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1、关于鱼骨图因果图制作第1页,此课件共10页哦事实推定推定推定推定特性:例4外周中心静脉输注率低外周中心静脉输注率低是为什么病人不愿意置管是为什么病人对PICC不了解是为什么护士宣教不到位是为什么没有PICC宣教手册和流程病人所以所以所以所以所以病人不愿意置管病人对PICC不了解护士宣教不到位没有PICC宣教手册和流程病区没有制作、静疗小组没有发放病人对PICC不了解没有PICC宣教手册病区没有制作PICC宣教手册护士宣教不到位病人不愿意置管中骨【事实】鱼骨图分析方法培训第2页,此课件共10页哦第3页,此课件共10页哦原因要因真因所有可能造成问题的因素根据经验或投票圈选出来的原因至现场对现物收集
2、数据后,验证出来真正的原因第4页,此课件共10页哦再談再談解析常见缺失解析常见缺失1.2.要因分析与现况把握未结合。要因分析与现况把握未结合。解析不足,未深入追求小原因:解析不足,未深入追求小原因:将现象当作是原因。将现象当作是原因。小要因不够多或中要因未再加以细分成小要因将对策小要因不够多或中要因未再加以细分成小要因将对策一并列入原因中。一并列入原因中。因果关系不明确或放入无关要因。因果关系不明确或放入无关要因。8第5页,此课件共10页哦10875320%32.00%60.00%80.00%92.00%0%20%40%60%80%100%0510152025累计百分比人数解析真因验证柏拉图不
3、能经常排空乳房限制喂奶时间含接差开奶太晚其它人数87532累计百分比32.0%60.0%80.0%92.0%100.0%第6页,此课件共10页哦大家来找碴大家来找碴第7页,此课件共10页哦www.medclub.org:开始或结束:开始或结束:执行的任务或活动:执行的任务或活动:需要做决定之处:需要做决定之处:方向和流程:方向和流程范 例初诊制作病历初诊制作病历复诊调阅病历复诊调阅病历医师看诊医师看诊开立处方开立处方初诊?初诊?是是否否检检 验验是是批批 价价检验?检验?否否药局领药药局领药离院离院门诊就医流程图开始开始门诊挂号门诊挂号第8页,此课件共10页哦24流程圖常用符號作業性質符號說明起始/終止作業起始、終止或轉接站(如部門、場所、時期或人員等)。處文理件收發、執行、調查、檢討、影印等作業或工作。產生之報表、記錄或資料等文件判斷/決策檔案/儲存選擇流向路徑電腦檔案或儲存資料連流結程流程出口、入口之接點流動路線第9页,此课件共10页哦感谢大家观看第10页,此课件共10页哦