗，别耽搁；求医处，心理科。第二十三页，讲稿共四十九页哦04.04.202324灾后心里救援口诀二灾后心里救援口诀二n不信谣，不传话；心平静，少害怕；不信谣，不传话；心平静，少害怕；n环境改，多适应；安置处，多说话。环境改，多适应；安置处，多说话。n少埋怨，相互帮；有矛盾，化解它。少埋怨，相互帮；有矛盾，化解它。n小朋友，要保护；多解释，可以哭；小朋友，要保护；多解释，可以哭；n看电视，要节制；过多看，情绪差；看电视，要节制；过多看，情绪差；n爱岗位，干好活；以行动，帮祖国；爱岗位，干好活；以
16、行动，帮祖国；n没组织，不赴川；只帮忙，不添乱；没组织，不赴川；只帮忙，不添乱；n鼓勇气，树信心；中国人，震不跨！鼓勇气，树信心；中国人，震不跨！第二十四页，讲稿共四十九页哦04.04.202325 PTSDPTSD（“灾难症候群灾难症候群”）n惊吓期（失魂落魄）惊吓期（失魂落魄）n恢复期（后怕）恢复期（后怕）n康复期康复期n一般来讲，一般来讲，PTSD大多数病人大多数病人1年内恢复，但少数病人持续多年内恢复，但少数病人持续多年不愈成为持久的心理障碍。年不愈成为持久的心理障碍。n心理危机干预心理危机干预n n及时、必要及时、必要第二十五页，讲稿共四十九页哦04.04.202326301事件第二
17、十六页，讲稿共四十九页哦04.04.202327（四）适应障碍1、概念（记忆）、概念（记忆）在生活环境改变或重大应激性生活事件的影响下，出在生活环境改变或重大应激性生活事件的影响下，出现的反应性情绪障碍同时伴有适应不良的行为或生理功现的反应性情绪障碍同时伴有适应不良的行为或生理功能障碍。能障碍。2、概述、概述 （1）通常在发生环境改变或重大应激事件一个月内，）通常在发生环境改变或重大应激事件一个月内，症状较轻，一般不超过症状较轻，一般不超过6个月。个月。（2）青少年较常见）青少年较常见 （3）成年人中单身女性的患病风险最高）成年人中单身女性的患病风险最高 (adjustment disorde
18、r)第二十七页，讲稿共四十九页哦04.04.2023283、临床表现和特征、临床表现和特征（1）主要表现为以情绪和行为异常为）主要表现为以情绪和行为异常为（2）焦虑不安、烦恼、抑郁心境、无能力）焦虑不安、烦恼、抑郁心境、无能力感，胆小害怕、注意力难以集中、惶惑感，胆小害怕、注意力难以集中、惶惑不知所措和易激惹等还可伴有心慌和震不知所措和易激惹等还可伴有心慌和震颤等躯体症状颤等躯体症状（3）可出现适应不良的行为）可出现适应不良的行为 第二十八页，讲稿共四十九页哦04.04.202329第二部分第二部分心身疾病心身疾病心理康复心理康复（Psychosomatic Diseases）第二十九页，讲稿
19、共四十九页哦04.04.202330第一节第一节 概述概述一、心身疾病的概念一、心身疾病的概念n（一）定义（一）定义 又称又称心理生理障碍，心理生理障碍，是指一组发生、是指一组发生、发展和防治均与心理社会因素密切相关的发展和防治均与心理社会因素密切相关的具有躯体病理改变或病理生理改变的疾病具有躯体病理改变或病理生理改变的疾病或临床综合症。或临床综合症。病由心生病由心生第三十页，讲稿共四十九页哦04.04.202331情绪与内科许多疾病的发生发展关系密切。受植物神经情绪与内科许多疾病的发生发展关系密切。受植物神经支配的系统与器官，都容易发生心身疾病支配的系统与器官，都容易发生心身疾病n“白大衣综
20、合征白大衣综合征”现象：在医院里测量现象：在医院里测量病人的血压往往要比在家里测得的数值病人的血压往往要比在家里测得的数值高。高。第三十一页，讲稿共四十九页哦04.04.202332n国外调查发现人群心身疾病的患病率为国外调查发现人群心身疾病的患病率为10%60%；国内医学心理学专家对大型综合性医院门诊病；国内医学心理学专家对大型综合性医院门诊病人人1108例的调查表明，例的调查表明，368人为心身疾病人为心身疾病（32.2%），心身疾病在各科病人中所占的比例依），心身疾病在各科病人中所占的比例依次为：次为：内分泌科内分泌科75.4%，心血管专科心血管专科60.3%，呼呼吸科吸科55.6%，普
21、通内科普通内科30.8%，皮肤科皮肤科26.6%。第三十二页，讲稿共四十九页哦04.04.202333（二）特点（二）特点n1.1.以躯体症状为主，有明确的病理生理过程。以躯体症状为主，有明确的病理生理过程。n2 2某种个性特征是疾病发生的易患素质。某种个性特征是疾病发生的易患素质。n3 3疾病的发生和发展与心理社会应激和情绪反疾病的发生和发展与心理社会应激和情绪反应有关。应有关。n4 4生物或躯体因素是某些心身疾病的发病基础，心生物或躯体因素是某些心身疾病的发病基础，心理社会因素往往起理社会因素往往起“扳机扳机”作用。作用。n5 5心身疾病通常发生在自主神经支配的系统或心身疾病通常发生在自主
22、神经支配的系统或器官。器官。n6 6心身综合治疗比单用生物学治疗效果好。心身综合治疗比单用生物学治疗效果好。第三十三页，讲稿共四十九页哦04.04.202334(三三)经典心身疾病经典心身疾病 美国科学家亚历美国科学家亚历山大山大1950年创建了年创建了美国心身医学学会，美国心身医学学会，他最早提出的七种经他最早提出的七种经典心身疾病，被称为典心身疾病，被称为“神圣七病神圣七病”。n溃疡病溃疡病n溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎n甲状腺机能亢进甲状腺机能亢进n局限性肠炎局限性肠炎n类风湿性关节炎类风湿性关节炎n原发性高血压原发性高血压n支气管哮喘支气管哮喘第三十四页，讲稿共四十九页哦04.04.202
23、335第二节 常见的内科心身疾病（记忆）（一）心血管疾病 1、常见类型：冠心病冠心病 高血压病高血压病 心律不齐等疾病；心律不齐等疾病；第三十五页，讲稿共四十九页哦04.04.202336 2、相关研究结果 1950s,美国心脏病学家弗里德曼(Friedman,M)和罗森曼(Rosenman,R.H.)首次发现冠心病人的典型特点:雄心勃勃,争强好胜,缺乏耐心,怀有敌意和攻击性,醉心于工作,有时间紧迫感.并称这类行为为A型行为,相对缺乏这类行为的人为B型行为.1959年,主持了意向非常有影响的研究WCGS,Western Collaborative Group Study,从1960-1968,
24、追踪调查了3524名男性公司职员,发现:A型人的冠心病发病率是B型人的2倍,复发率是B型人的5倍.第三十六页，讲稿共四十九页哦l有雄心壮志，喜欢竞争有雄心壮志，喜欢竞争l出人头地；出人头地；l性情急躁，性情急躁，l缺乏耐心，缺乏耐心，l容易激动；容易激动；l有时间紧迫感，有时间紧迫感，l行动匆忙；行动匆忙；l对人有敌意。对人有敌意。l不争强好胜不争强好胜l做事不慌不忙的性格做事不慌不忙的性格l有耐心的有耐心的l谦虚的谦虚的l放松的放松的l有安全感的有安全感的 A A型行为被认为是与高胆型行为被认为是与高胆固醇血症、吸烟及高血压并固醇血症、吸烟及高血压并列的四项冠心病危险因子之列的四项冠心病危险
25、因子之一。一。A型行为型行为B型行为型行为第三十七页，讲稿共四十九页哦04.04.202338l肿瘤的性格模型，肿瘤的性格模型，l即即C C型性格。型性格。l特征是压抑自己的情绪，特征是压抑自己的情绪，l过分忍让，回避矛盾，过分忍让，回避矛盾，l怒而不发，怒而不发，l好生闷气，内向。好生闷气，内向。l不善于表达敌意。不善于表达敌意。C C型行为者，宫颈癌型行为者，宫颈癌 发病率比发病率比其他人高其他人高3 3倍，患胃癌、肝癌倍，患胃癌、肝癌等消化系统肿瘤的危险性更高。等消化系统肿瘤的危险性更高。C C型行为型行为第三十八页，讲稿共四十九页哦04.04.202339荷兰学者荷兰学者Denolle
26、t1996Denollet1996年提出了年提出了“D D型人格型人格”的概的概念。念。-又称又称“忧伤人格忧伤人格”。n这群人康复起来速度慢，而且特别容易再次这群人康复起来速度慢，而且特别容易再次发作，且死亡率比其他病人高。发作，且死亡率比其他病人高。待人冷淡，缺乏自信心，不安全感，爱独处，不待人冷淡，缺乏自信心，不安全感，爱独处，不合群；情感忧伤，容易烦躁不安。合群；情感忧伤，容易烦躁不安。高血压高血压冠心病冠心病正常人群正常人群20%20%冠心病冠心病27%27%30%30%高血压高血压50%50%D型行为型行为-忧伤孤僻人格忧伤孤僻人格第三十九页，讲稿共四十九页哦04.04.20234
27、0溃疡病溃疡病神经官能症神经官能症感情丰富、感情丰富、敏感、多疑、焦虑、敏感、多疑、焦虑、固执、情绪不稳定、固执、情绪不稳定、自我评价偏自我评价偏于悲观于悲观E型行为型行为神经质型性格神经质型性格生活中小事就可引起生活中小事就可引起这类人的焦虑，产生这类人的焦虑，产生一系列生理功能紊乱一系列生理功能紊乱例如心悸、头晕、例如心悸、头晕、头痛、失眠等等症状。头痛、失眠等等症状。第四十页，讲稿共四十九页哦04.04.202341（二）支气管哮喘（三）消化系统 消化性溃疡、溃疡性结肠炎、结肠过敏、神经性呕吐和食道贲门或幽门痉挛等。（四）糖尿病 第四十一页，讲稿共四十九页哦04.04.202342二、心
28、身疾病的发病机制二、心身疾病的发病机制 1.心理动力理论：心理动力理论：（1）Alexander：个体特异的潜意识动力特征：个体特异的潜意识动力特征 决定决定 心理冲突引起特定的心身疾病心理冲突引起特定的心身疾病 如：试图消除被压抑的矛盾情绪或避开危险物如：试图消除被压抑的矛盾情绪或避开危险物 哮喘哮喘 心身疾病发病三要素：心身疾病发病三要素：A、未解决的心理冲突；、未解决的心理冲突；B、身体器官的脆弱易感、身体器官的脆弱易感倾向；倾向；C、植物神经系统的过度活动性、植物神经系统的过度活动性 第四十二页，讲稿共四十九页哦04.04.202343（2）修正的理论：修正的理论：潜意识心理冲突潜意识
29、心理冲突 植物NS 改变 功能活动 某些脆弱器官的病变某些脆弱器官的病变 如：如：心理冲突心理冲突 迷走N功能 交感N功能 亢进 亢进 哮喘哮喘 原发性高血压原发性高血压 溃疡病溃疡病 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进第四十三页，讲稿共四十九页哦三、心身疾病的诊断原则三、心身疾病的诊断原则 1.诊断要点：诊断要点：1.由心理因素引起的躯体症状，心身有时间相关；由心理因素引起的躯体症状，心身有时间相关；2.躯体有器质性变化或明确的病理性过程躯体有器质性变化或明确的病理性过程(如呕吐如呕吐)；3.不符合神经症及精神病的诊断。不符合神经症及精神病的诊断。2.诊断程序：诊断程序：(1)病史采集；病史采集；
30、(2)体格检体格检查；查；(3)心理学检查；心理学检查；(4)综合分析。综合分析。第四十四页，讲稿共四十九页哦04.04.202345四、心身疾病的治疗原则：四、心身疾病的治疗原则：1.心身同治原则；心身同治原则；2.心理干预目标：心理干预目标：(1)消除心理社会刺激因素；消除心理社会刺激因素；(2)消除心理学病因；消除心理学病因；(3)消除生物学症状。消除生物学症状。第四十五页，讲稿共四十九页哦04.04.202346五、心身疾病的预防原则五、心身疾病的预防原则 心身同时 从早做起 健全人格 矫正行为 消除刺激 积极疏导第四十六页，讲稿共四十九页哦04.04.202347n美国一喉癌病人被诊
31、断只能活美国一喉癌病人被诊断只能活1个月，心理医生建议：个月，心理医生建议：进行抗癌治疗同时，每天尝试进行抗癌治疗同时，每天尝试2次静坐想象：体内已涌次静坐想象：体内已涌现许多白细胞在奋力杀癌细胞，喉部的肿块在不断地缩现许多白细胞在奋力杀癌细胞，喉部的肿块在不断地缩小。一个月后，奇迹出现，小。一个月后，奇迹出现，1年后，恢复健康。年后，恢复健康。n 一妇女确诊癌症后，得知自己只能活一妇女确诊癌症后，得知自己只能活6个月，于是决定个月，于是决定去世界各地旅游，以免遗憾终身。几个月的时光就在轻松祥去世界各地旅游，以免遗憾终身。几个月的时光就在轻松祥和旅途中度过。旅行结束后，到医院检查，癌症已经完全消和旅途中度过。旅行结束后，到医院检查，癌症已经完全消失。失。第四十七页，讲稿共四十九页哦04.04.202348 健康之行健康之行 从心开始从心开始第四十八页，讲稿共四十九页哦04.04.2023感感谢谢大大家家观观看看第四十九页，讲稿共四十九页哦