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1、骨科手骨科手术术静脉血栓栓静脉血栓栓塞症塞症预预防指南解防指南解读读第1页，此课件共43页哦NSTE-ACS的处理策略和抗凝治疗的处理策略和抗凝治疗-ESC-ESC指南解读指南解读指南解读指南解读European Heart Journal Advance Access published June 14,2007European Heart Journal Advance Access published June 14,2007第2页，此课件共43页哦建议分类建议分类 I 类建议类建议证据和证据和/或普遍认识一致表明，治疗手段或程序是有益和有效的或普遍认识一致表明，治疗手段或程序是有益和有
2、效的II 类建议类建议对于治疗手段或程序的有效性有不一致的证据和对于治疗手段或程序的有效性有不一致的证据和/或分歧的观点或分歧的观点IIa证据证据/观点更倾向于支持有效性观点更倾向于支持有效性IIb证据证据/观点不能很好的支持有效性观点不能很好的支持有效性III 类建议类建议证据或普遍认识表明，治疗手段或程序是无益证据或普遍认识表明，治疗手段或程序是无益/无效的，甚至在某些病例中无效的，甚至在某些病例中可能是有害的。可能是有害的。证据级别证据级别A级证据级证据数据来自于多个随机临床试验或者荟萃分析数据来自于多个随机临床试验或者荟萃分析.B级证据级证据数据来自于单个随机临床试验或者大型的非随即试
3、验数据来自于单个随机临床试验或者大型的非随即试验.C级证据级证据专家的共识，和专家的共识，和/或小型试验、回顾性研究等或小型试验、回顾性研究等第3页，此课件共43页哦主要治疗措施主要治疗措施 吸氧吸氧吸氧吸氧若氧饱和度若氧饱和度若氧饱和度若氧饱和度 90%90%，吸氧，吸氧，吸氧，吸氧 (4 to 8 L/min)(4 to 8 L/min)硝酸盐类药物硝酸盐类药物硝酸盐类药物硝酸盐类药物舍下或静脉内给药舍下或静脉内给药舍下或静脉内给药舍下或静脉内给药(若收缩压若收缩压若收缩压若收缩压 90mmHg 30 ksm2)及高龄(75岁)。第25页，此课件共43页哦1LDUH：内科V1E高危患者可以
4、应用LDUH进行预防。有效的治疗剂量是5000 U，皮下注射，1次12 h，614 d。肝素应用的禁忌证：出血性疾病、凝血功能障碍、外伤与术后渗血、先兆流产、恶性高血压、细菌性心内膜炎及对肝素过敏者。LDUH应用中需要特别重视的几个问题：(1)密切观察出血并发症和严重出血危险，一旦发生，除立即停用肝素外，可静脉注射硫酸鱼精蛋白(1 ms100 U肝素)；(2)用药期间对75岁老年人、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群宜监测Am以调整剂量；(3)监测血小板计数，警惕肝素诱导的血小板减少症(hepafin induced thrombocytopenia，HIT)，如血小板计数下降50以上
5、，并除外其他因素引起的血小板下降，应立即停用肝素(详见附一)。2LMWH：内科VTE高危患者可以皮下注射LMWH进行预防。预防VTE的有效剂量：依诺肝素40 mg，1次d；达肝素5000 U，1次d。建议治疗时间为614 doLMWH的禁忌证：对LMWH过敏，其余禁忌证同普通肝素。LMWH应用中需要注意的问题：(1)定期监测血小板计数，每23天1次；(2)不推荐常规监测凝血因子xa，但对于特殊患者(如肾功能不全、肥胖)如有条件可进行测定，并据此调整剂量。3VKA：详见本文“恶性肿瘤”部分。4磺达肝癸钠：根据国外资料，内科VTE高危患者可以皮下注射磺达肝癸钠进行预防。其有效剂量为25 mg，1次
6、d，建议治疗614 d。禁忌证：对磺达肝癸钠过敏，其余禁总证同普通肝素。目前尚缺乏国内相关的应用资料。第26页，此课件共43页哦需要进行VTE预防性治疗的内科患者一些特殊临床情况下的VTE预防性治疗1AMI：(1)AMI患者不需要常规用药预防VrrE，这是因为AMI患者虽有较高的VTE风险，但目前AMI的常规治疗中已经包括充分的抗凝治疗；(2)经评估VTE高危的AMI患者，如无禁忌证，可延长LMWH治疗时间至2周，延长治疗期间改为预防剂量，也可联合使用机枕|生预防措施。2急性脑卒中：(1)缺血性脑卒中患者如无禁忌证，应给予LDUH或LMWH，但用药前必须仔细权衡血栓和出血的风险，并建议联合机械
7、性预防措施预防VTE；(2)出血性脑卒中患者如无禁忌证，应使用机械性预防措施预防VTE。3ICU患者：(1)ICU中高危E患者如无禁忌证，应该使用LDUH或LMWH进行预防，并建议联合应用机械方法预防VTE；(2)对同时有高出血风险的患者，先采取GCS和(或)IPC预防J缸栓直至出血风险降低，然后用药物代替机械方法预防血栓，或药物与机械方法联合应用；(3)对药物和机械预防措施均有禁忌证的患者，应加强临床监护和床旁超声检查，以便尽早发现和治疗VTE。4恶性肿瘤：(1)对于因内科急症住院的VTE高危恶性肿瘤患者，建议常规给予血栓预防性治疗，如无禁忌证，建议应用LMWH或LDUH，并建议与机械性预防
8、措施联合应用进行预防。(2)对于行化疗或糖皮质激素治疗的恶性肿瘤患者，不建议常规使用血栓预防性治疗；进展期乳腺癌接受化疗者，可考虑应用低剂量华法林钠(使INR维持于1319)；对于其他恶性肿瘤患者治疗期间是否需要预防性治疗尚无循证依据。(3)置有中心静脉导管的恶性肿瘤患者，不推荐常规使用药物预防血栓形成。第27页，此课件共43页哦5肾功能不全：(1)基于安全考虑，对严重肾功能不全的患者，建议选择LDUH作为预防性抗凝治疗的药物；(2)肾功能不全会延长LMWH的半衰期而增加出血风险，对肌酐清除率30 mlmin的患者，如选择LMWH，建议减鼍使用；(3)对肾功能不全的患者应用LMWH时，如有条件
9、，建议每l2天监测凝血因子xa水平，据此调整剂量。第28页，此课件共43页哦速碧林、安卓在妇产科中的应用速碧林、安卓在妇产科中的应用 一、妊娠最新的ACCP对妊娠中抗栓的指导原则是：1.妊娠本身并非抗栓治疗的指征，应综合评估患者的血栓风险及安全性后进行；2.由于VKA的胎儿风险，以LMWH和UFH为主；3.对于妊娠女性，建议应用LMWH而非UFH预防和治疗VTE(2C级)。1在动物研究中，速碧林未显示出胎儿致畸作用。由于目前已有研究中，所有对人类有胎儿致畸作用的物质对动物也产生同样的致畸作用，因此推测在速碧林在人类中也没有致畸作用。根据ACCP指南，速碧林在妊娠妇女的适应症包括有：替代VKA用
10、于：a.存在机械瓣膜的女性（1C级），尤其是妊娠12周前及临近分娩时；b.用VKA治疗VTE的女性（1A级）；c.长期应用VKA而考虑怀孕的女性（2C级）。1预防和治疗VTE：a.剖腹产术后的高血栓风险患者（2C级）；b.妊娠期VTE的急性期治疗（1A级）和后续抗凝（怀孕期间1B级，至产后6周2C级）；c.妊娠期间再发VTE预防（1C2C级）；d.易栓症女性妊娠相关VTE的预防（2C级）。1易栓症（抗磷脂抗体阳性，反复3次以上的流产或晚期流产，无静脉或动脉血栓栓塞病史）女性妊娠相关并发症的预防（1B级）。1存在机械性心脏瓣膜的妊娠女性（1C级）。1由于妊娠的阶段、危险因素、合并疾病不同，用量上
11、无法一概而论，需要医师根据经验决定，建议监测抗Xa以避免凝血或出血。第29页，此课件共43页哦对于新生儿来说，胃肠道吸收在刚开始是不太可能的，故哺乳期母亲使用速碧林并非禁忌。在孕鼠、孕兔中以3265倍于人体剂量的安卓进行生殖研究，结果未见任何生殖毒性及危害胎儿的证据。同时，使用人体胎盘亦证实安卓在体外不能穿越胎盘屏障2。妊娠不是安卓的使用禁忌征，但目前由于缺乏体内证据，为谨慎起见，除非医师认为确有必要，不建议对孕妇使用安卓。Mazzolai等报告了一名S蛋白缺乏、具有DVT史及血栓栓塞家族史的39岁孕妇，由于对UFH及各种LMWH均存在皮肤过敏反应而使用安卓2.5mg/日共150天（直至剖腹产
12、前24小时），未见血栓事件发生且新生儿状况良好3。Gerhardt等报告了两名对UFH及LMWH过敏的孕妇，其中一名自孕17周起使用安卓2.5mg/日至产后6周（剖腹产前24小时停用一次），母婴均无不良事件；对另一名患者自孕13周起使用安卓的结果尚在观察中，至26周时一切正常4。Dempfle等报告将安卓用于5名需抗凝（蛋白S缺乏，活化蛋白C抵抗，DVT史，DVT家族史，抗磷脂综合症）而又对LMWH过敏的孕妇（治疗时间1101天不等），未见过敏反应、血栓栓塞及异常出血事件，新生儿完全正常5。报告医师们均主张，安卓在对UFH及LMWH过敏的妊娠妇女中是安全而有效的替代疗法。同时，Dempfle等
13、还发现新生儿脐血中的安卓浓度仅为母体血浆中安卓浓度的1/10左右，远低于抗凝治疗的有效浓度。安卓可分泌于大鼠乳汁中，尽管程度有限。目前尚无人乳中安卓分泌的研究结果，所以建议使用安卓的女性在哺乳时需谨慎。最新的ACCP中对于哺乳女性的抗凝，不建议使用戊多糖（2C级）。第30页，此课件共43页哦二、妇产科手术根据最新的ACCP指南，妇产科手术的抗栓治疗需评估血栓栓塞的危险因素后进行。对于小型妇产科手术（1A级）及完全采用腹腔镜手术（1B级）且无其他VTE危险因素的低危患者，除尽早下床充分活动外，不推荐特殊的血栓预防方法。速碧林在妇产科手术中的用途有：完全采用腹腔镜手术，但存在其他VTE危险因素的患
14、者（1C级）。1良性疾病的妇产科大手术，且无其他危险因素的患者，推荐在术前（1A级）即开始使用，直至患者可以下地活动（1B级）。1恶性疾病行扩大手术，以及存在其他VTE危险因素患者，推荐术前开始常规使用（1A级），直至患者可以下地活动（1A级）。1所有行妇产科大手术的患者，均推荐常规使用直至出院（1A级）。其中部分高危患者（癌症大手术或既往VTE史），建议出院后继续应用至术后28天（2C级）以预防血栓。1尽管由于缺乏大规模临床试验依据，安卓在妇产科手术中的使用尚未普及，但安卓在骨科大手术和腹部手术患者中已经显示出优于LMWH的疗效和安全性。在最新的ACCP指南中，安卓被推荐与LMWH联合用于恶
15、性疾病行妇产科大手术或存在其他VTE危险因素的妇科大手术患者（2C级），以预防血栓形成1。随着后续临床证据的出现，安卓在妇产科中的应用也会更加广泛。第31页，此课件共43页哦美国临床肿瘤协会指南：癌症患者静脉血栓栓塞的预防和治疗美国临床肿瘤协会指南：癌症患者静脉血栓栓塞的预防和治疗指南建议指南建议1.住院的癌症患者应该接受预防住院的癌症患者应该接受预防VTE的抗凝的抗凝疗法吗？疗法吗？推荐意见。住院的癌症患者应该在没有出血或其它抗凝禁忌症的情况下，考虑使用抗凝剂来预防VTE。第32页，此课件共43页哦2.在系统化疗期间，非卧床癌症患者应该接受预防在系统化疗期间，非卧床癌症患者应该接受预防VTE
16、的抗凝疗法吗？的抗凝疗法吗？推荐意见推荐意见（1）不推荐使用抗栓药进行常规的预防（2）接受沙利度胺或来那度胺化疗或使用地塞米松的患者是血栓形成的高危人群，也适合预防。从随机对照研究得到数据以后，低分子肝素和剂量调整华法令（国际标准比INR 1.5）才被推荐用于接受沙利度胺和化疗或地塞米松的骨髓瘤患者。这些推荐意见是基于以下的研究推论，包括骨科手术术后预防的研究以及剂量调整华法令用于乳腺肿瘤的研究。（3）需要进行随机对照研究，评价抗凝剂用于采用沙利度胺或来那度胺及化疗和/或地塞米松治疗的多发性骨髓瘤患者。（4）目前极需找出那些很容易出现VTE的卧床癌症患者的更好的标记物。第33页，此课件共43页
17、哦3.已行外科手术的肿瘤患者应该接受术前已行外科手术的肿瘤患者应该接受术前VTE的预防吗？的预防吗？推荐推荐（1）所有进行了大型手术治疗恶性肿瘤的患者都应考虑预防血栓形成。（2）进行了剖腹手术、腹腔镜检查或持续30分钟以上的胸腔镜检查的患者应该使用低剂量普通肝素、低分子肝素或磺达肝素预防血栓形成，除非有禁忌症，因为他们出血或活动性出血的风险很高。（3）预防工作应当在手术前进行，或者在手术后尽早开展。（4）机械性方法应该作为药物预防VTE的辅助手段，但不能单用，除非有活动性出血的药物抗凝禁忌症。（5）联合药物预防和机械预防可能会提高预防效果，尤其是对高危患者。（6）预防和治疗应该在手术后持续7至
18、10天。对于有重大腹部/盆腔手术后残余癌、肥胖和VTE既往史的患者，可以考虑低分子肝素的使用期限延长至4周。第34页，此课件共43页哦4.对于已经发生了对于已经发生了VTE的癌症患者，预防的癌症患者，预防VTE复发的最佳方法是什么？复发的最佳方法是什么？推荐意见推荐意见（1）已有VTE的癌症患者进行5到10天抗凝治疗时，低分子肝素是首选药物。（2）长期抗凝治疗首选低分子肝素，为期至少6个月。当无法使用低分子肝素时，维生素K拮抗剂长期抗凝也可接受，需要将INR控制在2至3之间。（3）6个月之后，对于癌症活动期的部分患者，比如那些已有转移或接受化疗的癌症患者，应该考虑不确定（indefinite）
19、的抗凝疗法。这些推荐意见是在缺乏临床试验数据的情况下由专家组达成的共识。（4）对于那些使用低分子肝素进行了充分的长期抗凝治疗却仍有VTE复发的患者，或有抗凝剂禁忌症的患者，才推荐使用腔静脉过滤器。（5）像其他癌症患者一样，有中枢神经系统恶性肿瘤的患者推荐使用抗凝剂预防VTE。需要仔细的监护，以限制出血性并发症的风险。在有活动性颅内出血、近期手术、有出血倾向（如血小板减少症，血小板50,000/L）或凝血障碍的情况下应该避免使用抗凝剂。（6）老年患者就像其他癌症患者一样，推荐使用抗凝剂治疗已有的VTE。有必要进行仔细的监测和调整药物剂量，对避免过度抗凝和出血风险的进一步增加。第35页，此课件共4
20、3页哦5.未发生过未发生过VTE的癌症患者是否应该进行抗凝治疗以提高生存率？的癌症患者是否应该进行抗凝治疗以提高生存率？推荐意见推荐意见（1）不推荐没有VTE的癌症患者使用抗凝剂以提高生存率。（2）应该鼓励癌症患者参加那些为了评价抗凝治疗作为标准抗癌疗法的辅助手段而设计的临床试验第36页，此课件共43页哦.Desktop推荐意见和证据总结.doc第37页，此课件共43页哦血液净化标准操作规程（2010 版）血液净化的抗凝治疗是指在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择合适的抗凝剂和剂量，定期监测、评估和调整，以维持血液在透析管路和透析器中的流动状态，保证血液净化的顺利实施；避免体外循环凝血而引起
21、的血液丢失；预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病；防止体外循环过程中血液活化所诱发的炎症反应，提高血液净化的生物相容性，保障血液净化的有效性和安全性。第38页，此课件共43页哦二、抗凝剂的使用禁忌（一）肝素或低分子肝素1、患者既往存在肝素或低分子肝素过敏史2、患者既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症(HIT)3、合并明显出血性疾病4、有条件的单位推荐检测患者血浆抗凝血酶活性，对于血浆抗凝血酶活性50%的患者，不宜直接选择肝素或低分子肝素；应适当补充抗凝血酶制剂或新鲜血浆，使患者血浆抗凝血酶活性50%后，再使用肝素或低分子肝素。第39页，此课件共43页哦三、抗凝剂的合理选择（一）对
22、于临床上没有出血性疾病的发生和风险；没有显著的脂代谢和骨代谢的异常；血浆抗凝血酶活性在50%以上；血小板计数、血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-双聚体正常或升高的患者，推荐选择普通肝素作为抗凝药物。（二）对于临床上没有活动性出血性疾病，血浆抗凝血酶活性在50%以上，血小板数量基本正常；但脂代谢和骨代谢的异常程度较重，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延长具有潜在出血风险的患者，推荐选择低分子肝素作为抗凝药物。（五）对于长期卧床具有血栓栓塞性疾病发生的风险，国际标准化比值较低、血浆D-双聚体水平升高，血浆抗凝血酶活性在50%以上，推荐每天给予低分子肝素
23、作为基础抗凝治疗。第40页，此课件共43页哦四、抗凝剂剂量的选择（一）普通肝素1、血液透析、血液滤过或血液透析滤过一般首剂量0.30.5mg/kg，追加剂量510mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；血液透析结束前3060min 停止追加。应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。2、血液灌流、血浆吸附或血浆置换一般首剂量0.51.0mg/kg，追加剂量1020mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；预期结束前30min停止追加。实施前给予40mg/L 的肝素生理盐水预冲、保留20min 后，再给予生理盐水500ml 冲洗，有助于增强抗凝效果。肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化
24、调整。3、持续性肾脏替代治疗（CRRT）采用前稀释的患者，一般首剂量1520mg，追加剂量510mg/h，静脉注射或持续性静脉输注（常用）；采用后稀释的患者，一般首剂量2030mg，追加剂量815mg/h，静脉注射或持续性静脉输注（常用）；治疗结束前3060min 停止追加。抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。第41页，此课件共43页哦（二）低分子肝素一般给予6080IU/kg 静脉注射。血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换的患者无需追加剂量；CRRT 患者可每46 小时给予3040IU/kg 静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。有条件的57单位应监测血浆抗凝血因子Xa 活性，根据测定结果调整剂量。第42页，此课件共43页哦并发症处理2、高脂血症、骨质脱钙（1）病因长期使用肝素或低分子肝素所致。与肝素相比，低分子肝素较少发生。（2）预防与处理在保障充分抗凝的基础上，尽可能减少肝素或低分子肝素剂量；对存在明显高脂血症和骨代谢异常的患者，优先选择低分子肝素；给予调脂药物、活性维生素D 和钙剂治疗。第43页，此课件共43页哦