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1、深静脉及动脉穿刺置管术课件现在学习的是第1页，共55页深静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术现在学习的是第2页，共55页概念概念经体表穿刺至相应的静脉，插入经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。治疗提供直接便利路途。仍是重症仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段的手段。现在学习的是第3页，共55页适应证适应证治疗治疗 a.a.外周静脉穿刺困难外周静脉穿刺困难 b.b.长期输液治疗长期输液治疗 c.c.大量、快速
2、扩容通道大量、快速扩容通道 d.d.胃肠外营养治疗胃肠外营养治疗 e.e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.f.血液透析、血浆置换术血液透析、血浆置换术现在学习的是第4页，共55页监测监测 a.a.危重病人抢救和大手术期行危重病人抢救和大手术期行CVPCVP监测监测 b Swan-Ganz b Swan-Ganz导管监测导管监测 c c 心导管检查明确诊断心导管检查明确诊断 d d PICCO现在学习的是第5页，共55页急救急救 a.a.放置起搏器电极放置起搏器电极 b b 急救用药急救用药现在学习的是第6页，共55页 禁忌证禁忌证*广泛上腔静脉系统血栓形成广泛上
3、腔静脉系统血栓形成*穿刺局部有感染穿刺局部有感染*凝血功能障碍凝血功能障碍*不合作，燥动不安病人不合作，燥动不安病人现在学习的是第7页，共55页分 类*颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术*锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术*股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术现在学习的是第8页，共55页准准 备备 工工 作作p谈话签字谈话签字p患者的血小板计数、凝血功能、感染指患者的血小板计数、凝血功能、感染指标标p选择合适的穿刺点选择合适的穿刺点p体位体位锁骨下静脉穿刺需要垫肩锁骨下静脉穿刺需要垫肩颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位股静脉需要平卧股静脉需要平卧现在学习的
4、是第9页，共55页如何选择穿刺部位如何选择穿刺部位并发症不同穿刺部位颈内静脉锁骨下静脉股静脉气胸（%）0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（）8.6415.3血栓形成（）1.2-30-138-34误穿动脉（%）30.56.25异位风险低风险（穿过右心房，至下腔静脉）高风险（上行至颈内静脉，甚至穿至对侧锁骨下静脉）极低风险（腰静脉丛）现在学习的是第10页，共55页颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术现在学习的是第11页，共55页 解剖特征解剖特征l颈内静脉:起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM（胸锁乳头肌）覆盖上段上段位于SCM内侧，颈内动脉后方中段中段
5、位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧下段下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方l在胸锁关节处与在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉汇合成无名静脉现在学习的是第12页，共55页现在学习的是第13页，共55页现在学习的是第14页，共55页为什么选择右侧颈内静脉？为什么选择右侧颈内静脉？a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线b.右侧胸膜顶低于左侧右侧胸膜顶低于左侧c.右侧无胸导管右侧无胸导管现在学习的是第15页，共55页穿穿 刺刺 法法现在学习的是第16页，共55页现在学习的是第17页，共55页前路法前路法定位定位：a.SCM前缘向内推开颈
6、总动脉，前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即中点（即喉结喉结/甲状软骨上缘水平）甲状软骨上缘水平）b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开0.51.0cm。进进针针：针针干干与与皮皮肤肤冠冠状状面面呈呈3045，针针尖尖指指向向同同侧乳头侧乳头,SCM中段后面进入中段后面进入IJV现在学习的是第18页，共55页中路法中路法定位：a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上缘缘23横指横指b.颈总动脉前外侧颈总动脉前外侧进进针针：针针干干与与皮皮肤肤冠冠状状面面呈呈30角角，紧紧靠靠SCM锁锁骨骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。头内侧缘进针，直指同侧
7、乳头。现在学习的是第19页，共55页小诀窍l锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，IJV正好经此而下行与正好经此而下行与SCV汇合。穿刺时左汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方拇指按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。进针。针干与中线平行，与皮肤呈针干与中线平行，与皮肤呈30-45，朝，朝尾端前进尾端前进2-3cm即可成功；若不成，针尖即可成功；若不成，针尖略偏外。略偏外。现在学习的是第20页，共55页现在学习的是第21页，共55页后路法后路法*定位定位：SCM外侧缘中、下外侧缘中、下13交点作为进交点作为进针点（锁骨上缘针点（锁骨上缘23横指）横指）*进针进针：
8、针干呈水平位，在针干呈水平位，在SCM的深部，的深部，指向胸骨柄上窝。指向胸骨柄上窝。现在学习的是第22页，共55页现在学习的是第23页，共55页穿刺体位穿刺体位a.去枕平卧，头转向对侧去枕平卧，头转向对侧b.肩背部垫一薄枕，取头低位肩背部垫一薄枕，取头低位1015C.穿刺侧大腿外展、外旋穿刺侧大腿外展、外旋3045消毒铺巾消毒铺巾l局麻定位局麻定位a.1procaineor1%lidocaine34mlb.试穿，探明位置、方位和深度试穿，探明位置、方位和深度现在学习的是第24页，共55页l穿刺置管穿刺置管la.穿刺路径，保持负压穿刺路径，保持负压lb.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，进
9、入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，l压力不高压力不高lc.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适l不能用力外拔不能用力外拔ld.外套管，捻转前进，扩管有度外套管，捻转前进，扩管有度le.置导管置导管现在学习的是第25页，共55页 注意事项注意事项a.进针深度进针深度:一般1.53cm，肥胖者24cmb.注意病人体位和局部解剖标志c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁e.导丝的刻度、弯头现在学习的是第26页，共55页*掌握多种进路掌握多种进路a.避免一种进路反复多次穿刺避免一种进路反复多次穿刺b.注意病人体位和
10、局部解剖标志注意病人体位和局部解剖标志*置管长度置管长度a.男男1315cm，女，女1214cm，小儿，小儿58cmb.过深，心律失常、影响监测结果过深，心律失常、影响监测结果c.回血不畅回血不畅现在学习的是第27页，共55页锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术现在学习的是第28页，共55页特特 点点1 1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2 2）并发症的发生率较高，特别是气胸）并发症的发生率较高，特别是气胸3 3）特别适用于颈动脉手术；）特别适用于颈动脉手术；4 4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于
11、长期留管或用于大静脉营养。于长期留管或用于大静脉营养。现在学习的是第29页，共55页现在学习的是第30页，共55页l腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约34cml前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌前斜角肌l锁锁骨骨下下静静脉脉越越过过第第一一肋肋表表面面略略呈呈弓弓形形；然然后后向向内内下下跨跨越越前前斜斜角角肌肌l锁锁骨骨下下静静脉脉正正位位时时最最高高点点在在锁锁骨骨中中点点偏偏内内，侧侧位位时时位位于于锁锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达骨下动脉的前下方其
12、间有前斜角肌分隔，成人厚达0.51.0cm。现在学习的是第31页，共55页锁骨下静脉穿刺方法l锁骨下径路l锁骨上径路现在学习的是第32页，共55页穿穿 刺刺 方方 法法锁骨下径路锁骨下径路体体位位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧穿刺点定位：穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm现在学习的是第33页，共55页p右右手手持持穿穿刺刺针针，保保持持针针尖尖斜斜面面向向足足侧侧，针针干干与与皮皮肤肤平平面呈面呈15-2515-25，针尖指向胸骨上凹，针尖指向胸骨上凹p诀诀窍窍：尽尽量量保保持持穿穿刺刺针针与与胸胸壁壁呈呈水水平平位位，贴贴
13、近近锁锁骨骨后后缘缘进进针针，可可以以最最大大程程度度减减少少并并发发症症；进进针针时时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨现在学习的是第34页，共55页锁骨上径路锁骨上径路体体位位：肩肩部部垫垫小小枕枕、头头转转向向对对侧侧、挺挺露露锁锁骨骨上窝上窝穿刺点定位穿刺点定位 胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm1.0cm现在学习的是第35页，共55页穿刺：穿刺：针干与锁骨或矢状切面呈针干与锁骨或矢状切面呈4545角角 在冠状面针干呈水平或略前偏在冠状面针干呈水平或略前偏15 15 朝向朝向胸锁关节胸锁关节 进针
14、进针1.52.0cm1.52.0cm现在学习的是第36页，共55页股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术现在学习的是第37页，共55页解剖特点解剖特点 股静脉为股静脉为髂外髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下在腹股沟韧带下1.5-2cm1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功
15、。易成功。现在学习的是第38页，共55页现在学习的是第39页，共55页穿刺方法穿刺方法l确定腹股沟韧带确定腹股沟韧带l触及股动脉后，在腹股沟韧带下方触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧股动脉内侧l旁开旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角进针，与皮肤夹角30-45，针尖指向脐针尖指向脐现在学习的是第40页，共55页深静脉穿刺并发症1.误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉，误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉，4.523%*原原因因：主主要要是是由由于于穿穿刺刺操操作作不不熟熟练练，解解剖剖结结构构，吡吡邻邻关关系系不不清清*处理：处理：a.立即拔针，指压立即拔针，指压510min，否则
16、可发生血肿，否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎凝血功能障碍病人应特别谨慎现在学习的是第41页，共55页l2气胸：常见的并发症，大多发生经锁骨下气胸：常见的并发症，大多发生经锁骨下或锁骨下凹切迹穿刺病人，或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.55%*原因：原因：a.操作技术不熟练；操作技术不熟练；b.病人不配合，烦燥不安病人不配合，烦燥不安c.胸廓畸形，胸膜有粘连胸廓畸形，胸膜有粘连l*处理：处理：l胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗现在学习的是第42页，共55
17、页l3 3气栓：少见，但可致命气栓：少见，但可致命*原因：原因：a.穿穿刺刺置置管管过过程程中中，只只要要按按操操作作常常规规，发发生生的的可能极少可能极少b.导管接头脱开，占气栓发生率的导管接头脱开，占气栓发生率的7193%（100ml空气即可致命）空气即可致命）现在学习的是第43页，共55页*表现：表现：la.突发呼吸困难突发呼吸困难lb.右室流出道阻塞，缺血、缺氧右室流出道阻塞，缺血、缺氧*诊断：诊断：la.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别心梗，心包填塞区别lb.心尖部可闻及水轮样杂音心尖部可闻及水轮样杂音lc.超声波检查有助于诊断超声波
18、检查有助于诊断现在学习的是第44页，共55页*处理：处理：a.a.左侧头低位，通过导管抽吸空气左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.b.经皮行右室穿刺抽气经皮行右室穿刺抽气 c.c.急诊行体外循环急诊行体外循环现在学习的是第45页，共55页l4、神经和淋巴管损伤神经和淋巴管损伤*原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧,损伤臂损伤臂丛神丛神*表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动*处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选穿刺部位穿刺部位淋巴管损伤：淋巴管损伤：IJV与与SCV汇合处有胸导管汇入，汇合处
19、有胸导管汇入，损伤致乳糜胸损伤致乳糜胸现在学习的是第46页，共55页l5、感染：发生率感染：发生率210%。l原因原因：a.a.无菌操作技术无菌操作技术 b.b.病人全身状况，机体抵抗力病人全身状况，机体抵抗力 c.c.导管留置时间及无菌护理导管留置时间及无菌护理 d.d.局部组织损伤、血肿、感染灶局部组织损伤、血肿、感染灶 e.e.输液种类：高营养液、化疗药输液种类：高营养液、化疗药现在学习的是第47页，共55页动脉穿刺置管术现在学习的是第48页，共55页动脉穿刺术适应症：l1.严重休克需急救的病人，经静脉快速输严重休克需急救的病人，经静脉快速输血后境况未见改善，需经动脉提高冠状血后境况未见
20、改善，需经动脉提高冠状动脉灌注量及增加有效血容量。动脉灌注量及增加有效血容量。2.麻醉或手术期以及危重病人持续监测动麻醉或手术期以及危重病人持续监测动脉血压。脉血压。3.施行特殊检查或治疗，如血气分析、选施行特殊检查或治疗，如血气分析、选择性血管造影或治疗，心导管置入、血择性血管造影或治疗，心导管置入、血液透析治疗等。液透析治疗等。现在学习的是第49页，共55页禁忌症：l1.1.慢性严重心、肺或肾脏疾病、晚期肿瘤。慢性严重心、肺或肾脏疾病、晚期肿瘤。l2.2.周围皮肤炎症或动脉痉挛以及血栓形成。周围皮肤炎症或动脉痉挛以及血栓形成。l3.3.有出血倾向者。有出血倾向者。现在学习的是第50页，共5
21、5页常用穿刺部位l桡动脉桡动脉l肱动脉肱动脉l股动脉股动脉现在学习的是第51页，共55页经桡动脉穿刺置管经桡动脉穿刺置管 l适应证：桡动脉搏动好，适应证：桡动脉搏动好，Allen试验阳试验阳性。性。Allen试验用于评价穿刺侧手掌是否试验用于评价穿刺侧手掌是否存在双重血供及其程度。同时压迫同侧存在双重血供及其程度。同时压迫同侧手掌的桡动脉和尺动脉手掌的桡动脉和尺动脉30s，随后松开对，随后松开对尺动脉的压迫。松开后尺动脉的压迫。松开后10s之内手掌颜色之内手掌颜色恢复正常，则该试验结果阳性，提示该恢复正常，则该试验结果阳性，提示该侧手掌有良好的双重血供。侧手掌有良好的双重血供。现在学习的是第5
22、2页，共55页l更为客观的动脉循环评价可以通过改良的更为客观的动脉循环评价可以通过改良的Allen试验获得：采用示指或拇指进行血氧饱和度检测试验获得：采用示指或拇指进行血氧饱和度检测来代替手颜色的恢复，可以持续评价桡来代替手颜色的恢复，可以持续评价桡-尺循环的完整尺循环的完整性。尺动脉压力释放后如果血氧饱和度持续下降，则性。尺动脉压力释放后如果血氧饱和度持续下降，则表明反应异常，不能采用经桡动脉途径。如果患者需表明反应异常，不能采用经桡动脉途径。如果患者需要再次经已经穿刺过的桡动脉行介入治疗，则可行反要再次经已经穿刺过的桡动脉行介入治疗，则可行反式式Allen试验：同时压迫桡动脉和尺动脉后释放
23、桡动脉试验：同时压迫桡动脉和尺动脉后释放桡动脉以检测是否存在无症状性近端桡动脉梗阻，如果异常，以检测是否存在无症状性近端桡动脉梗阻，如果异常，则不宜选择该桡动脉途径再次行穿刺置管则不宜选择该桡动脉途径再次行穿刺置管现在学习的是第53页，共55页l禁忌证禁忌证l绝对禁忌证：穿刺侧无桡动脉搏动；绝对禁忌证：穿刺侧无桡动脉搏动；Allen试验阴性，试验阴性，提示掌弓侧支循环不良；穿刺侧存在肾透析用的动提示掌弓侧支循环不良；穿刺侧存在肾透析用的动静脉瘘管。静脉瘘管。l相对禁忌证：桡动脉搏动差或细小，尤其是身材矮小的相对禁忌证：桡动脉搏动差或细小，尤其是身材矮小的老年妇女；有大血管异常的病史（如锁骨下动
24、脉异常）；老年妇女；有大血管异常的病史（如锁骨下动脉异常）；不能用右桡动脉行右位心冠状动脉造影或左内乳动脉的不能用右桡动脉行右位心冠状动脉造影或左内乳动脉的介入治疗，也不能用左桡动脉行右内乳动脉的介入治疗。介入治疗，也不能用左桡动脉行右内乳动脉的介入治疗。现在学习的是第54页，共55页患者体位l手臂外展手臂外展70角，手腕保持过伸位。可以角，手腕保持过伸位。可以采用手腕下方垫小卷纱布或夹板样装置采用手腕下方垫小卷纱布或夹板样装置以充分暴露动脉。手臂板应达到与患者以充分暴露动脉。手臂板应达到与患者呈呈45角，并允许患者手臂与手腕靠近臀角，并允许患者手臂与手腕靠近臀部放置。部放置。现在学习的是第55页，共55页