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1、关于高血压危象的诊断与处理原则(2)第1页，此课件共42页哦定义和分类定义和分类定义定义 高血压危象（高血压危象（HYPERTENSIVE CRISES）是指一系列需要快速降低动脉血压治疗的临床高是指一系列需要快速降低动脉血压治疗的临床高血压紧急情况。血压紧急情况。分类分类 高血压危象分为两类高血压危象分为两类:第一类第一类（EmergenciesEmergencies）需要立即（需要立即（60分钟内）分钟内）将血压降低到安全范围将血压降低到安全范围;第二类第二类（UrgenciesUrgencies）需要在短时期内将血压降）需要在短时期内将血压降低到适当的水平。低到适当的水平。第2页，此课件
2、共42页哦高血压危急症和亚急症高血压危急症和亚急症高血压危急症高血压危急症：血压显著升高伴急性：血压显著升高伴急性TOD（如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞（如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、脑卒中、头部创伤、致痛、肺水肿、子痫、脑卒中、头部创伤、致命性动脉出血或夹层动脉瘤）需静脉用药、命性动脉出血或夹层动脉瘤）需静脉用药、在在30-60分钟内使动脉血压降低到安全水平分钟内使动脉血压降低到安全水平.高血压亚急症高血压亚急症：血压显著升高但不伴：血压显著升高但不伴TOD，通常不需住院，但应立即联合使用口服降压通常不需住院，但应立即联合使用口服降压药治疗药治疗.一般要求在一般
3、要求在24小时内将血压降低到安小时内将血压降低到安全水平。全水平。第3页，此课件共42页哦定义与分类定义与分类要点要点 短时间内血压明显升高的过程短时间内血压明显升高的过程急性靶器官损害急性靶器官损害治疗的紧迫性治疗的紧迫性潜在的危害潜在的危害界值界值:220/130mmHg:220/130mmHg第4页，此课件共42页哦定义与分类定义与分类（中国高血压防治指南）（中国高血压防治指南）高血压危象包括高血压急症和高血压亚高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。急症。高血压急症的特点是：血压严重升高高血压急症的特点是：血压严重升高（180/120mmHg180/120mmHg），并伴发进行性靶），
4、并伴发进行性靶器官功能不全的表现。需立即治疗以阻器官功能不全的表现。需立即治疗以阻止靶器官进一步损害。止靶器官进一步损害。高血压亚急症是血压严重升高但不伴靶器高血压亚急症是血压严重升高但不伴靶器官损害。官损害。第5页，此课件共42页哦需要立即降压处理的高血压危象需要立即降压处理的高血压危象需要立即降压处理的高血压危象需要立即降压处理的高血压危象高血压急症高血压急症高血压急症高血压急症-EmergenciesEmergencies急进性急进性-恶性高血压恶性高血压（伴视乳头水肿）（伴视乳头水肿）高血压合并脑损害高血压合并脑损害 高血压脑病；高血压脑病；缺血性脑中风伴严重高血压；缺血性脑中风伴严重
5、高血压；颅内出血；颅内出血；蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血高血压合并心脏损害高血压合并心脏损害 主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉综合征；冠脉搭桥术后脉综合征；冠脉搭桥术后高血压合并肾脏损害高血压合并肾脏损害 急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；肾移植后的严重高血压肾移植后的严重高血压儿茶酚胺释放过多儿茶酚胺释放过多 嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物（可卡因等）；突然停用降压药引起的血压反跳（可卡因等）；突然停用降压药引起的血压反跳子痫子痫外科手术有关的重度高血压外科手术有关的重度高血压 严重
6、高血压患者同时需要做紧急外严重高血压患者同时需要做紧急外科手术；术后高血压；科手术；术后高血压；术后伤口缝线处出血不止术后伤口缝线处出血不止严重的鼻衄严重的鼻衄第6页，此课件共42页哦20072007欧洲高血压指南中的高血压急症欧洲高血压指南中的高血压急症高血压脑病高血压脑病高血压合并左心衰高血压合并左心衰高血压合并心肌梗死高血压合并心肌梗死高血压合并不稳定心绞痛高血压合并不稳定心绞痛主动脉夹层主动脉夹层与严重高血压相关的蛛网膜下腔出血或脑血与严重高血压相关的蛛网膜下腔出血或脑血管意外管意外嗜铬细胞瘤危象服用可卡因等药物嗜铬细胞瘤危象服用可卡因等药物围手术期高血压重度先兆子痫或子痫围手术期高血
7、压重度先兆子痫或子痫第7页，此课件共42页哦需要在需要在24-48小时降低血压到安全的水平小时降低血压到安全的水平高血压次急症高血压次急症-Urgencies 无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压围手术期高血压（如近期的择期手术）围手术期高血压（如近期的择期手术）妊娠高血压妊娠高血压近期血压明显升高达到或超过近期血压明显升高达到或超过200/120200/120*mmHgmmHg，有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据血压达到或超过血压达到或超过220/130220/130*mmHg mmHg，无明显自觉症，
8、无明显自觉症状且无急性靶器官损伤证据状且无急性靶器官损伤证据*收缩压或舒张压任一项达到即成立第8页，此课件共42页哦高血压危象的诊断高血压危象的诊断u在在WHO/ISHWHO/ISH的高血压危险分层中极高危组主要的高血压危险分层中极高危组主要的判断依据是靶器官的损害，应该明确高血压的判断依据是靶器官的损害，应该明确高血压危急症中的靶器官损害指的是危急症中的靶器官损害指的是急性的器官损害急性的器官损害，如急性心肌梗塞、急性脑出血等，而如急性心肌梗塞、急性脑出血等，而不是慢性不是慢性充血性心衰、慢性肾功能不全等，但充血性心衰、慢性肾功能不全等，但慢性靶器慢性靶器官损害急性加重官损害急性加重伴中、重
9、度高血压应属高血压伴中、重度高血压应属高血压危急症。危急症。u高血压危急症中的急性靶器官损害在很大程度高血压危急症中的急性靶器官损害在很大程度上是上是可逆的可逆的，及时、适当的治疗后病情缓解，及时、适当的治疗后病情缓解，可恢复或接近此次急症发生之前的状态。可恢复或接近此次急症发生之前的状态。第9页，此课件共42页哦高血压危象的诊断高血压危象的诊断u高血压危象的诊断需要病史、体检、常规化高血压危象的诊断需要病史、体检、常规化验和一定的特殊检查来评价高血压的水平及验和一定的特殊检查来评价高血压的水平及严重程度、有无急性脏器损害。严重程度、有无急性脏器损害。u病史、体检和常规化验是必要资料，特殊检病
10、史、体检和常规化验是必要资料，特殊检查如查如CTCT、MRIMRI、超声、心肌酶或标记物等根据、超声、心肌酶或标记物等根据需要选用。需要选用。u应注意降低血压的紧迫性，不要因等待检查结果而耽搁降压治疗。第10页，此课件共42页哦高血压危象的诊断高血压危象的诊断u高血压危象的意义不在于血压本身的高低，而在于血压增高对终末脏器乃至生命的威胁。因此，高血压危象的诊断关键在于把握是否出现靶器官的损害。u血压上升的速度往往比其绝对值更有意义。一旦在高血压基础上出现急性靶器官损害则高血压危象（危急症）诊断无疑。第11页，此课件共42页哦高血压危象的诊断高血压危象的诊断u对于暂时没有靶器官损害征象者，一般认
11、为如舒张压达到130mmHg，或收缩压达到220mmHg均需要在短期内降低血压，故均应属于高血压危象（亚急症）。u短期内明显升高的血压没有达到上述水平，但临床症状明显，应结合病史评价降低血压的应结合病史评价降低血压的紧迫性紧迫性。第12页，此课件共42页哦高血压危象的诊断高血压危象的诊断u轻度高血压短期内血压上升达到或超过180/120mmHg或原来血压正常者血压突然上升到160/100 mmHg就有可能出现高血压脑病。u原有慢性心、肾功能不全者对血压升高的耐受均很有限。第13页，此课件共42页哦高血压危象诊断三要素高血压危象诊断三要素u血压上升的速度和幅度u有无急性靶器官损害u降低血压的紧迫
12、性第14页，此课件共42页哦高血压危象的治疗高血压危象的治疗u对于高血压危急症处理的第一步是快速降压，应选用静脉制剂，首先在30-60分钟内将血压降低到一个安全的水平，这个安全水平要根据不同的病人、不同的并发症来确定。一般来说降到160/100 mmHg以下.u一般高血压危象患者都有近期血压增高的过程，对于平时血压未能良好控制者，要根据其平时的血压来决定第一步降压的目标。第15页，此课件共42页哦高血压危象的治疗高血压危象的治疗u第一步降压的幅度掌握在近期血压升高值的三分之二左右，u也有认为第一步将收缩压降低25%左右；u特殊情况，如急性主动脉夹层撕裂患者，第一步降压就应达到120/80 mm
13、Hg以下或更低水平。第16页，此课件共42页哦高血压危象的治疗高血压危象的治疗u当达到第一步降压目标后，应放慢降压速度，同时应开始加用口服降压药开始加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度，逐渐将血压降低到第二个目标。u第二步的目标是否为血压正常值范围也要根据病人的具体情况决定。u对于原发性高血压患者，在达到第二个目标后要坚持长期口服降压药治疗才能预防高血压危象再次发生，这就是第三步。第17页，此课件共42页哦高血压危象的治疗高血压危象的治疗u对继发性高血压，治疗原发病是根本，如嗜铬细胞瘤的手术治疗。但有些继发性高血压原发病不能根治，如某些肾性高血压，也需要长期口服降压药物治疗。u高血压危象是凶
14、险的，要注意嘱咐高血压病人坚持服药控制血压、积极治疗原发病，预防其发生才是安全之策。第18页，此课件共42页哦高血压急症降压治疗的三个步骤高血压急症降压治疗的三个步骤第一步时间是30-60分钟；第二步时间是机动的，要根据具体病情决定；第三步则是长期的。MBp 1 2 Normal Line 3 hours第19页，此课件共42页哦高血压急症的常用注射药物：高血压急症的常用注射药物：硝普钠硝普钠 Nitroprusside 静脉点滴静脉点滴 0.5-10g/kg/min 即刻起效即刻起效硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin 静脉点滴静脉点滴 5-100 g/min 即刻起效即刻起效乌拉地
15、尔乌拉地尔 Urapidil 静脉注射静脉注射 12.5-25mg/次次 静脉点滴静脉点滴 100-400g/min 2-5min起效起效 酚妥拉明酚妥拉明 Phentolamine 静脉点滴静脉点滴 2-8g/kg/min 1-2min起效起效尼卡地平尼卡地平 Nicardipine 静脉点滴静脉点滴 0.5-6g/kg/min 5-15min起效起效艾司洛尔艾司洛尔 Esmolol 静脉点滴静脉点滴 100-300g/kg/min 1-2min起效起效 负荷量：负荷量：500g/kg/min 维持量：维持量：300g/kg/min 硫酸镁硫酸镁 Magnesium sulfate 静脉注射
16、静脉注射 1.0g/次次（加液体（加液体20ml缓注）缓注）肌肉注射肌肉注射 2.5g/次次（25%硫酸镁硫酸镁10ml im）静脉点滴静脉点滴 10%硫酸镁硫酸镁10ml加加5%glucose 20ml ivdrop速尿速尿 furosemide 静脉注射静脉注射20-80mg/次次第20页，此课件共42页哦舌下含服的药物舌下含服的药物u对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可快速降低血压、缓解病情。u应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。第21页，此课件共42
17、页哦 舌下含服的药物舌下含服的药物1心痛定（硝苯地平）：心痛定5-10mg舌下含服有明显的快速降压作用。由于方法简便，作用肯定，曾经被广泛用于快速降低血压。临床应用发现大约50%的病例出现不同程度的副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、诱发心绞痛、诱发心肌梗死等，且由于作用时间短，剂量不易掌握，治疗后血压不易稳定。因此，目前多数学者已不主张使用第22页，此课件共42页哦 舌下含服的药物舌下含服的药物2硝酸甘油 3-5分钟起效，舒张压可降低10-20mmHg，收缩压可降低10-30 mmHg。作用比较肯定，但作用时间短暂，应使用其它药物配合。部分人用药后出现头胀等不适。注意有极少数人对硝酸
18、甘油敏感，含药后血压过度下降，出现头晕、心慌等症状。第23页，此课件共42页哦 舌下含服的药物舌下含服的药物3卡托普利（开搏通）：卡托普利（开搏通）：舌下单次剂量12.5-50mg，约5-15分钟起效，可使收缩压和舒张压明显下降，据报总有效率可达95%。作用可维持3-6小时。副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。与其他ACEI相似，部分病人出现干咳。严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用。由于疗效肯定且不引起心动过速，副作用少见。第24页，此课件共42页哦各种高血压急症治疗要点各种高血压急症治疗要点高血压脑病高血压脑病先将血压降低到接近正常的水平，如先将血压降低到接近正常的水平，如160/100
19、mmHg160/100mmHg，此后应减慢降压速度。，此后应减慢降压速度。治疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物，治疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物，要同时兼顾脑水肿的减轻、颅压的降低。要同时兼顾脑水肿的减轻、颅压的降低。明显高颅压者应加用甘露醇，非不得已不用皮质激素。明显高颅压者应加用甘露醇，非不得已不用皮质激素。第25页，此课件共42页哦各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点急进性-恶性高血压 此症血压增高明显而且比较固定、不易波动。出现视乳头水肿或急性靶器官损伤时应按高血压危急症处理。将血压稳步降低到170/110mmHg后即应放慢速度，再逐渐降低到更低（一般认
20、为要稍高于正常）水平。第26页，此课件共42页哦各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点急性主动脉夹层急性主动脉夹层主动脉夹层撕裂的进展常常是致命性的主动脉夹层撕裂的进展常常是致命性的血压增高是病情进展的重要诱因，无论保守治血压增高是病情进展的重要诱因，无论保守治疗或手术治疗都必须首先降低血压，一般要求疗或手术治疗都必须首先降低血压，一般要求降低到正常偏低水平，如降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg90-110/60-70mmHg，并要求血压稳定在较低范围并要求血压稳定在较低范围即使在病人有心、脑、肾缺血情况时非不得即使在病人有心、脑、肾缺血情况时非不得已不应
21、让血压高于已不应让血压高于120/80mmHg120/80mmHg。治疗前血压。治疗前血压较高者尤其需要快速降压较高者尤其需要快速降压第27页，此课件共42页哦各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点急性主动脉夹层首选硝普钠静脉点滴，有条件最好在密切监测下于30分钟内将血压降低到目标值。对此症应适当降低心输出量、减慢心率，受体阻滞剂常在必选之列。当血压达到目标范围时，应加用口服降压药物。偶尔主动脉夹层病人血压不高甚至降低！第28页，此课件共42页哦各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点急性主动脉夹层急性主动脉夹层为了使血压稳定，应加用抑制交感神经活性的口为了使
22、血压稳定，应加用抑制交感神经活性的口服药物，如服药物，如受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIACEI、血管紧张素受、血管紧张素受体阻滞剂，加用小剂量利尿剂与上述药物有协同体阻滞剂，加用小剂量利尿剂与上述药物有协同作用。作用。在口服药物作用开始后，逐渐减少以至停用在口服药物作用开始后，逐渐减少以至停用硝普钠。硝普钠。应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗。应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗。第29页，此课件共42页哦妊娠高血压不宜使用的药物：不宜使用的药物：ACEIACEI ARB ARB 利尿剂利尿剂可使用的降压药：可使用的降压药：拉贝洛尔拉贝洛尔 -阻滞剂阻滞剂 -1-1受体阻滞剂受体阻滞剂 血管扩
23、张剂血管扩张剂第30页，此课件共42页哦各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点 急性左心衰急性左心衰动脉血压水平也就是左心室后负荷的水平，降低或调节心脏前后负荷是高血压性急性左心衰治疗的主要手段。应同时兼顾心脏前后负荷，常用的方法是较大剂量的髓襻利尿剂（速尿）静脉注射加血管扩张剂静脉点滴。就心脏功能而言,应力求 将血压降到正常水平。第31页，此课件共42页哦各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点急性左心衰急性左心衰u广泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油应为首选，必要时可同时应使用动脉扩张剂。u急性左心衰症状缓解后不要立即停止静脉滴注降压药物，以免血压再度升
24、高病情反复，应及时加用口服降压药，逐渐撤除静脉降压药。第32页，此课件共42页哦各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点急性左心衰急性左心衰u吗啡能扩张小静脉和小动脉，也有一定的降压效果，对于急性左心衰效果常常是比较显著的。u对于急性左心衰伴中度高血压（二级）的患者，一个剂量的吗啡加速尿就可能使动脉血压降低到正常范围。u注意不要使血压下降过度!第33页，此课件共42页哦各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点急性冠脉综合征急性冠脉综合征 ST段抬高段抬高 ST段不抬高段不抬高 STEAMI NSTEAMI UAP对ST段抬高的急性冠脉综合征溶栓前应将血压控制在1
25、60/100mmHg以下。降低血压意义在于降低心肌耗氧，除非影响到冠脉灌注压从而减少冠脉血流量。第34页，此课件共42页哦各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点急性冠脉综合征急性冠脉综合征冠心病的治疗中常使用硝酸甘油静脉点滴。冠心病的治疗中常使用硝酸甘油静脉点滴。合并高血压时可以利用硝酸甘油降低血压。合并高血压时可以利用硝酸甘油降低血压。根据心肌缺血症状根据心肌缺血症状缓解情况调节用量，缺血性胸痛缓解缓解情况调节用量，缺血性胸痛缓解后就不再加量后就不再加量,尽可能避免尽可能避免2424小时持续用药。小时持续用药。如果降低血压有其他药物可选就没有必要加大硝酸甘油如果降低血压有其
26、他药物可选就没有必要加大硝酸甘油用量。用量。第35页，此课件共42页哦各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点 急性冠脉综合征伴高血压急性冠脉综合征伴高血压 推荐的策略：推荐的策略：硝酸甘油静脉点滴，剂量达到硝酸甘油静脉点滴，剂量达到30g/min30g/min血压血压仍不能达标，加用乌拉地尔。仍不能达标，加用乌拉地尔。早期开始使用早期开始使用ACEIACEI和和受体阻滞剂受体阻滞剂 配合使用利尿剂和钙拮抗剂配合使用利尿剂和钙拮抗剂 配合使用镇静剂配合使用镇静剂!第36页，此课件共42页哦各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点急性冠脉综合征急性冠脉综合征早期使
27、用早期使用受体阻滞剂，可减慢心律、降低心肌耗受体阻滞剂，可减慢心律、降低心肌耗氧，对稳定血压极为有利。氧，对稳定血压极为有利。早期使用早期使用ACEIACEI。充分重视镇痛、镇静药的使用，除能降低交感活性、充分重视镇痛、镇静药的使用，除能降低交感活性、降低心肌耗氧外，对血压的稳定有利。降低心肌耗氧外，对血压的稳定有利。第37页，此课件共42页哦高血压高血压次急症次急症的治疗的治疗u高血压次急症需要在高血压次急症需要在24-4824-48小时内将血压逐小时内将血压逐渐降低到适当的水平。渐降低到适当的水平。u一般应使用口服药物。一般应使用口服药物。u应注意应注意:若要1-2天内将血压降低到目标水平
28、，所选药物应是发挥作用较快、效果肯定发挥作用较快、效果肯定者者，如美托洛尔、卡托普利、缓释硝苯地平、氢氯噻嗪等。u当前提倡的稳定、缓和、长作用时间的降血压药物起效时间可能较晚，作用发挥慢，达到稳定血药浓度时间可能要数天。如氨氯地平、雅施达、比索洛尔等。第38页，此课件共42页哦高血压高血压次急症次急症的治疗的治疗u2 2种或以上药物联合应用。种或以上药物联合应用。u应注意由于血压降低过快而出现新的症状。应注意由于血压降低过快而出现新的症状。u掌握快速降压的力度应个体化，了解病人此掌握快速降压的力度应个体化，了解病人此次高血压亚急症出现以前即平时的血压状况，次高血压亚急症出现以前即平时的血压状况
29、，是否有脑血管病，是否有冠心病、肾病等均是否有脑血管病，是否有冠心病、肾病等均对此时的降压治疗有所帮助。对此时的降压治疗有所帮助。u当病人感觉原有高血压症状明显缓解时提示当病人感觉原有高血压症状明显缓解时提示已经达到或接近快速降压的目标，此后应适已经达到或接近快速降压的目标，此后应适当减慢降压的速度，可以适当减量，并逐渐当减慢降压的速度，可以适当减量，并逐渐过渡到高血压病的长期口服药治疗剂量。过渡到高血压病的长期口服药治疗剂量。第39页，此课件共42页哦高血压高血压次急症次急症的治疗的治疗常用的抗高血压药物常用的抗高血压药物u钙拮抗剂钙拮抗剂u受体阻滞剂受体阻滞剂u血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）u利尿剂利尿剂u受体阻滞剂受体阻滞剂u血管紧张素血管紧张素受体抑制剂受体抑制剂 (ARB)第40页，此课件共42页哦高血压高血压次急症次急症的治疗的治疗抗高血压药的常用组合抗高血压药的常用组合钙拮抗剂钙拮抗剂 +受体阻滞剂受体阻滞剂ACEI+ACEI+利尿剂利尿剂 或或 ARB+ARB+利尿剂利尿剂钙拮抗剂钙拮抗剂 +ACEI+ACEI钙拮抗剂钙拮抗剂 +ACEI+ACEI+利尿剂利尿剂钙拮抗剂钙拮抗剂 +ACEI+ACEI+受体阻滞剂受体阻滞剂 +利尿剂利尿剂第41页，此课件共42页哦感谢大家观看第42页，此课件共42页哦