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1、关于血液净化在肾外领域的应用第1页，讲稿共80张，创作于星期三血液净化的概念血液净化的概念 血液净化是把患者血液引出体外并通过一种净化装置净化装置,清除或补充体内的某些物质,净化血液,达到治疗疾病的目的。第2页，讲稿共80张，创作于星期三美国成人（总数约2亿）慢性肾脏疾病（Chronic kidney disease，CKD）的患病率已高达11%国内数个区域性流行病学调查结果显示，我国普通人群慢性肾脏病（CKD）患病率为9.4-13.6%推算我国慢性肾脏病患者超过1亿人随之而来的终末期肾脏疾病的患病率也持续升高全世界接受肾脏替代治疗的患者到2010年大概有200万 第3页，讲稿共80张，创作于
2、星期三血液净化的历史血液净化的历史1943-1943-急性肾衰急性肾衰-生存数天生存数天1960-1960-慢性肾衰慢性肾衰-生存数月生存数月1966-1966-慢性肾衰慢性肾衰-生存数年生存数年我国我国19721972血液透析血液透析第6页，讲稿共80张，创作于星期三血透装置与肾单位的类比入路入路回路回路滤出液滤出液滤出液滤出液置换液置换液置换液置换液入球小动脉入球小动脉出球小动脉出球小动脉肾小球肾小球肾肾小小管管原尿原尿原尿原尿滤过滤过滤过滤过重重重重吸吸吸吸收收收收 分分分分泌泌泌泌第7页，讲稿共80张，创作于星期三第8页，讲稿共80张，创作于星期三血液净化的原理血液净化的原理弥散：浓度
3、梯度 清除小分子物质对流：压力 清除中分子物质超滤：压力 清除水份吸附：膜功能 吸附与蛋白结合的毒素、炎症介质第9页，讲稿共80张，创作于星期三第10页，讲稿共80张，创作于星期三血液净化的血液净化的临床应用临床应用 伴随机械和电子技术的发展，临床上出现了各种血液透析方法，技术已远远超过传统的血液透析，对疾病的治疗也从单纯肾脏替代治疗扩展到多种中毒、危重症患者和MODS的支持治疗。第11页，讲稿共80张，创作于星期三 血液透析(HD、HDF）-间歇性血液透析（IHD)-连续性血液净化（CBP）血液灌流(HP)血浆置换(PE)免疫吸附(IA)腹膜透析（PD)血液净化方式 第12页，讲稿共80张，
4、创作于星期三 血液净化方法 血液透析(HD、HDF)-间歇性血液透析（IHD)-连续性血液净化（CBP）血液灌流(HP)血浆置换(PE)免疫吸附(IA)腹膜透析（PD)第13页，讲稿共80张，创作于星期三血液透析分类间断透析（HD）滤过（HF）透析滤过（HDF）持续透析滤过（CBP）第14页，讲稿共80张，创作于星期三血液透析的适应症血液透析的适应症急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭急性急性药物以及毒物中毒药物以及毒物中毒（分子量小、不与组织蛋白结合）（分子量小、不与组织蛋白结合）水、电解质紊乱（水、电解质紊乱（急性重症低钠血症急性重症低钠血症）第15页，讲稿共80张，创
5、作于星期三 血液净化方法 血液透析(HD、HDF)-间歇性血液透析（IHD)-连续性血液净化（CBP）血液灌流(HP)血浆置换(PE)免疫吸附(IA)腹膜透析（PD)第25页，讲稿共80张，创作于星期三连续性血液净化连续性血液净化 指所有连续、缓慢清除水分和溶质指所有连续、缓慢清除水分和溶质的血液净化方式的总称。最早称的血液净化方式的总称。最早称CRRTCRRT（肾脏疾病）现在称（肾脏疾病）现在称CBPCBP（非肾脏疾病）（非肾脏疾病）；特点是治疗时间比间断血液净化时；特点是治疗时间比间断血液净化时间长，可达间长，可达1212-48-48小时甚至更长时间。小时甚至更长时间。第26页，讲稿共80
6、张，创作于星期三连续性血液净化的演变连续性血液净化的演变19601960年，年，ScribnerScribner等提出连续性血液净化治疗理念等提出连续性血液净化治疗理念19771977年，年，KramerKramer等在德国等在德国率先率先提出并实现提出并实现C CA AVHVH19791979年，年，BischoffBischoff采用了采用了CVVHCVVH19981998年，年，GeelenGeelen采用了采用了CVVHDFCVVHDF经过经过5050余年发展，派生出一系列余年发展，派生出一系列CBPCBP治疗方式。治疗方式。第27页，讲稿共80张，创作于星期三2000年中国专家共识，
7、将年中国专家共识，将CRRT更名为连续性血液净化更名为连续性血液净化 CBPCBP（ContinuousBloodPurification）。）。CBP的命名的命名第28页，讲稿共80张，创作于星期三第30页，讲稿共80张，创作于星期三CRRTCRRT临床应用的优势临床应用的优势CRRT不是一般意义上的血液透析CRRT不是用于CRF病人CRRT用于ICU及各科室需清除血中有害物质而血液动力学不稳定的患者第31页，讲稿共80张，创作于星期三第32页，讲稿共80张，创作于星期三CBP的特点的特点血流动力学稳定血流动力学稳定 溶质清除率高溶质清除率高 清除炎性介质清除炎性介质 利于营养支持利于营养支
8、持 第33页，讲稿共80张，创作于星期三致病因素致病因素激活机体免疫炎症反应激活机体免疫炎症反应致炎因子致炎因子抗炎因子抗炎因子内皮细胞损伤内皮细胞损伤免疫功能紊乱免疫功能紊乱微循环衰竭微循环衰竭免疫麻痹免疫麻痹MODSMODS的发病机制的发病机制第35页，讲稿共80张，创作于星期三连续性血液净化连续性血液净化临床应用临床应用 一、在复杂性一、在复杂性ARFARF中的应用中的应用 二、二、CBPCBP在非肾脏疾病中的应用在非肾脏疾病中的应用 全身炎症反应综合征（脓毒血症）全身炎症反应综合征（脓毒血症）急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 挤压综合征挤压
9、综合征 急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 群蜂蜇伤群蜂蜇伤 乳酸酸中毒、高钠血症乳酸酸中毒、高钠血症 肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征热射病热射病药物毒物中毒药物毒物中毒第36页，讲稿共80张，创作于星期三第38页，讲稿共80张，创作于星期三蜂毒的构成第39页，讲稿共80张，创作于星期三第40页，讲稿共80张，创作于星期三蜂蜇伤诊治2015年共收治40例蜂蛰伤6例合并多脏器损害（肾脏、心肌、横纹肌、肝脏、溶血等)早期使用了血液灌流或连续性肾脏替代治疗无死亡第41页，讲稿共80张，创作于星期三CBPCBP并发症并发症技术性并发症技术性并发症临床并发症临床并发症血管通路不畅血管通路不畅出血出血体外凝血
10、体外凝血血栓血栓管道连接不良管道连接不良感染和脓毒症感染和脓毒症空气栓塞空气栓塞生物相容性和过敏反应生物相容性和过敏反应水电解质平衡障碍水电解质平衡障碍低温低温滤器功能丧失滤器功能丧失缺点缺点费用、医保费用、医保营养丢失营养丢失第42页，讲稿共80张，创作于星期三 血液净化方法 血液透析(HD、HDF)-间歇性血液透析（IHD)-连续性血液净化（CBP）血液灌流(HP)血浆置换(PE)免疫吸附(IA)腹膜透析（PD)第43页，讲稿共80张，创作于星期三 指将患者的血液引出体外，通过灌指将患者的血液引出体外，通过灌流器中吸附剂的吸附作用清除毒物、药流器中吸附剂的吸附作用清除毒物、药物以及代谢废产
11、物。主要用于药物以及物以及代谢废产物。主要用于药物以及毒物中毒、联合血液透析治疗尿毒症并毒物中毒、联合血液透析治疗尿毒症并发症、肝性脑病和感染性疾病的内毒素发症、肝性脑病和感染性疾病的内毒素吸附等。吸附等。血液灌流（血液灌流（HPHP）第44页，讲稿共80张，创作于星期三第45页，讲稿共80张，创作于星期三活性炭活性炭:吸附速度快、吸附容量高，吸附速度快、吸附容量高，但吸附选择性低、机械强度差。活性但吸附选择性低、机械强度差。活性炭与血液接触会引起血液有形成份的炭与血液接触会引起血液有形成份的破坏。破坏。树脂树脂:合成树脂是一类具有网状立体合成树脂是一类具有网状立体结构的高分子聚合物，常用的为
12、吸附结构的高分子聚合物，常用的为吸附树脂。树脂。血液灌流血液灌流原理第46页，讲稿共80张，创作于星期三血液灌流设备血液灌流设备灌流器灌流器单泵第47页，讲稿共80张，创作于星期三 血液灌流特点血液灌流特点 较血液透析能更有效地清除脂溶性有毒物质。较血液透析能更有效地清除脂溶性有毒物质。适用于中、大分子毒物、或与血浆蛋白结合率高的物质，特适用于中、大分子毒物、或与血浆蛋白结合率高的物质，特别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力。别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力。第48页，讲稿共80张，创作于星期三1 1、安眠药：巴比妥类、地西泮、水化氯醛等；、安眠药：巴比妥类、地西泮、水化氯醛等；2 2、解热镇
13、痛药：水杨酸类和对乙酰氨基酚等；、解热镇痛药：水杨酸类和对乙酰氨基酚等；3 3、三环类抗抑郁剂：如丙咪嗪和阿米替林等；、三环类抗抑郁剂：如丙咪嗪和阿米替林等；4 4、洋地黄、某些抗癌药和异烟井等；、洋地黄、某些抗癌药和异烟井等；5 5、有机磷和有机氯；、有机磷和有机氯；6 6、生物毒素：蜂毒蛇毒毒蕈等；、生物毒素：蜂毒蛇毒毒蕈等；7 7、尿毒症毒素和导致肝性脑病的代谢毒物。、尿毒症毒素和导致肝性脑病的代谢毒物。活性炭和树脂吸附谱：活性炭和树脂吸附谱：第49页，讲稿共80张，创作于星期三1 1、血浆药物浓度已达、血浆药物浓度已达致死致死浓度浓度浓度浓度2 2 2 2、药物或毒物有继续、药物或毒物
14、有继续、药物或毒物有继续、药物或毒物有继续再吸收再吸收的可能的可能的可能的可能3 3、长时间昏迷伴有肺炎或有严重的慢性肺部疾患者、长时间昏迷伴有肺炎或有严重的慢性肺部疾患者、长时间昏迷伴有肺炎或有严重的慢性肺部疾患者、长时间昏迷伴有肺炎或有严重的慢性肺部疾患者5 5 5 5、有肝脏、心脏、肾脏功能不全致排泄药物能力降、有肝脏、心脏、肾脏功能不全致排泄药物能力降、有肝脏、心脏、肾脏功能不全致排泄药物能力降、有肝脏、心脏、肾脏功能不全致排泄药物能力降 低者低者血液灌流抢救中毒的指征血液灌流抢救中毒的指征第50页，讲稿共80张，创作于星期三l有指征就应尽早进行有指征就应尽早进行,一般药物或毒物中毒在
15、小一般药物或毒物中毒在小时内时内,不超过不超过24小时小时l灌流只清除毒物本身，不能纠正毒物引起的病理生理改灌流只清除毒物本身，不能纠正毒物引起的病理生理改变变l使用特异的解毒药。灌流在清除毒物的同时，也清除抢使用特异的解毒药。灌流在清除毒物的同时，也清除抢救用药，故要注意抢救用救用药，故要注意抢救用药剂量药剂量的调整。综合治疗至关重的调整。综合治疗至关重要要,尤其是内环境紊乱尤其是内环境紊乱l间隔一定时间、反复几次进行治疗间隔一定时间、反复几次进行治疗l联合应用联合应用(序贯血液净化序贯血液净化）抢救重度中毒患者。）抢救重度中毒患者。血液灌流治疗中毒注意点血液灌流治疗中毒注意点第51页，讲稿
16、共80张，创作于星期三常见的毒物药物镇静安眠药（HD.HP）有机磷（HP）百草枯（HP.PE.）生物毒素（蜂毒蛇毒毒蕈）（HP.PE）第52页，讲稿共80张，创作于星期三百草枯百草枯危害严重危害严重!百草枯与土壤接触很快分解，无残留毒性。但进入人体则可致人中毒乃至死亡，且无特效解药 研究发现：人经口致死量为20%20%百草枯溶液515ml515ml，总病死率 为25%-75%25%-75%国外资料显示口服20%20%原液30ml30ml 以上者全部死亡第53页，讲稿共80张，创作于星期三 百草枯被吸收后会迅速分布到全身，在肺和肾脏的含量最高。被肺细胞摄取的百草枯在肺内产生大量活性氧自由基，造成
17、细胞脂质过氧化，破坏细胞膜结构，引起肺内出血，肺水肿，透明膜变，肺纤维化，肾及心肌细胞坏死，肝损伤等多器官功能损害 早期中毒患者多死于多脏器衰竭，后期多死于肺纤维化相关知识相关知识毒理机制毒理机制第54页，讲稿共80张，创作于星期三百草枯中毒急救措施-加速毒物排泄大量输液、利尿：尿量大量输液、利尿：尿量200ml/h200ml/h血液净化治疗血液净化治疗:最好在最好在6 6小时内血液灌流或血液灌流联合血液透析小时内血液灌流或血液灌流联合血液透析治疗治疗 血灌治疗要血灌治疗要早期早期、反复反复、联合联合、长疗程长疗程 ！时间就是生命：白金1 1小时！黄金3 3小时第55页，讲稿共80张，创作于星
18、期三百草枯中毒行灌流的注意事项血液净化疗法本身不能直接逆转已经引起的病理生理改变，积极的内科治疗必不可少 重要脏器功能的预防和维护非常重要 血液净化可能对于药物有清除作用，应视情况调节剂量、给药途径及时机 密切监测血药浓度，注意反跳。百草枯中毒应早期、足量、反复、长疗程行血液净化治疗 第56页，讲稿共80张，创作于星期三误服百草枯200ml第57页，讲稿共80张，创作于星期三血液灌流不良反应血液灌流不良反应微栓塞血小板减少白细胞减少一些生理物质被吸附如葡萄糖氨基酸等第58页，讲稿共80张，创作于星期三 血液净化方法 血液透析(HD)-间歇性血液透析（IHD)-连续性血液净化（CBP）血液灌流(
19、HP)血浆置换(PE)免疫吸附(IA)腹膜透析（PD)第59页，讲稿共80张，创作于星期三血浆置换(PE)(PE)将将患患者者的的血血液液引引出出体体外外，使使用用血血浆浆分分离离器器（孔孔径径大大的的滤滤过过膜膜）把把血血浆浆从从有有形形的的血血液液成成分分中中分分离离出出来来，弃弃去去血血浆浆或或血血浆浆中中的的有有害害成成分分，根根据据不不同同情情况况，用用正正常常血血浆浆或或不不同同浓浓度度蛋蛋白白溶溶液液对对分分离离的的血血浆浆进进行行置置换换和补充，再将血细胞回输和补充，再将血细胞回输。第60页，讲稿共80张，创作于星期三血浆置换(PE)(PE)清清除除血血中中抗抗体体、免免疫疫复
20、复合合物物、蛋蛋白白、被被蛋蛋白白结结合合的的物物质质、炎炎性性介介质、各种毒素；质、各种毒素；临床可用于多种非肾脏疾病的治临床可用于多种非肾脏疾病的治疗。疗。第61页，讲稿共80张，创作于星期三首选的疾病或综合征（I类）AIDP 急性炎性脱髓鞘性多发性神经病急性炎性脱髓鞘性多发性神经病第62页，讲稿共80张，创作于星期三作为辅助的疾病或综合征（II类）重症肝炎重症肝炎高胆红素血症高胆红素血症肝衰竭肝衰竭水疱性皮肤病水疱性皮肤病天庖疮天庖疮第63页，讲稿共80张，创作于星期三第64页，讲稿共80张，创作于星期三 血浆置换的适应症血浆置换的适应症 1 1、肾脏疾病、肾脏疾病 抗抗-GBMGBM抗
21、体介导的疾病抗体介导的疾病 急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎 2 2、神经系统疾病、神经系统疾病 格林巴利综合症格林巴利综合症 重症肌无力重症肌无力第65页，讲稿共80张，创作于星期三 血浆置换的适应症血浆置换的适应症3、血液系统疾病 特发性血栓性血小板减少性紫癜 自身免疫性溶血性贫血 4、代谢性疾病 高胆固醇血症 高甘油三酯血症 第66页，讲稿共80张，创作于星期三 血浆置换的适应症血浆置换的适应症 5 5、风湿系统疾病 系统性红斑狼疮 类风湿性关节炎类风湿性关节炎 6 6、严重肝功能衰竭 7 7、毒物药物中毒（百草枯百草枯？生物毒素）？生物毒素）第67页，讲稿共80张，创作于星期三血浆置换
22、的不良反应血浆置换的不良反应过敏感染出血倾向丢失正常血浆成分（白蛋白球蛋白补体等）影响药物浓度缺点费用 血浆第68页，讲稿共80张，创作于星期三 血液净化方法 血液透析(HD、HDF)-间歇性血液透析（IHD)-连续性血液净化（CBP）血液灌流(HP)血浆置换(PE)免疫吸附(IA)腹膜透析（PD)第69页，讲稿共80张，创作于星期三是指高度特异性的抗原、抗体或有特是指高度特异性的抗原、抗体或有特定物理化学亲和力的物质（定物理化学亲和力的物质（配基配基）与吸附）与吸附材料（材料（载体载体）结合，制成吸附剂，当全血或）结合，制成吸附剂，当全血或血浆通过这种吸附剂时，即可选择性或特异血浆通过这种吸
23、附剂时，即可选择性或特异性地清除体内相应的致病因子，净化血液。性地清除体内相应的致病因子，净化血液。免疫吸附免疫吸附(IA)IA)第70页，讲稿共80张，创作于星期三第71页，讲稿共80张，创作于星期三 吸附剂的分类生物亲和型物理化学亲和型第72页，讲稿共80张，创作于星期三免疫吸附的临床应用免疫吸附的临床应用体外清除低密度脂蛋白（LDLLDL）体外清除自身抗体第73页，讲稿共80张，创作于星期三 血液净化方法 血液透析(HD、HDF)-间歇性血液透析（IHD)-连续性血液净化（CBP）血液灌流(HP)血浆置换(PE)免疫吸附(IA)腹膜透析（PD)第74页，讲稿共80张，创作于星期三第75页
24、，讲稿共80张，创作于星期三腹膜透析优点优点无需依赖机器无需依赖机器无需穿刺无需穿刺可以在任何地方进行换液，便于旅行可以在任何地方进行换液，便于旅行 治疗时间可灵活安排治疗时间可灵活安排独立性强，生活自主，回归社会独立性强，生活自主，回归社会保护残肾功能及内分泌功能保护残肾功能及内分泌功能学习简单学习简单第76页，讲稿共80张，创作于星期三什么样的病人应该腹透？一般情况下，64左右的病人既适合HD又适合PDPD效果优于HD血管条件不好的病人，血管粥样硬化，心功能差及老年糖尿病患者距透析中心较远者关注生活方式的自由、饮食限制少，自立性强者存在一定的残余肾功能第77页，讲稿共80张，创作于星期三第78页，讲稿共80张，创作于星期三总结HD、HDF常用于普通急慢性肾衰CBP常用于危重病人HP常用于中毒病人和自身免疫性疾病IA 常用于自身免疫性疾病PD 常用于普通慢性肾衰第79页，讲稿共80张，创作于星期三2023/4/4感谢大家观看第80页，讲稿共80张，创作于星期三