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1、关于心力衰竭关于心力衰竭(5)第1页，讲稿共48张，创作于星期日心力衰竭心力衰竭(Heart Failure)定义：定义：各种心脏疾病导致的心功能不全的各种心脏疾病导致的心功能不全的综合征综合征大多情况：心肌收缩力下降大多情况：心肌收缩力下降 少数情况：心肌收缩力正常少数情况：心肌收缩力正常心肌收缩力下降心肌收缩力下降心肌收缩力下降心肌收缩力下降 心排血量心排血量心排血量心排血量 器官、组织血液灌注不足器官、组织血液灌注不足肺循环、或体循环淤血肺循环、或体循环淤血第2页，讲稿共48张，创作于星期日病病 因因（Pathogeny)一一.基本病因基本病因 （一）原发性心肌损害：（一）原发性心肌损害
2、：1、缺血性心肌损害：、缺血性心肌损害：2、心肌炎或心肌病：、心肌炎或心肌病：3、心肌代谢障碍性疾病：、心肌代谢障碍性疾病：第3页，讲稿共48张，创作于星期日病病 因因（Pathogeny)（二）心脏负荷过重（二）心脏负荷过重 1、压力负荷过重、压力负荷过重(后负荷后负荷)：2、容量负荷过重、容量负荷过重(前负荷前负荷)：1）瓣膜关闭不全：）瓣膜关闭不全：2）分流性先心病：）分流性先心病：第4页，讲稿共48张，创作于星期日病病 因因（Pathogeny)二二.诱因：诱因：1、感染：呼吸道最常见，亚细易漏诊、感染：呼吸道最常见，亚细易漏诊 2、心律失常：房颤多见、心律失常：房颤多见 3、血容量增
3、多：摄盐、补液、血容量增多：摄盐、补液 4、过度劳累或情绪激动：妊娠、过度劳累或情绪激动：妊娠 5、治疗不当：、治疗不当：6、原发病加重、原发病加重第5页，讲稿共48张，创作于星期日病理生理病理生理(pathophysiology)一、代偿机制一、代偿机制 1.Frank-Starling机制机制 2.心肌肥厚心肌肥厚 3.神经体液代偿机制神经体液代偿机制血流动力学异常血流动力学异常心肌损害，心肌重塑心肌损害，心肌重塑 神经内分泌激活神经内分泌激活 心钠素、血管加压素、内皮素心钠素、血管加压素、内皮素 交感N兴奋性第6页，讲稿共48张，创作于星期日病理生理病理生理(pathophysiolog
4、y)二、舒张功能不全二、舒张功能不全 1、主动舒张功能障碍、主动舒张功能障碍:见于：冠心病心肌缺血，供氧不足时见于：冠心病心肌缺血，供氧不足时 2、心室肌顺应性减退及充盈障碍、心室肌顺应性减退及充盈障碍 见于：心室肥厚（高血压病或肥厚型心肌病）见于：心室肥厚（高血压病或肥厚型心肌病）第7页，讲稿共48张，创作于星期日心衰类型（心衰类型（Category)1.按部位：按部位：左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭 2.按病程：按病程：急性心衰、慢性心衰急性心衰、慢性心衰 3.按时期：按时期：收缩性心力衰竭、舒张性心力衰竭收缩性心力衰竭、舒张性心力衰竭 4.心功能不全程度判断：心
5、功能不全程度判断：（1）NYHA心功能分级心功能分级-P165 （2）6min步行试验步行试验-P166 评价心脏的储备功能评价心衰治疗疗效第8页，讲稿共48张，创作于星期日慢性心力衰竭慢性心力衰竭(chronic heart failure)(chronic heart failure)第9页，讲稿共48张，创作于星期日临床表现临床表现一、左心衰竭：一、左心衰竭：肺淤血肺淤血+心排量减少心排量减少 1.呼吸困难呼吸困难 2.咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血 3.头昏乏力、疲倦、心悸头昏乏力、疲倦、心悸 4.少尿及肾功能损害少尿及肾功能损害 1.肺部湿性罗音肺部湿性罗音 2.心脏：原发基础疾病
6、心脏体征心脏：原发基础疾病心脏体征 心脏大、心脏大、P2亢、亢、S3（病理性）（病理性）症状体体 征征第10页，讲稿共48张，创作于星期日临床表现临床表现二、右心衰竭：二、右心衰竭：二、右心衰竭：二、右心衰竭：体循环淤血体循环淤血体循环淤血体循环淤血 1.1.消化道症状消化道症状消化道症状消化道症状 2.2.劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 1.1.水肿水肿水肿水肿 2.2.颈静脉征颈静脉征颈静脉征颈静脉征 3.3.肝大，晚期心源性肝硬化、黄疸、腹水肝大，晚期心源性肝硬化、黄疸、腹水肝大，晚期心源性肝硬化、黄疸、腹水肝大，晚期心源性肝硬化、黄疸、腹水 4.4.心脏体征心
7、脏体征心脏体征心脏体征 三、全心衰竭三、全心衰竭三、全心衰竭三、全心衰竭 症状体体 征征第11页，讲稿共48张，创作于星期日实验室检查实验室检查一一.X线检查：线检查：提供提供心脏心脏及及肺部肺部的信息的信息二二.超声心动图：超声心动图：可诊断心包、心肌、心瓣可诊断心包、心肌、心瓣 膜疾病膜疾病三三.放射核素检查：放射核素检查：四四.心心-肺吸氧运动试验：肺吸氧运动试验：五五.心电图：心电图：第12页，讲稿共48张，创作于星期日诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 一、诊断：一、诊断：病因、病史、症状、体征、检查病因、病史、症状、体征、检查 二、鉴别诊断：二、鉴别诊断：支气管哮喘支气管哮喘 心包积液心
8、包积液 缩窄性心包炎缩窄性心包炎 肝硬化伴腹水肝硬化伴腹水第13页，讲稿共48张，创作于星期日治疗治疗一、原则与目的一、原则与目的 -除缓解症状以外，应达到以下目的除缓解症状以外，应达到以下目的 提高运动耐量，改善生活质量提高运动耐量，改善生活质量 防止心肌损害进一步加重防止心肌损害进一步加重 降低死亡率降低死亡率第14页，讲稿共48张，创作于星期日治疗治疗二、治疗方法二、治疗方法（一）病因治疗（一）病因治疗（一）病因治疗（一）病因治疗 1、基础病因治疗：基础病因治疗：基础病因治疗：基础病因治疗：降压、降糖、降脂、介入、瓣膜手术降压、降糖、降脂、介入、瓣膜手术 2 2、诱因治疗：诱因治疗：诱因
9、治疗：诱因治疗：抗感染、抗心律失常、纠正贫血、甲亢抗感染、抗心律失常、纠正贫血、甲亢抗感染、抗心律失常、纠正贫血、甲亢抗感染、抗心律失常、纠正贫血、甲亢 3 3、改善生活方式：改善生活方式：改善生活方式：改善生活方式：戒烟、戒酒、减肥，适当进行症状限制性戒烟、戒酒、减肥，适当进行症状限制性 有氧运动有氧运动第15页，讲稿共48张，创作于星期日治疗治疗（二）药物治疗（二）药物治疗 1、标准药物、标准药物 （1）利尿剂）利尿剂 （2）血管紧张素转换酶抑制剂（）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（3）受体阻滞剂受体阻滞剂 （4）洋地黄制剂）洋地黄制剂第16页，讲稿共48张，创作于星期日治疗治疗（二）
10、药物治疗（二）药物治疗 2、其他药物、其他药物 （1）醛固酮拮抗剂）醛固酮拮抗剂 （2）血管紧张素）血管紧张素II受体阻滞剂（受体阻滞剂（ARB）（3）钙拮抗剂）钙拮抗剂 （4）cAMP依赖性正性肌力药依赖性正性肌力药 （5）血管扩张剂）血管扩张剂第17页，讲稿共48张，创作于星期日治疗治疗利尿剂利尿剂 是对有液体潴留的心衰患者必不可少的治疗策是对有液体潴留的心衰患者必不可少的治疗策略。略。机机 制制:通过抑制肾小管特定部位通过抑制肾小管特定部位Na+、Cl-重吸收重吸收遏制水钠潴留遏制水钠潴留,减轻肺淤血减轻肺淤血,降低前负荷降低前负荷.第18页，讲稿共48张，创作于星期日治疗治疗利尿剂利尿
11、剂 特特 点点:1.可更快缓解心衰症状（水肿、肺淤血）可更快缓解心衰症状（水肿、肺淤血）2.唯一能控制心衰患者的液体潴留唯一能控制心衰患者的液体潴留 3.合理应用是关键合理应用是关键第19页，讲稿共48张，创作于星期日治疗治疗利尿剂利尿剂 不良反应不良反应：1.干扰电解质与尿酸代谢干扰电解质与尿酸代谢 2.神经内分泌激活神经内分泌激活 3.低血压与氮质血症低血压与氮质血症 用用 法：法：小剂量始小剂量始.逐渐加量逐渐加量.小剂量维持。小剂量维持。代表药物代表药物：噻嗪类、保钾类、袢利尿剂噻嗪类、保钾类、袢利尿剂第20页，讲稿共48张，创作于星期日治疗治疗ACEIACEI 已作为心衰治疗的已作为
12、心衰治疗的基石基石和和首选药物首选药物 机机 制制：1.扩血管；扩血管；2.抑制醛固酮；抑制醛固酮；3.抑制交感神经兴奋性；抑制交感神经兴奋性；4.改善重构。改善重构。第21页，讲稿共48张，创作于星期日治疗治疗ACEIACEI 适应证：适应证：所有所有LVEF 225mol/L 3.高血钾：高血钾：K+5.5mmol/L 4.低血压：低血压：SBP 90mmHg第22页，讲稿共48张，创作于星期日治疗治疗ACEIACEI 不良反应：不良反应：低血压、肾功能一过性恶化、高血钾及干低血压、肾功能一过性恶化、高血钾及干咳咳 用用 法法：小剂量始，逐渐递增至目标剂量或小剂量始，逐渐递增至目标剂量或
13、最大耐受量，终身使用。最大耐受量，终身使用。代表药物代表药物：卡托普利.苯那普利.培哚普利12.525mg Bid510mg qd24mg qd第23页，讲稿共48张，创作于星期日治疗治疗 阻滞剂阻滞剂 阻断肾上腺素能系统激活所介导的心肌重塑。阻断肾上腺素能系统激活所介导的心肌重塑。适应证：适应证：适应证：适应证：在在在在ACEIACEI、利尿剂基础上加用，所有、利尿剂基础上加用，所有、利尿剂基础上加用，所有、利尿剂基础上加用，所有 NYHANYHA心功能心功能心功能心功能、级患者病情稳定，级患者病情稳定，级患者病情稳定，级患者病情稳定，LVEFLVEF40%,均须用均须用均须用均须用,适用于
14、慢性心衰的长期治疗（无液体潴留者）适用于慢性心衰的长期治疗（无液体潴留者）适用于慢性心衰的长期治疗（无液体潴留者）适用于慢性心衰的长期治疗（无液体潴留者）禁忌证：禁忌证：禁忌证：禁忌证：支气管痉挛性疾病，支气管痉挛性疾病，支气管痉挛性疾病，支气管痉挛性疾病，心动过缓心动过缓(HR(HR6060次次次次/分分分分)或或或或 及以上及以上及以上及以上AVB第24页，讲稿共48张，创作于星期日治疗治疗阻滞剂阻滞剂 用法用法：极低剂量始极低剂量始,2-4W加倍加倍,达到个人最大耐受量达到个人最大耐受量 不良反应不良反应：低血压低血压 液体潴留液体潴留 心衰加重心衰加重 心动过缓或心动过缓或AVB 第2
15、5页，讲稿共48张，创作于星期日治疗治疗阻滞剂阻滞剂 代表药物：代表药物：非选择性（心得安）非选择性（心得安）1高选择性（倍他乐克）高选择性（倍他乐克）2550mg bid2550mg bid 1、2、1受体阻滞剂（卡维地洛）受体阻滞剂（卡维地洛）1020mg bid1020mg bid或或 tidtid第26页，讲稿共48张，创作于星期日治疗治疗洋地黄制剂洋地黄制剂药理作用药理作用：正性肌力作用正性肌力作用 电生理作用电生理作用-抑制心脏传导系统抑制心脏传导系统 迷走神经兴奋作用迷走神经兴奋作用第27页，讲稿共48张，创作于星期日治疗治疗洋地黄制剂洋地黄制剂 不良反应不良反应：主要见于大剂量
16、时，主要见于大剂量时，有有心律失常，心律失常，胃肠道症状、神经精神症状胃肠道症状、神经精神症状等。等。用法：用法：与与ACEI、利尿剂、利尿剂、阻滞剂合用，阻滞剂合用，不主张早期使用。不主张早期使用。多表现为-室早二联律第28页，讲稿共48张，创作于星期日治疗治疗洋地黄制剂洋地黄制剂 特别在特别在：低钾、低镁、甲低或合用用药（奎尼丁、维低钾、低镁、甲低或合用用药（奎尼丁、维拉帕米、拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮等）时易中毒胺碘酮、普罗帕酮等）时易中毒 代表药物代表药物：地戈辛、西地兰、毒地戈辛、西地兰、毒K 第29页，讲稿共48张，创作于星期日治疗治疗醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 醛固酮醛固酮保钠排钾保
17、钠排钾致低钾，低镁致低钾，低镁 心肌重塑心肌重塑心肌纤维化心肌纤维化加重心衰加重心衰 长期应用长期应用ACEI，存在，存在“醛固酮逃逸现象醛固酮逃逸现象”，在，在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，可基础上加用醛固酮受体拮抗剂，可进一步抑制醛固酮的有害作用。进一步抑制醛固酮的有害作用。第30页，讲稿共48张，创作于星期日治疗治疗醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 用用 法法：螺内酯（安体舒通）螺内酯（安体舒通）20mg qd 使用于近期或目前使用于近期或目前IV级心功能患者，在轻、级心功能患者，在轻、中度心衰患者中的有效性、安全性尚有待确定。中度心衰患者中的有效性、安全性尚有待确定。第31页，讲稿共48
18、张，创作于星期日治疗治疗ARB 阻断经阻断经ACE和非和非ACE途径产生的途径产生的AngII和和AngII1受体结合。受体结合。代表药物：代表药物：氯沙坦，缬沙坦氯沙坦，缬沙坦50100mg qd80160mg qd第32页，讲稿共48张，创作于星期日治疗治疗 ARBARB 1.治疗慢性心衰有效，但是否相当或优于治疗慢性心衰有效，但是否相当或优于治疗慢性心衰有效，但是否相当或优于治疗慢性心衰有效，但是否相当或优于ACEIACEI尚未定尚未定尚未定尚未定论，不宜取代论，不宜取代论，不宜取代论，不宜取代ACEIACEI广泛应用于心衰治疗。广泛应用于心衰治疗。2.2.可用于不能耐受可用于不能耐受A
19、CEIACEI不良反应的心衰患者不良反应的心衰患者不良反应的心衰患者不良反应的心衰患者,亦可亦可亦可亦可致低血压，高血钾及肾功能恶化，需小心应用。致低血压，高血钾及肾功能恶化，需小心应用。致低血压，高血钾及肾功能恶化，需小心应用。致低血压，高血钾及肾功能恶化，需小心应用。3.3.患者对患者对患者对患者对 阻滞剂禁忌时，可予阻滞剂禁忌时，可予ARB+ACEIARB+ACEI。第33页，讲稿共48张，创作于星期日治疗治疗 钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂 这类药物不宜用于治疗心力衰竭这类药物不宜用于治疗心力衰竭这类药物不宜用于治疗心力衰竭这类药物不宜用于治疗心力衰竭 它不改善心衰患者的症状长期使用
20、可使心衰患者心它不改善心衰患者的症状长期使用可使心衰患者心它不改善心衰患者的症状长期使用可使心衰患者心它不改善心衰患者的症状长期使用可使心衰患者心功能恶化及死亡危险性增加。长效或缓释剂型可减少对功能恶化及死亡危险性增加。长效或缓释剂型可减少对功能恶化及死亡危险性增加。长效或缓释剂型可减少对功能恶化及死亡危险性增加。长效或缓释剂型可减少对心力衰竭的恶化作用。心力衰竭的恶化作用。心力衰竭的恶化作用。心力衰竭的恶化作用。代表药物代表药物代表药物代表药物 ：短效短效短效短效-心痛定、尼群地平心痛定、尼群地平心痛定、尼群地平心痛定、尼群地平 长效长效长效长效-非洛地平、氨氯地平非洛地平、氨氯地平 5mg
21、 qd 5mg qd或10 mg qd 10 mg qd第34页，讲稿共48张，创作于星期日治疗治疗cAMP依赖正性肌力药依赖正性肌力药 通过升高细胞内cAMP水平而增强心肌收缩力，兼有扩张外周血管作用，短期应用有良好的血流动力学效应，长期应用不能改善症状或临床表现，反而增加死亡率。分2类：-肾上腺素激动剂肾上腺素激动剂:多巴胺、多巴胺、多巴酚丁胺多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂:米力农、氨力农米力农、氨力农(已禁用已禁用).，qid 注射剂:50mg,100mg/支 第35页，讲稿共48张，创作于星期日治疗治疗血管扩张剂血管扩张剂 小静脉扩张剂：小静脉扩张剂：扩张静脉可减少有效循
22、环血量扩张静脉可减少有效循环血量扩张静脉可减少有效循环血量扩张静脉可减少有效循环血量,减轻肺淤血减轻肺淤血减轻肺淤血减轻肺淤血,例：硝酸甘油。例：硝酸甘油。小动脉扩张剂：小动脉扩张剂：小动脉扩张剂：小动脉扩张剂：降低周围循环阻力降低周围循环阻力降低周围循环阻力降低周围循环阻力,改善左室射改善左室射改善左室射改善左室射 血功能血功能,提高射血分数与心排量提高射血分数与心排量,例例例例:酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明,肼苯达嗪。肼苯达嗪。肼苯达嗪。肼苯达嗪。动、静脉扩张剂：动、静脉扩张剂：动、静脉扩张剂：动、静脉扩张剂：硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠 第36页，讲稿共48张，创作于星期日心力衰竭治疗建
23、议概要心力衰竭治疗建议概要-P174P174 I级：级：控制危险因素、控制危险因素、ACEI II级级:ACEI,利尿剂利尿剂,阻滞剂阻滞剂,地戈辛用或不用地戈辛用或不用 III级：级：ACEI，利尿剂，利尿剂，阻滞剂，地戈辛阻滞剂，地戈辛 IV级：级：ACEI，利尿剂，地戈辛、醛固酮受体，利尿剂，地戈辛、醛固酮受体拮抗剂，病情稳定者，慎用拮抗剂，病情稳定者，慎用阻滞剂阻滞剂 不同不同NYHA心功能分级心衰患者的治疗心功能分级心衰患者的治疗 第37页，讲稿共48张，创作于星期日心力衰竭治疗流程图心力衰竭治疗流程图 确定慢性收缩性心力衰竭的诊断确定慢性收缩性心力衰竭的诊断 （左室扩大，（左室扩大
24、，LVEF40%）去除或缓解基本病因和诱因去除或缓解基本病因和诱因（瓣膜病手术、冠心病血管重建）（瓣膜病手术、冠心病血管重建）判断液体潴留情况判断液体潴留情况 无液体潴留症状或体征无液体潴留症状或体征(NYHA II、III级）级）（NYHA)IV级）级）ACEI 地戈辛地戈辛 有液体潴留症状或体征有液体潴留症状或体征 利尿剂利尿剂 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂阻滞剂阻滞剂第38页，讲稿共48张，创作于星期日舒张性心力衰竭的治疗舒张性心力衰竭的治疗 1.阻滞剂阻滞剂:改善心肌顺应性改善心肌顺应性 2.钙拮抗剂钙拮抗剂:改善心肌主动舒张功能改善心肌主动舒张功能 3.ACEI:控制高血压，改善
25、心肌血管重构控制高血压，改善心肌血管重构 4.尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导,保证心保证心室充分充盈室充分充盈 5.肺淤血者予肺淤血者予适量适量静脉扩张剂或利尿静脉扩张剂或利尿 6.无收缩功能障碍时，无收缩功能障碍时，禁用禁用正性肌力药物正性肌力药物与收缩功能不全有别与收缩功能不全有别 心脏无明显扩大，EF正常，室间隔增厚，左室壁增厚或其它心壁增厚，LVEDF第39页，讲稿共48张，创作于星期日顽固性心力衰竭治疗顽固性心力衰竭治疗 对策：对策：寻找病因、诱因（风湿活动，感染性心内膜寻找病因、诱因（风湿活动，感染性心内膜炎，贫血，甲亢，电解质紊乱，洋地黄过量
26、，炎，贫血，甲亢，电解质紊乱，洋地黄过量，肺梗塞等）肺梗塞等）对于不可逆心衰：心脏移植对于不可逆心衰：心脏移植第40页，讲稿共48张，创作于星期日急性心力衰竭(acute heart failure)第41页，讲稿共48张，创作于星期日急性心力衰竭概述概述 急性心脏病变急性心脏病变心排量急骤下降心排量急骤下降组织器官组织器官灌注不足，急性淤血综合征灌注不足，急性淤血综合征 急性右心衰仅见于大面积肺梗死。急性右心衰仅见于大面积肺梗死。第42页，讲稿共48张，创作于星期日急性心力衰竭1.与冠心病有关与冠心病有关 2.感染性心内膜炎感染性心内膜炎 3.血压变化血压变化,心律失常心律失常,输液过多过快
27、等。输液过多过快等。病生基础：心收缩力下降病生基础：心收缩力下降心排量减少心排量减少 LVEDP升高升高肺淤血。肺淤血。病因与发病机制病因与发病机制 第43页，讲稿共48张，创作于星期日急性心力衰竭 突发呼吸困难，端坐呼吸，大汗，突发呼吸困难，端坐呼吸，大汗，咯粉红色泡沫痰，重者因脑缺氧咯粉红色泡沫痰，重者因脑缺氧 而神志模糊。而神志模糊。肺部满布湿罗音，哮鸣音，心尖部肺部满布湿罗音，哮鸣音，心尖部 奔马律，奔马律，P2亢进。亢进。临临 床床 表表 现现 症状：症状：体查：体查：第44页，讲稿共48张，创作于星期日急性心力衰竭 支气管哮喘与心源性哮喘支气管哮喘与心源性哮喘 诊断与鉴别诊断诊断与
28、鉴别诊断 第45页，讲稿共48张，创作于星期日急性心力衰竭1.坐位坐位，双腿下垂，双腿下垂 2.吸氧吸氧，高流量加压，高流量加压，50%酒精滤过酒精滤过 3.吗啡，老年人酌减吗啡，老年人酌减 4.利尿利尿，速尿推注，速尿推注 5.血管扩张剂血管扩张剂：6.洋地黄洋地黄：AMI者者24小时内不宜用小时内不宜用 7.氨茶碱：解痉，正性肌力，扩血管利尿氨茶碱：解痉，正性肌力，扩血管利尿 其他：四肢轮扎其他：四肢轮扎治治 疗疗坐起坐起.吸氧吸氧.打三针打三针第46页，讲稿共48张，创作于星期日思考题1.血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗心）治疗心 力衰力衰竭的主要作用机制有哪些？竭的主要作用机制有哪些？2.试述舒张性心力衰竭的治疗措施。试述舒张性心力衰竭的治疗措施。第47页，讲稿共48张，创作于星期日感谢大家观看第48页，讲稿共48张，创作于星期日