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1、心力衰竭病人的临床护理第一页，讲稿共五十页哦 教学内容教学内容:1.概念概念 2.心力衰竭病因及机理心力衰竭病因及机理 3.临床表现临床表现 4.辅助检查辅助检查 5.诊断要点诊断要点 6.治疗要点治疗要点 7.护理评估护理评估 8.常用护理诊断常用护理诊断 9.护理措施及依据护理措施及依据 教学目的教学目的 1.熟悉心衰的概念、病因、诊断及治疗要点熟悉心衰的概念、病因、诊断及治疗要点 2.掌握临床表现掌握临床表现;护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施第二页，讲稿共五十页哦概述概念：概念：是由各种心脏疾病引起的心排血量减少，不能是由各种心脏疾病引起的心排血量减少，不能满足机体代谢的需要，临床上
2、以器官、组织血满足机体代谢的需要，临床上以器官、组织血液灌注不足，体循环和液灌注不足，体循环和/或肺循环瘀血为主要或肺循环瘀血为主要表现的临床综合征表现的临床综合征分类分类根据其发展速度可分为急性、慢性，慢性常见根据其发展速度可分为急性、慢性，慢性常见根据发生的部位可分为左、右、全心衰根据发生的部位可分为左、右、全心衰第三页，讲稿共五十页哦概述临床临床类型类型按发展速度分按发展速度分按发生部位分按发生部位分按有无舒缩功按有无舒缩功 能的障碍能的障碍第四页，讲稿共五十页哦慢性心力衰竭护理评估基本病因基本病因 包括两个方面包括两个方面原发性心肌损害原发性心肌损害缺血性心肌损害：如冠心病缺血性心肌损
3、害：如冠心病弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病代谢性心肌损害：糖尿病性、脚气病性心肌病等代谢性心肌损害：糖尿病性、脚气病性心肌病等心脏负荷过重心脏负荷过重前负荷过重：见于前负荷过重：见于(1)瓣膜返流性疾病；瓣膜返流性疾病；(2)心内外分心内外分流性疾病；流性疾病；(3)全身性容量增多性疾病如甲亢、贫血全身性容量增多性疾病如甲亢、贫血后负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉后负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等高压、肺动脉瓣狭窄等第五页，讲稿共五十页哦2.2.诱因诱因 诱诱 因因 感染感染心律失常心律失常 过度劳累及过度劳累及 情绪激动情
4、绪激动 妊娠与分娩妊娠与分娩血容量增加血容量增加 治疗不当治疗不当其他其他第六页，讲稿共五十页哦心力衰竭分期（ACC/AHA）A A期期:无心脏结构异常或心衰表现无心脏结构异常或心衰表现B B期期:有心肌重塑或心脏结构异常，无心衰有心肌重塑或心脏结构异常，无心衰C C期期:有心力衰竭表现有心力衰竭表现D D期期:即难治性终末期心力衰竭即难治性终末期心力衰竭第七页，讲稿共五十页哦临床表现左心衰竭左心衰竭右心衰竭右心衰竭全心衰竭全心衰竭心功能分级心功能分级第八页，讲稿共五十页哦左心衰竭的表现肺循环瘀血的症状肺循环瘀血的症状主要为呼吸困难，按照其渐进性的严重程度主要为呼吸困难，按照其渐进性的严重程度
5、可表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间可表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难和心源性哮喘阵发性呼吸困难和心源性哮喘咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽、咳痰和咯血：心排血量降低的症状心排血量降低的症状如疲乏无力、头晕失眠、尿少、紫绀、心动如疲乏无力、头晕失眠、尿少、紫绀、心动过速、血压降低等过速、血压降低等体征体征（1）原发病的体征；（）原发病的体征；（2）心脏体征：心脏）心脏体征：心脏增大；心脏奔马律；增大；心脏奔马律；P2增强；肺部的体征。增强；肺部的体征。第九页，讲稿共五十页哦右心衰竭 主要表现为体循环瘀血的症状和体征主要表现为体循环瘀血的症状和体征症状：因全身各脏器慢性持续性瘀血、水肿
6、而出现：食欲不振、症状：因全身各脏器慢性持续性瘀血、水肿而出现：食欲不振、恶心呕吐、腹胀腹泻、体重增加、尿少和夜尿等恶心呕吐、腹胀腹泻、体重增加、尿少和夜尿等体征：体征：(1)颈静脉征颈静脉征 颈静脉充盈、怒张，肝颈静脉返流征阳性颈静脉充盈、怒张，肝颈静脉返流征阳性 (2)肝大肝大 心源性肝硬化，黄疽及大量腹水。心源性肝硬化，黄疽及大量腹水。(3)水肿水肿 胸腔积液胸腔积液 (4)心脏体征心脏体征 右心室扩大、三尖瓣返流性杂音右心室扩大、三尖瓣返流性杂音 第十页，讲稿共五十页哦图第十一页，讲稿共五十页哦全心衰的临床表现此时左右心衰的表现同时存在此时左右心衰的表现同时存在继发于左心衰的右心衰：因
7、右心衰的存在，继发于左心衰的右心衰：因右心衰的存在，右心排血量减少，可使肺瘀血减轻，夜间右心排血量减少，可使肺瘀血减轻，夜间阵发性呼吸困难等肺部表现反而减轻阵发性呼吸困难等肺部表现反而减轻第十二页，讲稿共五十页哦心功能分级 根据纽约心脏病协会（根据纽约心脏病协会（NYHA）1928年制定的，美国心脏病协会（年制定的，美国心脏病协会（AHA）1994年修订的标准，将心功能分为四级年修订的标准，将心功能分为四级级：体力活动不受限制。日常活动不级：体力活动不受限制。日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛级：体力活动轻度受限。休息时无症级：体力活动轻度受限。休息时无
8、症状，日常活动可引起状，日常活动可引起 上述症状上述症状级：体力活动明显受限。休息时无症级：体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常活动可引起状，轻于日常活动可引起 上述症状上述症状级：不能从事任何体力活动。休息时级：不能从事任何体力活动。休息时可有症状，体力活动后加重可有症状，体力活动后加重第十三页，讲稿共五十页哦辅助检查X线检查：心脏的外形和各房室的大小，有助于原发心线检查：心脏的外形和各房室的大小，有助于原发心脏病的诊断；发现肺瘀血的征象脏病的诊断；发现肺瘀血的征象超声心动图：能更准确地反映心腔大小的变化和心超声心动图：能更准确地反映心腔大小的变化和心瓣膜结构情况；估计心脏舒缩功能。瓣膜
9、结构情况；估计心脏舒缩功能。心心-肺吸氧运动试验：用于测定病人对运动的耐受肺吸氧运动试验：用于测定病人对运动的耐受量量有创伤性血流动力学检查有创伤性血流动力学检查放射性核素检查放射性核素检查第十四页，讲稿共五十页哦治 疗 目的目的 提高运动耐量，改善生活质量提高运动耐量，改善生活质量 抑制心室重塑，防止进一步损害心肌抑制心室重塑，防止进一步损害心肌 降低死亡率降低死亡率第十五页，讲稿共五十页哦治 疗一般治疗一般治疗药物治疗药物治疗非药物治疗非药物治疗无症状病人的治疗无症状病人的治疗第十六页，讲稿共五十页哦治疗-一般治疗基本病因的治疗：基本病因的治疗：纠正诱发因素，治疗可逆性因素纠正诱发因素，治
10、疗可逆性因素消除诱因：消除诱因：控制感染、控制心室律控制感染、控制心室律 纠正贫血、甲亢等纠正贫血、甲亢等第十七页，讲稿共五十页哦治疗-药物治疗利尿剂利尿剂强心甙强心甙正性肌力药物正性肌力药物血管活性药物血管活性药物受体阻滞剂受体阻滞剂第十八页，讲稿共五十页哦治疗-药物治疗利尿剂利尿剂 促进钠和水的排泄促进钠和水的排泄,降低血浆容量降低血浆容量,减少肺血管和体血管床的淤血减少肺血管和体血管床的淤血,改善症状。改善症状。第十九页，讲稿共五十页哦治疗-药物治疗 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂:双氢克尿噻双氢克尿噻,排钠排钾排钠排钾,1,12 2小时小时开始起效开始起效,作用时间作用时间6 61212小时
11、小时,GFR,GFR低于低于30ml/min30ml/min时无效时无效袢利尿剂袢利尿剂:速尿速尿,排钾保钠排钾保钠,30,30分钟起效分钟起效,1,12 2小小时高峰时高峰,用于用于NYHA-NYHA-级及其他无效时级及其他无效时保钾利尿剂保钾利尿剂:安体舒通安体舒通,氨苯蝶啶氨苯蝶啶第二十页，讲稿共五十页哦治疗-药物治疗强心甙强心甙:洋地黄制剂洋地黄制剂(地高辛地高辛,西地兰西地兰)作用作用:加强心肌收缩加强心肌收缩,改善左室功能以及提改善左室功能以及提高心输出量和肾灌注而改善心脏功能高心输出量和肾灌注而改善心脏功能,减轻减轻症状症状.第二十一页，讲稿共五十页哦治疗-药物治疗洋地黄类剂量和
12、用法洋地黄类剂量和用法 口服口服:地高辛地高辛 0.25mg/0.25mg/片片 1 12H2H起效起效,高峰高峰4 412H 12H 适于中度心衰适于中度心衰 静脉静脉:西地兰西地兰 0.4mg/2ml 100.4mg/2ml 10分钟起效分钟起效,高峰高峰1 12H 2H 适于心衰伴快房颤适于心衰伴快房颤第二十二页，讲稿共五十页哦治疗-药物治疗洋地黄毒性洋地黄毒性a.a.胃肠道反应胃肠道反应:恶心恶心,胃纳减退胃纳减退,腹痛腹泻腹痛腹泻b.b.神经系统症状神经系统症状:头昏头昏,嗜睡嗜睡,视力模糊视力模糊,黄绿黄绿视视c.c.心脏毒性心脏毒性:成联律的室早成联律的室早,伴房室传导阻滞伴房室
13、传导阻滞的室上速的室上速第二十三页，讲稿共五十页哦治疗-药物治疗洋地黄中毒处理洋地黄中毒处理a.a.立即停药立即停药,注意补钾注意补钾;b.b.快速性心律失常快速性心律失常:苯妥因钠苯妥因钠,利多卡因利多卡因c.c.缓慢性心律失常缓慢性心律失常:阿托品阿托品第二十四页，讲稿共五十页哦治疗-药物治疗洋地黄使用注意事项洋地黄使用注意事项:a.a.个体差异大个体差异大,老人及心肌缺血缺氧者慎用老人及心肌缺血缺氧者慎用b.b.勿与奎尼丁勿与奎尼丁,钙剂钙剂,胺碘酮等合用胺碘酮等合用,免增加免增加毒性毒性c.c.定时监测血清地高辛浓度定时监测血清地高辛浓度d.d.自测脉搏自测脉搏,小于小于6060次次/
14、分及节律不规则时及分及节律不规则时及时就医时就医e.e.二周内使用者慎用二周内使用者慎用,不宜与酸碱类配伍不宜与酸碱类配伍第二十五页，讲稿共五十页哦治疗-药物治疗正性肌力药物正性肌力药物 直接的正性肌力药物直接的正性肌力药物:多巴酚丁胺多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂:氨力农氨力农,米力农米力农 可用于急性心衰和慢性心衰急性失代偿期可用于急性心衰和慢性心衰急性失代偿期,不推荐长期使用不推荐长期使用第二十六页，讲稿共五十页哦治疗-药物治疗血管活性药物血管活性药物a.a.血管扩张剂血管扩张剂b.b.血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）c.c.血管紧张素受体
15、拮抗剂（血管紧张素受体拮抗剂（ARBARB）第二十七页，讲稿共五十页哦治疗-药物治疗血管扩张剂血管扩张剂 用于使用利尿剂和洋地黄以后症状仍存在用于使用利尿剂和洋地黄以后症状仍存在的病人的病人 第二十八页，讲稿共五十页哦常用血管扩张剂口服口服静脉静脉动脉为主动脉为主肼苯达嗪肼苯达嗪开搏通开搏通苄胺唑啉苄胺唑啉静脉为主静脉为主硝酸甘油片硝酸甘油片消心痛消心痛吗啡吗啡,异舒吉异舒吉硝酸甘油硝酸甘油动静脉兼有动静脉兼有哌唑嗪哌唑嗪长效异乐定长效异乐定硝普钠硝普钠第二十九页，讲稿共五十页哦治疗-药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）中度心输出量增加中度心输出量增加:增
16、加心搏量和心脏指数增加心搏量和心脏指数,降低充盈压、肺血管和体血管阻力而不增加降低充盈压、肺血管和体血管阻力而不增加心率。心率。卡托普利卡托普利,依那普利依那普利,赖诺普利赖诺普利第三十页，讲稿共五十页哦治疗-药物治疗血管紧张素受体阻抑剂血管紧张素受体阻抑剂(ARB)(ARB)有效阻断血管紧张素有效阻断血管紧张素对组织的有害作用对组织的有害作用 氯沙坦氯沙坦,颉沙坦颉沙坦第三十一页，讲稿共五十页哦治疗-药物治疗阻滞剂阻滞剂 提高提高EFEF及左室每搏量及左室每搏量 美托洛尔美托洛尔,卡维地洛卡维地洛第三十二页，讲稿共五十页哦治疗-非药物治疗运动训练运动训练心脏再同步化治疗：心脏起搏心脏再同步化
17、治疗：心脏起搏室性心律失常与猝死的预防：室性心律失常与猝死的预防：植入式心脏复律除颤器（植入式心脏复律除颤器（ICDICD）辅助循环装置辅助循环装置心脏移植心脏移植第三十三页，讲稿共五十页哦心脏移植的标准预后很差的预后很差的(6(61212月月)和积极性调整药物和和积极性调整药物和任何其他外科治疗不能改善症状的晚期心脏任何其他外科治疗不能改善症状的晚期心脏病病NYHA-NYHA-年龄年龄60656065岁岁强烈的个人愿望强烈的个人愿望无恶性肿瘤无恶性肿瘤,活动性感染活动性感染,消溃消溃,肺栓塞肺栓塞,严重严重的外周血管疾病及吸毒等的外周血管疾病及吸毒等第三十四页，讲稿共五十页哦治疗-无症状病人
18、的治疗 减少并发症减少并发症,提高存活率提高存活率 依那普利依那普利,卡托普利卡托普利第三十五页，讲稿共五十页哦病例 男男,49,49,近近3 3年来反复胸闷、气促年来反复胸闷、气促,尤夜间不尤夜间不能平卧能平卧,常需坐起常需坐起,伴双下肢水肿伴双下肢水肿,曾两次住曾两次住院院,长期服用地高辛、速尿长期服用地高辛、速尿,近三周来浮肿明近三周来浮肿明显显,静息时气促静息时气促,伴咳嗽、咳痰伴咳嗽、咳痰.既往高血压既往高血压史史.查体查体:端坐位端坐位,口唇轻紫绀口唇轻紫绀,心界扩大心界扩大,腹腹水水(+),(+),双下肢重度凹陷性水肿双下肢重度凹陷性水肿.第三十六页，讲稿共五十页哦护理诊断诊断常
19、见护理诊断常见护理诊断1.1.气体交换受损气体交换受损2.2.体液过多体液过多3.3.活动无耐力活动无耐力4.4.潜在并发症：洋地黄中毒潜在并发症：洋地黄中毒5.5.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险6.6.焦虑焦虑7.7.营养失调营养失调第三十七页，讲稿共五十页哦护理一般护理一般护理a.a.生理生理:休息原则休息原则b.b.环境环境:通风通风,温湿度适宜温湿度适宜c.c.二便护理二便护理:大便通畅大便通畅,记录记录24H24H尿量尿量d.d.饮食护理饮食护理:清淡清淡,易消化易消化e.e.吸氧护理吸氧护理:氧浓度氧浓度=21+4*=21+4*氧流量氧流量f.f.心理护理心理护理第三
20、十八页，讲稿共五十页哦护理症状护理症状护理a.a.感染感染:保暖保暖,通风通风,翻身拍背翻身拍背,合理应用抗生合理应用抗生素素b.b.心悸心悸:用药用药,观察观察c.c.呼吸困难呼吸困难:吸氧吸氧,体位体位,口腔口腔d.d.水肿水肿:基础护理基础护理,皮肤护理皮肤护理e.e.栓塞栓塞:活动指导活动指导,正确识别正确识别第三十九页，讲稿共五十页哦护理药物护理药物护理a.a.扩血管药物使用扩血管药物使用:疗效和副作用的观察疗效和副作用的观察,血血压监测压监测b.b.利尿剂利尿剂:记录尿量记录尿量,监测电解质监测电解质c.c.强心剂强心剂:毒副作用毒副作用d.d.抗凝剂抗凝剂:出血倾向出血倾向e.e
21、.抗心律失常抗心律失常:用法用法,副作用副作用第四十页，讲稿共五十页哦健康指导宣传防治与急救知识宣传防治与急救知识积极治疗原发病积极治疗原发病,避免各种诱因避免各种诱因活动指导活动指导合理饮食合理饮食正确服药正确服药提高对治疗的依从性提高对治疗的依从性第四十一页，讲稿共五十页哦急性心力衰竭临床过程临床过程:心源性休克心源性休克急性肺水肿急性肺水肿心脏骤停心脏骤停第四十二页，讲稿共五十页哦病例 46 46岁男性岁男性,夜间睡梦中突然感到呼吸受憋而夜间睡梦中突然感到呼吸受憋而醒醒,被迫坐起被迫坐起,额部冷汗甚多额部冷汗甚多,端坐呼吸端坐呼吸,喘息喘息,面色灰白面色灰白,口唇青紫口唇青紫,阵阵咳嗽阵
22、阵咳嗽,咳粉红色泡咳粉红色泡沫样痰沫样痰.体检体检:P120:P120次次/分分,R34,R34次次/分分,BP21.3/8.6KPa,BP21.3/8.6KPa,两肺闻及哮鸣音两肺闻及哮鸣音,心尖部可心尖部可及奔马律及奔马律.问问:患者发生什么危重情况患者发生什么危重情况,如何处理如何处理?第四十三页，讲稿共五十页哦临床表现临床表现:突然严重呼吸困难突然严重呼吸困难,端坐呼吸端坐呼吸,面色青灰面色青灰,口唇紫绀口唇紫绀,大汗淋漓大汗淋漓,烦躁不安烦躁不安,咳嗽咳嗽,咳粉红色泡沫样痰咳粉红色泡沫样痰第四十四页，讲稿共五十页哦病因：心排血量急剧降低病因：心排血量急剧降低 肺静脉压突然升高肺静脉压
23、突然升高发病机制：发病机制：血管内液体渗入到肺间质和肺泡内出血管内液体渗入到肺间质和肺泡内出现急性肺水肿。现急性肺水肿。第四十五页，讲稿共五十页哦抢救配合与护理立即通知医生立即通知医生体位体位:端坐位，双腿下垂端坐位，双腿下垂氧疗氧疗:开放的气道，开放的气道，6 6L/minL/min303050%50%乙醇湿化吸氧乙醇湿化吸氧 原理原理:降低肺泡表面张力降低肺泡表面张力给药给药:稳、准、快稳、准、快第四十六页，讲稿共五十页哦用药a.a.镇静镇静:吗啡吗啡 或杜冷丁或杜冷丁b.b.解痉解痉:氨茶碱氨茶碱c.c.强心强心:西地兰西地兰d.d.利尿利尿:呋噻米呋噻米e.e.扩血管扩血管:硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明第四十七页，讲稿共五十页哦治疗与护理病情监测病情监测a.a.神志神志,呼吸呼吸b.b.血氧饱和度血氧饱和度c.c.心率心率,心律心律d.d.尿量尿量e.e.血压血压第四十八页，讲稿共五十页哦治疗与护理心理护理心理护理基础护理与日常生活护理基础护理与日常生活护理 第四十九页，讲稿共五十页哦Thank you第五十页，讲稿共五十页哦