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1、关关于血小板于血小板减减少合少合并并脑出血出血第1页，讲稿共26张，创作于星期三Click To Edit Title Style概概 念念血小板血小板减减少症少症是指由任何原因引起的血液中血小板是指由任何原因引起的血液中血小板减减少，少，而不管是否有出血、皮而不管是否有出血、皮肤肤瘀点、瘀斑等相瘀点、瘀斑等相关关症症状状。在血常。在血常规检测结果中，血小板低于果中，血小板低于 100109/L 100109/L 即即为血小板血小板减减少。少。第2页，讲稿共26张，创作于星期三1 1 血小板破坏血小板破坏过多多 1 1）最常）最常见的的为免疫性因素，使机体免疫性因素，使机体产生破坏血小板的生破
2、坏血小板的异异常抗体，如感染（感冒、腹常抗体，如感染（感冒、腹泻泻、幽、幽门螺旋菌等）、螺旋菌等）、药物（肝物（肝素、阿司匹林等）、自身免疫性疾病（系素、阿司匹林等）、自身免疫性疾病（系统性性红斑狼斑狼疮）等）等因素均可引起机体因素均可引起机体产生破坏血小板的生破坏血小板的异异常抗体；常抗体；2 2）除免疫性因素破坏血小板外，某些）除免疫性因素破坏血小板外，某些药物也可直接破物也可直接破坏血小板，如瑞斯托霉素、硫酸坏血小板，如瑞斯托霉素、硫酸鱼精蛋白等；精蛋白等；3 3）弥漫性血管）弥漫性血管内内凝血（凝血（DICDIC）、血栓等也可破坏血小）、血栓等也可破坏血小板；板；4 4）脾功能亢）脾功
3、能亢进也可也可导致血小板破坏致血小板破坏过多。多。病因及发病机制病因及发病机制第3页，讲稿共26张，创作于星期三病因及发病机制病因及发病机制2 2 血小板生成血小板生成减减少少 包括先天包括先天遗传因素（因素（极极少少见），），恶性性肿瘤、化瘤、化疗药物、再生障碍性物、再生障碍性贫血等影血等影响响骨髓增生造血。骨髓增生造血。3 3 血小板血小板丢失失过多多 如出血、血液透析均可造成血小板如出血、血液透析均可造成血小板减减少。少。4 其他因素其他因素 可能可能与与雌激素抑制血小板生成有雌激素抑制血小板生成有关关，也有可能，也有可能与与毛毛细血管脆性增高有血管脆性增高有关关。第4页，讲稿共26张，
4、创作于星期三血小板血小板减减少症的少症的类型型 血小板血小板减减少症根据少症根据发病原因分病原因分为原原发性血小板性血小板减减少症、少症、继发性血小板性血小板减减少症以及特少症以及特发性血小板性血小板减减少症。少症。（1 1）原）原发性血小板性血小板减减少症主要是指明确由免疫性因少症主要是指明确由免疫性因素引起的血小板素引起的血小板减减少（机体少（机体产生破坏血小板的生破坏血小板的异异常成常成分或机体原有的正常成分分或机体原有的正常成分数数量量异异常），常），这里的免疫性里的免疫性因素因素并并不包括系不包括系统性性红斑狼斑狼疮、类风湿湿性性关关节炎等自炎等自身免疫性疾病所身免疫性疾病所导致的血
5、小板致的血小板减减少。原少。原发性血小板性血小板减减少症以前少症以前称称为特特发性血小板性血小板减减少性紫癜（少性紫癜（ITPITP），），现在主要指免疫性血小板在主要指免疫性血小板减减少症（少症（ITPITP）。）。第5页，讲稿共26张，创作于星期三血小板血小板减减少症的少症的类型型（2 2）继发性血小板性血小板减减少症是指由明确的其他疾病少症是指由明确的其他疾病或或诱因引起的血小板因引起的血小板减减少，如自身免疫性疾病、少，如自身免疫性疾病、甲甲状状腺疾病、腺疾病、药物物诱导的血小板的血小板减减少等。少等。（3 3）特）特发性血小板性血小板减减少症是指原因不明的血小板少症是指原因不明的血小
6、板减减少。少。第6页，讲稿共26张，创作于星期三血小板血小板减减少症主要的少症主要的临床表床表现 血小板血小板减减少症可以少症可以没没有症有症状状，一旦出，一旦出现症症状状，最主要的，最主要的临床床表表现就是各就是各种种出血，出血可出出血，出血可出现在身体各在身体各个个部位。部位。（1 1）皮皮肤肤黏膜出血可表黏膜出血可表现为皮皮肤肤表面瘀点瘀斑、口腔黏膜表面瘀点瘀斑、口腔黏膜血泡；血泡；（2 2）消化道出血表消化道出血表现为血便或黑便；血便或黑便；（3 3）泌尿系泌尿系统出血表出血表现为血尿或血液凝固后堵塞尿道出血尿或血液凝固后堵塞尿道出现尿尿潴留；潴留；（4 4）颅内内出血表出血表现为头痛
7、或痛或呕呕吐，神志改吐，神志改变甚至昏迷。甚至昏迷。出血可以是出血可以是没没有原因的自有原因的自发性出血，也可以是外力因素作用后出血性出血，也可以是外力因素作用后出血（如外（如外伤、磕、磕碰碰、便秘、便秘、剧烈烈运运动等）。等）。此外，如果是此外，如果是继发性的血小板性的血小板减减少症，患者少症，患者还会会有一些原有一些原发疾病的疾病的表表现，比如，比如贫血、水血、水肿、乏力等。、乏力等。第7页，讲稿共26张，创作于星期三病例病例汇报 ICU3ICU3床床 叶流文叶流文 男男 7171岁，因，因“头晕、腹痛、腹痛2 2天天”于于2016-05-21 14:392016-05-21 14:39收
8、入我院收入我院内内一科。入院后予一科。入院后予监测生命体征、生命体征、护胃、止胃、止晕、补液等液等对症支持治症支持治疗。第8页，讲稿共26张，创作于星期三病例病例汇报相相关关辅助助检查：血常血常规：红细胞胞计数数(RBC):1.46x1012/L,(RBC):1.46x1012/L,血血红蛋白蛋白(HGB):49g/L,(HGB):49g/L,红细胞比胞比积(HCT):15.3%(HCT):15.3%，血小板，血小板计数数(PLT):32x109/L;(PLT):32x109/L;凝血四凝血四项：凝血酶原：凝血酶原时间比比值(PTR):1.18(PTR):1.18，凝血酶原，凝血酶原时间(PT
9、):13.8s,(PT):13.8s,纤维蛋白原蛋白原(FIB):4.39g/L;(FIB):4.39g/L;罗氏氏发光光项目目:癌胚抗原癌胚抗原(CEA):5.41ng/mL(CEA):5.41ng/mL；乙肝乙肝两两对半定量半定量:乙肝表面抗体乙肝表面抗体(HBsAb):312.84mIU/mL,(HBsAb):312.84mIU/mL,乙肝乙肝e e抗体抗体(HBeAb)(HBeAb)：2.68PEIU/mL,2.68PEIU/mL,乙肝核心抗体乙肝核心抗体(HBcAb):19.04PEIU/mL(HBcAb):19.04PEIU/mL。第9页，讲稿共26张，创作于星期三病例病例汇报 于
10、于05-2405-24上午上午约1111点点许不不慎摔慎摔倒，背部撞倒，背部撞击异异物。物。1212点点3030许，诉头痛，急痛，急查头颅、胸部、胸部CTCT提示：左提示：左额颞顶部广泛急性硬膜下血部广泛急性硬膜下血肿，考，考虑患者病情危重，于患者病情危重，于当当天天14:0114:01转入我科。入我科。既既往往有反流性食管炎、胆汁反流性有反流性食管炎、胆汁反流性残残胃炎、胃炎、COPDCOPD、缺、缺铁性性贫血、血、脑供血不足病史，供血不足病史，2 2年余前曾有年余前曾有胃胃CaCa病史。病史。第10页，讲稿共26张，创作于星期三病例病例汇报 入科入科时体体查：T36.5T36.5，P52P
11、52次次/分，分，R14R14次次/分，分，BP160/82mmHgBP160/82mmHg，血，血氧氧饱和度和度100%100%，呈，呈嗜睡嗜睡状状，呼之有反，呼之有反应，查体合作，体合作，双双侧瞳孔等瞳孔等大等大等圆，直，直径径约2.5mm2.5mm，对光反射光反射迟钝，全身，全身受受压处皮皮肤肤完好。完好。第11页，讲稿共26张，创作于星期三病例病例汇报相相关关辅助助检查：血常血常规：中性粒：中性粒细胞百分比胞百分比:42.7%,:42.7%,白白细胞胞计数数:18.57x109/L,:18.57x109/L,红细胞胞计数数(RBC):3.28x1012/L,(RBC):3.28x101
12、2/L,血血红蛋白蛋白(HGB):97g/L,(HGB):97g/L,红细胞比胞比积(HCT):27.9%(HCT):27.9%，血小板，血小板计数数(PLT):(PLT):40 x109/L40 x109/L，淋巴，淋巴细胞胞绝对值:9.57x 109/L,:9.57x 109/L,粒粒细胞胞绝对值:7.93x 109/L;:7.93x 109/L;生化生化：尿素：尿素:3.97mmol/L,:3.97mmol/L,肌肌酐:40.0umol/L,:40.0umol/L,总蛋蛋白白:49.5g/L,:49.5g/L,白蛋白白蛋白:30.5g/L,:30.5g/L,球蛋白球蛋白:19.0g/L,
13、:19.0g/L,降降钙素原素原:1.80ng/ml,:1.80ng/ml,钾:3.2mmol/L,:3.2mmol/L,钠:143.9mmol/L,:143.9mmol/L,氯106.1mmol/L106.1mmol/L。第12页，讲稿共26张，创作于星期三病例病例汇报诊断断：1.1.左左额颞顶部广泛急性硬膜下血部广泛急性硬膜下血肿 2.2.肺部感染肺部感染 3.3.胃胃CACA术后后 4.4.反流性食管炎反流性食管炎 5.5.胆汁反流性胆汁反流性残残胃炎胃炎 6.6.缺缺铁性性贫血血 7.COPD 7.COPD 8.8.血小板血小板减减少少第13页，讲稿共26张，创作于星期三病例病例汇报入
14、科后入科后处理：理：1.1.立即予心立即予心电监护、留置、留置导尿、降尿、降颅内内压、控制、控制出血、出血、营养养脑神神经、护胃、胃、补液等液等对症治症治疗，禁食，禁食，告病危。告病危。2.2.请神神经外科外科会会诊，患者有急，患者有急诊手手术指征，因指征，因血小板及血小板及红细胞明胞明显降低，予降低，予纠正正贫血及凝血血及凝血功能后再行手功能后再行手术。3.3.入科入科当当天立即予天立即予输血、止血及血、止血及对症支持治症支持治疗。第14页，讲稿共26张，创作于星期三病例病例汇报主要病情主要病情进展展与与治治疗：05-2505-25复复查CTCT提示提示:颅内内出血出血较前增多前增多,请神神
15、经外科外科阅片后表示患者血小板片后表示患者血小板减减少，少，复复查血常血常规显示：血小示：血小板板40 x10 9/L40 x10 9/L，再次，再次输注注单采冰采冰冻血小板血小板20U20U，16:2016:20送手送手术室在室在气气管管插插管全麻下行左管全麻下行左额颞顶部广泛部广泛急性硬膜下血急性硬膜下血肿穿刺引流穿刺引流术，留置，留置两条两条脑血血肿腔引流腔引流管。管。术后留置后留置气气管管插插管，低流量吸管，低流量吸氧氧，并并给予予营养养神神经、预防感染、防感染、补液、液、维持持电解解质平衡等平衡等对症治症治疗。第15页，讲稿共26张，创作于星期三病例病例汇报主要病情主要病情进展展与与
16、治治疗：05-26 05-26 患者由嗜睡患者由嗜睡状状态转为浅浅昏迷昏迷状状态。05-27 05-27 09:2709:27停停气气管管插插管管,19:40,19:40患者患者转为中度昏迷，中度昏迷，右右侧瞳孔散大，直瞳孔散大，直径径约4-5mm4-5mm，对光反射光反射迟钝，左，左侧瞳孔直瞳孔直径径2mm2mm，对光反射光反射灵灵敏。急敏。急查CTCT提示提示:右右侧脑室少量室少量积血，少量蛛血，少量蛛网网膜下腔出血，膜下腔出血，脑疝形成。疝形成。结合合CTCT，不排除，不排除脑干梗塞或干梗塞或压迫迫动眼神眼神经致右致右侧瞳孔瞳孔散大，散大，对光反射光反射迟钝。无手。无手术指征，指征，维持
17、目前治持目前治疗。第16页，讲稿共26张，创作于星期三病例病例汇报主要病情主要病情进展展与与治治疗：05-28 05-28 查血常血常规血小板血小板:22x10 9/L,:22x10 9/L,予配予配输同型冰同型冰冻单采采10U10U血小板。血小板。05-29 05-29 停左上停左上脑血血肿腔引流管。腔引流管。05-31 05-31 患者意患者意识转差差,查血血钠:124.3mmol/L,:124.3mmol/L,考考虑低低钠血症血症,予加强予加强补钠治治疗,因因喂喂食困食困难,予留置胃管鼻予留置胃管鼻饲。06-01 06-01 予予拨除除脑血血肿腔引流管，腔引流管，查血血钠:130.2mm
18、ol/L:130.2mmol/L ,继续补钠治治疗。第17页，讲稿共26张，创作于星期三病例病例汇报主要病情主要病情进展展与与治治疗：06-0306-03多次复查血常规显示幼稚细胞增多，家属不同意多次复查血常规显示幼稚细胞增多，家属不同意行骨髓穿刺检查。查外周血细胞形态学检查及腹部彩超，行骨髓穿刺检查。查外周血细胞形态学检查及腹部彩超，外周血细胞形态检查示外周血细胞形态检查示:铜绿假单胞菌生长，腹部彩超未铜绿假单胞菌生长，腹部彩超未见明显异常。见明显异常。06-04 06-04：高热，：高热，T37.2-39.5T37.2-39.5，予冰袋降温处理，并予，予冰袋降温处理，并予更换抗生素治疗。更
19、换抗生素治疗。06-05 06-05 查血常规查血常规:血小板血小板34x109/L,HGB:62g/L,34x109/L,HGB:62g/L,予予输注同型红细胞输注同型红细胞3U3U。血气分析示。血气分析示:pH7.51,PO2:pH7.51,PO2 143mmHg,PCO2 218mmHg,BE-8mmol/L,HCO3-14.4mmol/L;143mmHg,PCO2 218mmHg,BE-8mmol/L,HCO3-14.4mmol/L;予纠正水电解质平衡。予纠正水电解质平衡。第18页，讲稿共26张，创作于星期三病例病例汇报主要病情主要病情进展展与与治治疗：06-0606-06查查:血常规
20、查血小板血常规查血小板:17x109/L:17x109/L，继续输注冰冻单采血小，继续输注冰冻单采血小板。患者近日尿量多，出入量呈负平衡状态，给予垂体后叶素抗板。患者近日尿量多，出入量呈负平衡状态，给予垂体后叶素抗利尿治疗。利尿治疗。06-0906-09查生化白蛋白：查生化白蛋白：28.8g/L,28.8g/L,给予输注白蛋白。给予输注白蛋白。06-10 T37.5-39.106-10 T37.5-39.1，停三升袋，予肠内加强营养。，停三升袋，予肠内加强营养。06-12 06-12 查血常规血小板计数：查血常规血小板计数：18x109/L,18x109/L,予输同型单采血予输同型单采血小板小
21、板10U10U输注改善患者凝血功能，防止出血。输注改善患者凝血功能，防止出血。06-14 06-14 患者仍有发热，患者仍有发热，T37.5-38.4T37.5-38.4，告知患者家属转科后，告知患者家属转科后风险，患者家属拒绝进一步治疗签字后要求转普通病房继续治风险，患者家属拒绝进一步治疗签字后要求转普通病房继续治疗。疗。第19页，讲稿共26张，创作于星期三护理理诊断断1.1.组织灌注量改灌注量改变 与与颅内内出血有出血有关关 2.2.体体温温过高高 与与疾病、代疾病、代谢率增加有率增加有关关 3.3.营养养失失调 低于身体需要量低于身体需要量 4.4.体液不足体液不足 与与电解解质/酸酸碱
22、碱平衡失平衡失调有有关关 5.5.有感染的危有感染的危险 与与血小板血小板减减少有少有关关第20页，讲稿共26张，创作于星期三护理理诊断断 6.6.潜在潜在并并发症症 内内脏出血出血 与与血小板血小板减减少少血小板生存血小板生存时间缩短及抗血小板抗体有短及抗血小板抗体有关关 7.7.有皮有皮肤肤完整性受完整性受损的危的危险 与与长期期卧卧床、不能活床、不能活动有有关关 8.8.恐恐惧惧 与与血小板血小板过低，低，随随时有出血的有出血的危危险有有关关 9 9.自理能力缺陷自理能力缺陷 与与高高龄、长期期卧卧床有床有关关第21页，讲稿共26张，创作于星期三护理措施理措施1.1.保持病室安保持病室安
23、静静，绝对卧卧床休息，避免不床休息，避免不必要的搬必要的搬动，抬高床，抬高床头，有利，有利颅内内血液回血液回流。流。2.2.在在静静脉注射或其他穿刺部位加脉注射或其他穿刺部位加压止血，止血，尽尽量避免肌肉注射、皮下注射，避免多次穿量避免肌肉注射、皮下注射，避免多次穿刺，刺，动作作轻柔。柔。3.3.密切密切观察病情察病情变化，每化，每1 1小小时测量生命量生命体征、体征、瞳孔、意瞳孔、意识变化，化，观察出血部位、察出血部位、范范围、出血量及出血是否停止，血小板、出血量及出血是否停止，血小板计数数情情况况。第22页，讲稿共26张，创作于星期三护理措施理措施4.4.保持大小便通保持大小便通畅。大便干
24、。大便干结时给予通便予通便治治疗，以防大便用力加重，以防大便用力加重脑出血。出血。5.5.做好口腔及皮做好口腔及皮肤肤护理理 护理理时动作作轻柔，柔，观察察口腔黏膜情口腔黏膜情况况，保持口腔，保持口腔清清洁，预防感染及出防感染及出血。定血。定时翻身，翻身翻身，翻身时避免拖拉患者，不要避免拖拉患者，不要碰碰撞撞抓抓皮皮肤肤，以免，以免损伤出血。受出血。受压处皮皮肤肤涂涂赛肤肤润保保护，保持肛周及，保持肛周及会阴会阴皮皮肤清肤清洁干燥，防止干燥，防止压疮发生。生。第23页，讲稿共26张，创作于星期三护理措施理措施6.6.留置胃管鼻留置胃管鼻饲以高蛋白、高以高蛋白、高维生素及易生素及易消化消化为主。
25、避免主。避免进食粗硬或用刺激的食物，食粗硬或用刺激的食物，以免以免诱发消化道出血。胃消化道出血。胃肠外外营养养支持支持给予三升袋予三升袋静静脉脉输液液补充。如有反流，充。如有反流，暂停停进食。食。7.7.密切密切观察各引流管是否通察各引流管是否通畅及引流液的及引流液的颜色，性色，性质和量，和量，发现新新鲜出血及出血及时报告告医医生。生。妥善固定，防止折妥善固定，防止折叠叠、扭扭曲及曲及脱脱管，定期更管，定期更换引流袋，常引流袋，常规消毒，消毒，严格无菌操作。格无菌操作。8.8.输血血护理理 注意注意观察有察有输血反血反应，防止溶血，防止溶血反反应，过敏反敏反应的的发生。生。第24页，讲稿共26
26、张，创作于星期三护理措施理措施 9.9.给予患者心理予患者心理护理，使病人保持良好的心理，使病人保持良好的心理理状状态，消除，消除紧张情情绪，积极极配合治配合治疗。10.10.功能功能锻炼 患者患者长期期卧卧床，四肢肌力，肌床，四肢肌力，肌张力差，易力差，易发生生关关节肌力萎肌力萎缩及下肢深及下肢深静静脉血脉血栓。栓。双双下肢下肢应适适当当抬高，保持功能位，防止抬高，保持功能位，防止足下垂。每日定足下垂。每日定时做四肢做四肢关关节被被动运运动及肌及肌肉按摩，促肉按摩，促进血液血液间流流动及功能重建。及功能重建。第25页，讲稿共26张，创作于星期三感谢大家观看第26页，讲稿共26张，创作于星期三