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1、关于麻醉深度监测第1页，此课件共54页哦来自手术病人的忧虑来自手术病人的忧虑l我能否麻得住？l我能否醒得来？第2页，此课件共54页哦来自麻醉医生的困惑来自麻醉医生的困惑l l麻药给得够多了，病人怎么麻不住呢？l l麻药给得够少了，病人怎么醒不来呢？第3页，此课件共54页哦忧虑忧虑和和困惑困惑的根源的根源 麻醉深度麻醉深度第4页，此课件共54页哦不存在麻醉深度？不存在麻醉深度？l l麻醉是药物诱导的无意识状态,意识一旦消失,患者对伤害性刺激既不能感知也不能回忆,也就没有疼痛l l而意识消失是“全或无全或无”的现象,故不存不存在麻醉深度在麻醉深度 第5页，此课件共54页哦麻醉深度的定义？麻醉深度的
2、定义？l l麻醉深度的定义现在也没有公认的标准l l目前普遍认为:全麻过程中使患者处于无意识状态,且对伤害性刺激的反应降至最低的程度l l伤害性刺激的激惹和麻醉药物抑制之间相互作用的一种中枢神经状态 第6页，此课件共54页哦刺激与麻醉深度刺激与麻醉深度l l没有伤害性刺激存在，大多数麻醉状态都是过深的l l有伤害性刺激存在，则大多数麻醉又显太浅 第7页，此课件共54页哦肌松与麻醉深度肌松与麻醉深度l l肌松药应用以前，麻醉医师常担心麻醉偏深带来危险l l肌松药应用以后，麻醉医师常担心麻醉偏浅带来术中知晓等并发症第8页，此课件共54页哦麻醉过深麻醉过深l l导致脑部功能的抑制，并且会严重影响循环
3、系统的生理稳定，可能导致严重的麻醉意外l l用药的过量导致手术成本的提高 第9页，此课件共54页哦麻醉过浅麻醉过浅l l容易出现术中知晓，成为手术室内医疗纠纷常见的原因l l容易导致生命体征不稳定第10页，此课件共54页哦麻醉过浅的类型麻醉过浅的类型l l能回忆麻醉中发生的事件（外显记忆）（外显记忆）l l麻醉状态下对所听指令有反应但是没有回忆(内内隐记忆隐记忆)术中知晓术中知晓是在手术麻醉过程中意识恢复并对某事件术后有清楚的记忆,属于外显外显记忆记忆 第11页，此课件共54页哦术中知晓的表现术中知晓的表现l l多数病人描述可以听到手术室内的声音，麻痹多数病人描述可以听到手术室内的声音，麻痹感
4、，感到焦虑、恐惧、无助和无力，其中感，感到焦虑、恐惧、无助和无力，其中69%69%病人因此导致病人因此导致清醒后焦虑以及创伤后应激症清醒后焦虑以及创伤后应激症候群候群l l内隐记忆的特征是病人并不能直接回忆出原始刺内隐记忆的特征是病人并不能直接回忆出原始刺激的情况，但通过发生行为的改变来表达激的情况，但通过发生行为的改变来表达 第12页，此课件共54页哦术中知晓发生率术中知晓发生率l l非产科和非心脏手术全麻知晓发生率为0.2%0.2%l l产科手术全麻知晓率为产科手术全麻知晓率为0.4%0.4%l l苯二氮卓类、小剂量芬太尼和吸入复合麻醉下心脏手术患苯二氮卓类、小剂量芬太尼和吸入复合麻醉下心
5、脏手术患者的知晓的发生率为者的知晓的发生率为1.14%1.14%1.5%l l重度创伤患者全麻知晓率高达重度创伤患者全麻知晓率高达11%11%43%以上l l我国广泛应用普鲁卡因复合全身麻醉时，全麻知晓率我国广泛应用普鲁卡因复合全身麻醉时，全麻知晓率8%15%15%，静吸复合麻醉时发生率，静吸复合麻醉时发生率1.5%1.5%4.5%4.5%第13页，此课件共54页哦术中知晓的危害术中知晓的危害l l引起手术病人的精神伤害、心理障碍等不良反应引起手术病人的精神伤害、心理障碍等不良反应l l引起神经内分泌系统功能失调，损害机体免疫系统机能并加重引起神经内分泌系统功能失调，损害机体免疫系统机能并加重
6、原有病情原有病情l l引起神经官能症，包括失眠、焦虑、抑郁、反复做噩梦以及对引起神经官能症，包括失眠、焦虑、抑郁、反复做噩梦以及对死亡的恐惧等死亡的恐惧等创伤后应激紊乱综合征创伤后应激紊乱综合征创伤后应激紊乱综合征创伤后应激紊乱综合征l l引起病人对医生产生不信任感引起病人对医生产生不信任感l l引起法律诉讼：引起法律诉讼：引起法律诉讼：引起法律诉讼：术中知晓的索赔率为术中知晓的索赔率为1.9%1.9%（ASAASA数据）数据）12.2%12.2%（英（英国数据）。在美国，这种案例的平均赔偿额为国数据）。在美国，这种案例的平均赔偿额为$18000$18000 第14页，此课件共54页哦麻醉深度
7、监测的意义麻醉深度监测的意义l l避免术中知晓等并发症l l能精确地给予适量麻醉药物，避免昂贵麻醉药品的浪费l l减少麻醉后恢复室的滞留时间或出院时间，从而控制医疗成本 第15页，此课件共54页哦麻醉深度监测基本现状麻醉深度监测基本现状l l理想的麻醉需要满足四个方面：镇静，镇痛，抑制反射，肌松l l意识成为评估麻醉深度的有效手段l l良好的镇静是最重要的，镇静监测是麻醉深度的主要监测手段l l尚未有一种方法可以完全监测以上四个方面第16页，此课件共54页哦麻醉深度监测方法麻醉深度监测方法第17页，此课件共54页哦18461846年年1010月月1616日日BostonBoston牙医牙医Mo
8、rtonMorton在麻省总医院成功地实施了乙醚麻醉，在麻省总医院成功地实施了乙醚麻醉，是外科历史上的里程碑，是是外科历史上的里程碑，是现代麻醉学现代麻醉学诞生诞生的标志的标志 William T.G.Morton (1819-1868)第18页，此课件共54页哦早期监测早期监测摸脉搏摸脉搏第19页，此课件共54页哦早期监测早期监测l l传统的判断麻醉深度判断主要依赖于临床体征的观察l l包括血压和心率、瞳孔对光反应、眼球运动及流泪、呼吸量、体动反应、吞咽、唾液分泌等 第20页，此课件共54页哦早期监测早期监测l l19371937年：年：Guedel Guedel 发表经典的乙醚麻醉分发表经
9、典的乙醚麻醉分期期l l即第一期为痛觉消失期，第二期为谵妄兴即第一期为痛觉消失期，第二期为谵妄兴奋期，第三期为外科手术期，由浅至深分奋期，第三期为外科手术期，由浅至深分为为4 4级，第四期为延髓麻醉期级，第四期为延髓麻醉期 第21页，此课件共54页哦乙醚麻醉分级乙醚麻醉分级第22页，此课件共54页哦早期监测早期监测l l但这些指标由于特异性不强，影响因素多，患者的个体差异大，难以准确客观地反映麻醉深度 l l1942开始应用肌松药以后，Guedel分期只剩下瞳孔和泪腺分泌可以观察第23页，此课件共54页哦食管下段收缩性监测食管下段收缩性监测(LEC)l l食管下段肌肉受迷走神经支配，食管下段肌
10、肉受迷走神经支配，控制中心在脑干的迷走控制中心在脑干的迷走神经背核神经背核l lLECLEC与手术刺激强度密切相关：刺激越强，LECLEC就越大就越大越多越多 l l多数静脉或吸入麻醉药能抑制LEC，抑制程度与麻醉，抑制程度与麻醉深度有一定相关性深度有一定相关性l l因此，将LEC作为麻醉深度监测的指标第24页，此课件共54页哦食管下段收缩性的局限性食管下段收缩性的局限性l l抗胆碱能药和平滑肌松弛药可使LEC变小或消失l l食管疾病会影响结果或不适宜行此监测l lLEC能较准确地反映吸入麻醉深度，对静脉麻醉较差l l对其准确性及发展前途争议较大第25页，此课件共54页哦心率变异性心率变异性h
11、eart rate variability，HRVl lHRV通过心率频谱分析可测定心率变异程度，高频成份(HF)受迷走神经调节，低频成份(LF)有交感和迷走神经双重作用，LF/HF反映交感和迷走神经均衡性l l麻醉药可通过对自主神经系统的影响改变HRVl l因此可通过监测HRV来评估麻醉深度变化 l lHRV可以作为全身麻醉期间反映病人疼痛状况的指标，并将其称为镇痛监测仪镇痛监测仪（Analgesic MonitorAnalgesic Monitor）第26页，此课件共54页哦心率变异性的局限性心率变异性的局限性l lHRV的影响因素很多，中枢神经系统的控制只是其中一个因素，故作为麻醉深度监
12、测的可靠性较差l lHRV不能反映意识水平变化即脑皮质电活动情况 第27页，此课件共54页哦EEGEEG监测监测l l意识是麻醉监测研究的焦点l l意识的产生源于大脑，人们自然想到用脑电图来反映麻醉深度l l但原始脑电之复杂，不用说麻醉医生，就是神经专科医生也为之头痛 第28页，此课件共54页哦Auditory Evoked Auditory Evoked PotentialsPotentialsEntropyEntropyNarcotrendNarcotrend BIS数字化数字化EEGEEGl l计算机技术的进步，通过对计算机技术的进步，通过对原始脑电的快速计算和加工，原始脑电的快速计算和
13、加工，逐步产生了一系列源于脑电逐步产生了一系列源于脑电的、用于监测意识深度的技的、用于监测意识深度的技术术l lBISBIS、AEPindexAEPindex、EntropyEntropy 、NarcotrendNarcotrend等等 第29页，此课件共54页哦脑电双频指数脑电双频指数(Bispectral index,BIS)l lBIS就是将脑电波功率、频率双频分析所产生的混合信息数字化，它是大脑皮层EEG的直观反映 l lBIS值为无单位指标，主要反映大脑皮质的兴奋或抑制状态 l l80100为清醒状态,6079为浅麻醉状态，4059为临床麻醉状态，低于40为深麻醉状态 第30页，此课
14、件共54页哦BISl lBIS主要与抑制大脑皮质的麻醉药如硫贲妥钠、丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑等的镇静或麻醉深度有非常好的相关性 l lBIS与氯胺酮、吗啡类镇痛药、异氟醚和N2O无相关性 第31页，此课件共54页哦BIS的局限性的局限性l l不能预测刺激引起的体动或血液动力学改变l l不能有效预测意识的恢复时间不能有效预测意识的恢复时间l l不能做到实时监测，计算速度慢不能做到实时监测，计算速度慢(需需303060s)60s)l l对镇痛成分监测不敏感对镇痛成分监测不敏感 l l用于儿童麻醉监测尚存在争议 l lCNSCNS损伤的病人、损伤的病人、EEGEEG低电压的病人，BIS无意义无意义
15、l l必须使用必须使用BIS的专业电极片，使用成本过高的专业电极片，使用成本过高第32页，此课件共54页哦听觉诱发电位指数听觉诱发电位指数（auditory evoked potential，AEPI）l l是听觉刺激产生的脑反应性电活动，反映从耳蜗至大脑皮层全程的电活动l lBIS是用于自发脑电活动监测，而AEPI则是用于诱发脑电活动监测l lBIS只监测镇静深度，而AEPI能提供手术刺激、镇痛、镇静催眠等多方面的信息 第33页，此课件共54页哦AEPI Il l目前AEPI计算方法有两种模型,即移动平均数(MTX)模型和外源输入自回归(ARX)模型,后者所计算出的AEPI称之为AAIl l
16、AEPI 60100为清醒状态,4060为睡眠状态,3040为浅麻醉状态，小于30为临床麻醉状态 第34页，此课件共54页哦AEPI I的局限性的局限性l lAEPI监测仪对使用环境要求较高l lAEPI诱发电位弱，易受其他电器的电波干扰l lAEPI需给予听觉刺激，对于听力障碍的患者并不适用l lAEPI不能准确反映氯胺酮麻醉作用强度 第35页，此课件共54页哦熵指数熵指数 Entropyl l通过前额电极采集原始脑电图和肌电图的信号，通过频谱熵运算程序计算得出,可分为反映熵(response cntropy,RE)和状态熵(state entropy,SE)l l熵指数可量化麻醉深度，可用
17、于指导麻醉药用量；还可预测患者的麻醉恢复；预防术中患者知晓；抗电刀等干扰能力也更强 第36页，此课件共54页哦熵指数的局限性熵指数的局限性l l频繁的眼运动、咳嗽和体动会引起熵的假象和干扰l l有神经功能异常、神经肿瘤时,可出现熵与患者实际情况不符的现象l l神经精神药物也可引起与熵值不符的现象l l需要相关人员对显示的数据结果进行二次分析，而且肌电生理对熵的数据会有一定的影响 第37页，此课件共54页哦麻醉趋势麻醉趋势（NarcotrendNarcotrend，NTNT）l lNTNT利用利用Kugler多参数统计和微机处理，将脑电信号形成多参数统计和微机处理，将脑电信号形成6 6个阶段14
18、个级别的量化指标，即个级别的量化指标，即A、B0B02 2、C0C02、D0D02 2、E0E02 2、F01 1，并同时显示，并同时显示、波的功率谱变化情况和趋势波的功率谱变化情况和趋势l l阶段阶段A A表示清醒状态；表示清醒状态；B B是镇静状态是镇静状态(0(0级、级、1 1级、2 2级级)；C C是浅麻醉状态是浅麻醉状态(0(0级、级、1 1级、级、2 2级级)；D D是常规普通麻醉状是常规普通麻醉状态态(0(0级、1级、级、2 2级级)；E E是深度麻醉状态(0级、级、1级、级、2 2级级)；F F阶段(0级、级、1级)是脑电活动的消失第38页，此课件共54页哦第39页，此课件共5
19、4页哦KuglerKugler阶段阶段l lA =清醒清醒B B=轻度睡眠轻度睡眠 且放松且放松C=深度睡眠深度睡眠D D=麻醉麻醉 上限上限E=麻醉麻醉 下限下限F F=爆发性抑制爆发性抑制=平线平线l l麻醉目标范围麻醉目标范围麻醉目标范围麻醉目标范围:D1 D1 D1 D1 E1 E1第40页，此课件共54页哦Narcotrend在意识监护领域的临床应用在意识监护领域的临床应用深度昏迷深度昏迷深度昏迷深度昏迷NT阶段：阶段：A清醒状态清醒状态中度昏迷中度昏迷脑死亡状态脑死亡状态NT阶段：阶段：DNT阶段：阶段：ENT阶段：阶段：F第41页，此课件共54页哦NarcotrendNarcot
20、rendl lNarcotrend是一可信性非常高的新型麻醉深度监测方法l l对麻醉深度和镇静水平的判断，预测概率PK是0.97，相关系数为0.95第42页，此课件共54页哦NarcotrendNarcotrend两通道 病人连线单通道 病人连线EMA 连接线 EMA支架EMA支架 固定第43页，此课件共54页哦NarcotrendNarcotrend的优点的优点不必采用昂贵的专用电极 使用你自己的心电电极第44页，此课件共54页哦NarcotrendNarcotrend的优点的优点BIS不同的角度可能产生不正确的结果Narcotrend 使用标准心电电极BIS儿童和婴儿 需要特殊电极第45页
21、，此课件共54页哦NarcotrendNarcotrend的优点的优点l l放置电极限制少放置电极限制少l l神经手术l l整形手术l l眼部手术眼部手术l l如果不能使用粘性电极如果不能使用粘性电极,使用经过杀菌处理的钢使用经过杀菌处理的钢-电极电极l l皮肤烧伤的病人l l头部受伤头部受伤第46页，此课件共54页哦NARCOTREND VS BIS第47页，此课件共54页哦NarcotrendNarcotrend的作用的作用l l指导调节麻醉剂指导调节麻醉剂/镇静剂用量镇静剂用量l l减少麻醉剂用量减少麻醉剂用量l l防止术中知晓的发生防止术中知晓的发生l l减低麻醉过量的风险减低麻醉过量
22、的风险l l精确测量麻醉深度及肌松程度精确测量麻醉深度及肌松程度l l短手术中的麻醉时间短手术中的麻醉时间l l缩短麻醉后的恢复时间缩短麻醉后的恢复时间l l避免麻醉医疗事故的发生避免麻醉医疗事故的发生l l减少爆发性抑制脑部功能损害的时间减少爆发性抑制脑部功能损害的时间 第48页，此课件共54页哦NarcotrendNarcotrend的特点的特点l l触摸屏操作，简单易用触摸屏操作，简单易用 l l电极自动连续测试以确保脑电信号持续高质电极自动连续测试以确保脑电信号持续高质l l电极无特殊位置要求，可在消毒区域内使用电极无特殊位置要求，可在消毒区域内使用l l l l自动进行肌松监测，数据
23、准确自动进行肌松监测，数据准确l l l l脑电记录文档的回放及报告功能脑电记录文档的回放及报告功能 l l使用普通的心电极片，成本极低使用普通的心电极片，成本极低l l l l可保存可保存10001000小时以上的数据信息小时以上的数据信息l l一通道版本可用于麻醉的意识评估；两通道版本可同时对比左右脑半一通道版本可用于麻醉的意识评估；两通道版本可同时对比左右脑半球的脑电活动球的脑电活动 第49页，此课件共54页哦NarcotrendNarcotrend的局限性的局限性l l同样存在不能正确评估阿片类药物的镇痛水平的问题l l临床应用的有效性和可行性尚需进一步研究确证 第50页，此课件共54
24、页哦麻醉深度监测方式麻醉深度监测方式非脑电图监测方式非脑电图监测方式非脑电图监测方式非脑电图监测方式l l传统的临床体征观察传统的临床体征观察l l食管下段收缩性食管下段收缩性 l l心率变异性心率变异性心率变异性心率变异性 l l前臂隔离法前臂隔离法前臂隔离法前臂隔离法 l l容积描记图容积描记图容积描记图容积描记图 l l脑电图监测方式脑电图监测方式脑电图监测方式脑电图监测方式l l原始原始原始原始EEG EEG EEG EEG l l脑电双频指数（脑电双频指数（脑电双频指数（脑电双频指数（BISBISBISBIS）l l听觉诱发电位（听觉诱发电位（听觉诱发电位（听觉诱发电位（AEPIAE
25、PI）l l熵指数（熵指数（熵指数（熵指数（EntropyEntropyEntropyEntropy）l l麻醉趋势（麻醉趋势（NarcotrendNarcotrendNarcotrendNarcotrend）l l第51页，此课件共54页哦理想的麻醉深度监测理想的麻醉深度监测 l l能实时无创显示麻醉深度的变化能实时无创显示麻醉深度的变化l l能实时无创显示手术刺激的变化能实时无创显示手术刺激的变化l l能监测各种麻醉药物能监测各种麻醉药物l l能同时监测镇痛、镇静、肌松和刺激反应能同时监测镇痛、镇静、肌松和刺激反应l l抗干扰，适合手术室使用抗干扰，适合手术室使用 第52页，此课件共54页哦麻醉深度监测的前景麻醉深度监测的前景 l l麻醉深度是对镇静水平、镇痛水平、刺激反应程度等指标的综合反映,而这些指标反映的中枢部位不尽相同，不能用单一方法监测l l麻醉深度监测应该是多指标、多方法综合监测的结果 第53页，此课件共54页哦感谢大家观看第54页，此课件共54页哦