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1、关于心律失常急症药物关于心律失常急症药物治疗治疗第1页，讲稿共41张，创作于星期日病例:房颤合并宽QRS的病例讨论 患者患者患者患者XXXXXX，男，男，男，男，3333岁。因反复活动后心悸、气促岁。因反复活动后心悸、气促岁。因反复活动后心悸、气促岁。因反复活动后心悸、气促1010余年，意余年，意余年，意余年，意识模糊识模糊识模糊识模糊6 6小时于小时于小时于小时于20042004年年年年3 3月月月月3 3日日日日13:4013:40入院。入院。入院。入院。患者于患者于患者于患者于1010年前开始出现活动后心悸、气促伴有双下肢水肿，在年前开始出现活动后心悸、气促伴有双下肢水肿，在年前开始出现
2、活动后心悸、气促伴有双下肢水肿，在年前开始出现活动后心悸、气促伴有双下肢水肿，在当地诊断为风湿性心脏病，间断服用地高辛和速尿治疗（具体用量当地诊断为风湿性心脏病，间断服用地高辛和速尿治疗（具体用量当地诊断为风湿性心脏病，间断服用地高辛和速尿治疗（具体用量当地诊断为风湿性心脏病，间断服用地高辛和速尿治疗（具体用量不详）。入院前不详）。入院前不详）。入院前不详）。入院前6 6小时，患者突然出现意识模糊，答非所问。小时，患者突然出现意识模糊，答非所问。小时，患者突然出现意识模糊，答非所问。小时，患者突然出现意识模糊，答非所问。体查：体查：体查：体查：T 36T 36，P 90P 90次次次次/分，分
3、，分，分，R 20R 20次次次次/分，分，分，分，BP 120/70mmHgBP 120/70mmHg 意识模糊，体胖，双瞳孔等大等圆，光反射正常口角无歪斜，意识模糊，体胖，双瞳孔等大等圆，光反射正常口角无歪斜，意识模糊，体胖，双瞳孔等大等圆，光反射正常口角无歪斜，意识模糊，体胖，双瞳孔等大等圆，光反射正常口角无歪斜，伸舌居中，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺无罗音，心界向左下伸舌居中，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺无罗音，心界向左下伸舌居中，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺无罗音，心界向左下伸舌居中，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺无罗音，心界向左下扩大，心率扩大，心率扩大，心率扩大，心率126
4、126次次次次/分，律不齐，心音强弱不等，心尖区可闻及双期分，律不齐，心音强弱不等，心尖区可闻及双期分，律不齐，心音强弱不等，心尖区可闻及双期分，律不齐，心音强弱不等，心尖区可闻及双期杂音。肝脾肋下未扪及，双上肢肌力杂音。肝脾肋下未扪及，双上肢肌力杂音。肝脾肋下未扪及，双上肢肌力杂音。肝脾肋下未扪及，双上肢肌力级，肌张力正常，无病理征级，肌张力正常，无病理征级，肌张力正常，无病理征级，肌张力正常，无病理征及脑征。及脑征。及脑征。及脑征。第2页，讲稿共41张，创作于星期日血生化：血生化：BUN 6.96 mmol/L BUN 6.96 mmol/L 血糖血糖 8.05 mmol/L 8.05 m
5、mol/L K 3.48 mmol/L Na 140.5 mmol/L K 3.48 mmol/L Na 140.5 mmol/L Cl 94.2 mmol/L Ca 2.59 mmol/L Cl 94.2 mmol/L Ca 2.59 mmol/L 头颅头颅CTCT：左侧颞顶叶缺血性脑梗塞心电图：外院心电图示快速房颤心脏超声：二尖瓣轻度狭窄伴关闭不全；主动脉瓣 轻度关闭不全，左房、左室、右室扩大 入院诊断：风心病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，主风心病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，主 动脉瓣关闭不全，心脏扩大，心房颤动脉瓣关闭不全，心脏扩大，心房颤 动，心功能动，心功能级级 脑栓塞脑栓塞入院后给予依那普利
6、入院后给予依那普利.阿斯匹林.降纤酶降纤酶.硝酸甘油等治疗第3页，讲稿共41张，创作于星期日 患者入院第二天患者入院第二天患者入院第二天患者入院第二天心电图示房颤合并宽心电图示房颤合并宽心电图示房颤合并宽心电图示房颤合并宽QRS.QRS.值班医师考虑值班医师考虑值班医师考虑值班医师考虑为多发室早为多发室早为多发室早为多发室早.短阵室短阵室短阵室短阵室速速速速,给予利多卡因静注给予利多卡因静注给予利多卡因静注给予利多卡因静注.静滴和胺碘桐治疗静滴和胺碘桐治疗静滴和胺碘桐治疗静滴和胺碘桐治疗.第4页，讲稿共41张，创作于星期日治疗后心电图第5页，讲稿共41张，创作于星期日3 3月月1616日患者受
7、凉感日患者受凉感冒后心率增快冒后心率增快.3.3月月1818日日9Am9Am心电图示心电图示:快速房颤合并宽快速房颤合并宽QRSQRS。血电解质正。血电解质正常。值班医师认常。值班医师认为是房颤合并多为是房颤合并多发室早、短阵室发室早、短阵室速，给予利多卡速，给予利多卡因治疗无效。因治疗无效。第6页，讲稿共41张，创作于星期日 12:30Pm12:30Pm心电图心电图示：快速房颤并连示：快速房颤并连续宽续宽QRSQRS，值班医，值班医师认为是持续室速，师认为是持续室速，给予心律平给予心律平70mg70mg静静注和心律平注和心律平140mg140mg静滴无效静滴无效.2:30Pm 2:30Pm给
8、予索给予索他落尔他落尔10mg10mg静注。静注。2:40Pm2:40Pm患者烦燥患者烦燥不安，随即心脏不安，随即心脏骤停，抢救骤停，抢救1010分钟分钟后无效死亡。后无效死亡。第7页，讲稿共41张，创作于星期日n问题 诊断？1.房颤合并室速2.房颤合并差异性传导3.3.房颤合并预激综合征第8页，讲稿共41张，创作于星期日n问题 患者死亡原因？1.脑梗塞2.心力衰竭3.室性心动过速4.以上都不是第9页，讲稿共41张，创作于星期日 患者患者XX，男，男，68岁，干部，因岁，干部，因“发现血压、血糖升高发现血压、血糖升高10+年，活动年，活动后气紧后气紧1+年，反复发作性胸痛年，反复发作性胸痛10
9、月月”于于1999年年10月月28日入院。日入院。第10页，讲稿共41张，创作于星期日1周前至入院当日胸痛性质变化胸痛性质变化n 反复在休息时出现反复在休息时出现n 持续时间延长（半小时持续时间延长（半小时1小时）小时）n 发作频率增加发作频率增加n 伴大汗淋漓，濒死感伴大汗淋漓，濒死感第11页，讲稿共41张，创作于星期日入院时体格检查n nT 36.5。C P 90次次/分分n nR 25次次/分分 BP 190/100mmHgn n高枕卧位高枕卧位,呼吸急促呼吸急促n n颈静脉无怒张，肝颈征（颈静脉无怒张，肝颈征（-）n n双肺底可闻及湿啰音双肺底可闻及湿啰音第12页，讲稿共41张，创作于
10、星期日辅助检查n 心肌酶学心肌酶学 CK-MB 37 IU/L（0-10）CK 1626 IU/L（M：15-130）LDH 303 IU/L（120-230）HBDH 236 IU/L（72-182）AST 37 IU/L （5-40）第13页，讲稿共41张，创作于星期日n肾功肾功 尿素氮尿素氮 28.01mmol/L (3.007.20)肌酐肌酐 01214.9mmol/L (44.0133.0)第14页，讲稿共41张，创作于星期日第15页，讲稿共41张，创作于星期日诊 断n n高血压病高血压病n n冠心病冠心病 急性非急性非Q波型心肌梗塞波型心肌梗塞 n n 窦性心律窦性心律n n 急性
11、左心衰急性左心衰 IV 级心功级心功n nII型糖尿病型糖尿病 糖尿病肾病糖尿病肾病 n n慢性肾功能衰竭（尿毒症期）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）n n CAPD置管术后置管术后第16页，讲稿共41张，创作于星期日心电图（99.12.6 11:30/AM)第17页，讲稿共41张，创作于星期日n问题 治疗这种心律失常的方法?1.药物2.电复律第18页，讲稿共41张，创作于星期日n问题 如果采用药物，如何选择?1.心律平4.西地兰2.异博定5.-阻滞剂3.胺碘酮第19页，讲稿共41张，创作于星期日常见心律失常急症常见心律失常急症n nVT，VFn n房颤（快心室率，阵发性房颤发作）n n阵发性室上速
12、n n严重心动过缓第20页，讲稿共41张，创作于星期日心律失常急症处理原则心律失常急症处理原则n n是否危及生命n n是否影响血液动力学n n合并疾病：心衰，肾功不全，电解质紊乱等n n拟采用的药物对基础疾病有何不利影响n n抗心律失常药物合用的问题n n抗心律失常药物与其他药物的相互作用第21页，讲稿共41张，创作于星期日急性心肌梗死时的心律失常急性心肌梗死时的心律失常第22页，讲稿共41张，创作于星期日心室颤动心室颤动n n非同步电击非同步电击200j200j，若不成功，再次，若不成功，再次 200200300j,300j,第三次360j360jn n如果仍无效，或为无脉搏的如果仍无效，或
13、为无脉搏的VTVT，可静脉注射胺碘酮，可静脉注射胺碘酮-300mg或或5mg/kg5mg/kg后，再次电击后，再次电击n n维持电解质和酸硷平衡，血钾维持电解质和酸硷平衡，血钾4 mEq/L,血镁血镁2.0 mEq/L2.0 mEq/Ln n不推荐预防性使用利多卡因不推荐预防性使用利多卡因第23页，讲稿共41张，创作于星期日胺碘酮与利多卡因对比试验胺碘酮与利多卡因对比试验 347347例院外室颤，电击失败后使用胺碘酮（例院外室颤，电击失败后使用胺碘酮（5mg/kg5mg/kg）或利多卡因（1.5mg/kg），再行电除颤Dorian P.N Engl J Med 2002:346:884Dori
14、an P.N Engl J Med 2002:346:884第24页，讲稿共41张，创作于星期日胺碘酮与利多卡因比较胺碘酮与利多卡因比较胺碘酮组（n=180)利多卡因组（n=167)用药前电击次数51.952.2中位数44用药前循环短暂恢复24(13%)11(7%)用药后使用阿托品43(24%)38(23%)使用多巴胺13(7%)6(4%)第25页，讲稿共41张，创作于星期日n存活到入院时：胺碘酮组存活到入院时：胺碘酮组 41/180(22.8%)41/180(22.8%)利多卡因组利多卡因组 20/167(12%)20/167(12%)n出院时存活率：胺碘酮组出院时存活率：胺碘酮组 9/41
15、9/41 利多卡因组利多卡因组 5/205/20P=0.009P=0.32第26页，讲稿共41张，创作于星期日N Engl J Med 2002;346第27页，讲稿共41张，创作于星期日室性心动过速n n持续性(30S)的多形性室速处理同室颤，200300j除颤。n n持续性单形性室速伴肺水肿，低血压(90mmHg)或心绞痛应电复律(100j开始)n n持续性单形性室速，血液动力学稳定，不伴肺水肿和低血压，静注胺碘酮150mg(10分钟)，间隔1015分钟可重复使用，以后0.51mg/分静脉滴注。如果药物治疗无效，电复率(50j开始)第28页，讲稿共41张，创作于星期日室性心动过速n n在上
16、述治疗基础上，仍反复发作多形性室速，可考虑使用静脉-阻滞剂，急诊PCIn n如果心率60次，QT延长，应安置临时起搏器n n对室性早搏，二联律或加速性室性自主节律，不使用抗心律失常药第29页，讲稿共41张，创作于星期日n n监测心电、血压或血液动力学指标（监测心电、血压或血液动力学指标（CCU）n n详细询问用药史详细询问用药史n n停用延长停用延长停用延长停用延长QTQT的药物（注意非心血管药物）的药物（注意非心血管药物）的药物（注意非心血管药物）的药物（注意非心血管药物）n n抑制早期后除极（抑制早期后除极（抑制早期后除极（抑制早期后除极（EADsEADs）：硫酸镁）：硫酸镁）：硫酸镁）：
17、硫酸镁 (静脉静脉静脉静脉)n n缩短缩短缩短缩短QTQT：利多卡因、：利多卡因、KClKCl、增快心率（药，起搏）、增快心率（药，起搏）扭转性室速扭转性室速扭转性室速扭转性室速恶化为恶化为恶化为恶化为VFVF除颤除颤除颤除颤QTQT延长延长延长延长恢复窦性心律恢复窦性心律恢复窦性心律恢复窦性心律先天性长先天性长QTQT综合征综合征综合征综合征获得性长获得性长QTQT综合征综合征综合征综合征第30页，讲稿共41张，创作于星期日房颤发作后需要转复的情况房颤发作后需要转复的情况n n血流动力学不稳定、休克、心衰或已导致心动过速心肌病n n室率控制不能改善房颤引起的症状n n转复后，不需要长期使用抗
18、心律失常药，也可能维持窦律n n经导管消融房颤术后 第31页，讲稿共41张，创作于星期日问题问题n n转复时或转复后近期，血栓栓塞的危险性增加吗？n n哪些情况需要抗凝治疗，那些情况不需要？n n不同转复方式，血栓栓塞的危险性有无差异？第32页，讲稿共41张，创作于星期日4621例汇总分析结果例汇总分析结果n n电转复后，血栓栓塞的危险性增加10倍n n98的栓塞并发症发生在转复时或转复后10天之内 Berger M.Am J Cardiol 1998;82:1545 第33页，讲稿共41张，创作于星期日第34页，讲稿共41张，创作于星期日房颤发作持续时间房颤发作持续时间48小时小时,是否抗凝
19、是否抗凝?n nWeigner 3/375 (0.8%)Weigner 3/375 (0.8%)n nAnn Intern Med 1997;126Ann Intern Med 1997;126：615615n nGallagher 1/443 (0.22%)Gallagher 1/443 (0.22%)n nJACC 2002JACC 2002；4040：926926 AHA/ACC AHA/ACC指南指南:可以不抗凝可以不抗凝第35页，讲稿共41张，创作于星期日转复房扑是时需要抗凝治疗吗转复房扑是时需要抗凝治疗吗?n n慢性房扑栓塞危险性与慢性房颤相近n nLanzarott;JACC,1
20、997;30:1506Lanzarott;JACC,1997;30:1506n n转复时,栓塞并发症低于房颤:3/428(0.7%)n nElherdy Am J Med 2001;111:433Elherdy Am J Med 2001;111:433第36页，讲稿共41张，创作于星期日转复时不需要抗凝治疗转复时不需要抗凝治疗n n单次发作的房颤，近期无复发，持续时间48小时n n房颤发作时伴休克，心衰和严重心肌缺血，其他治疗措施无效而需紧急复律第37页，讲稿共41张，创作于星期日目前常用转复房颤的药物目前常用转复房颤的药物n n心律平n n胺碘酮n nIbutiliden nDofetilide第38页，讲稿共41张，创作于星期日第39页，讲稿共41张，创作于星期日第40页，讲稿共41张，创作于星期日2023/4/3感谢大家观看第41页，讲稿共41张，创作于星期日