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1、关于慢性阻塞性肺疾病防治1第1页，讲稿共46张，创作于星期日2什么是慢性阻塞性肺疾病（COPD）？慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以不完全可逆的气流受限为特征的疾病。气流受限通常是进行性发展并伴有肺对有毒颗粒或气体的异常炎症反应。慢性支气管炎的定义是在连续两年中每年至少有3个月的咳嗽及咳痰，不一定有气流受限。肺气肿的定义是肺泡 结 构 的 破 坏，是 一 个 病 理 学 术 语 第2页，讲稿共46张，创作于星期日3什么是慢性阻塞性肺疾病（COPD）？COPD的症状包括：的症状包括：咳嗽咳痰活动时气促这些症状可出现急性加重。虽然并不是所有咳嗽及咳痰的人都会发展为COPD，但在出现气流受限以前，通常
2、先有多年的慢性咳嗽和咳痰的症状。第3页，讲稿共46张，创作于星期日4危险因素吸吸烟烟：吸烟是COPD最重要的危险因素。烟斗、雪茄和许多国家中常见的其它吸烟形式也是COPD的危险因素。其它诱因其它诱因：职业性粉尘和化学物(蒸气、刺激性气体和烟雾)：当接触足够的强度和时间时。室内空气污染：在通风条件差的室内采用生物燃料烹饪和取暖而引起的。户外大气污染：加重了肺对吸入颗粒的总负荷，但是其导致COPD的原因不完全清楚。被动吸烟。儿童时期下呼吸道感染与成人肺功能下降和呼吸道症状的增加有关。第4页，讲稿共46张，创作于星期日5COPD的诊断对于有特征性症状和疾病危险因素接触史的任何人，尤其吸烟者，应考虑C
3、OPD的诊断（表1）。表表1：考虑诊断：考虑诊断COPD的要点的要点慢性咳嗽：间歇性或每天有，多数整天有；少数仅夜间有。慢性咳痰：任何形式的慢性咳痰均可提示COPD。急性支气管炎：反复发作急性加重。呼吸困难特征是：进行性(随时间而恶化)；持续性(每天均有)；运动时加重；合并呼吸道感染时加重。危险因素接触史：吸烟；职业性粉尘和化学物质；来自家庭烹调和取暖燃料的烟雾。第5页，讲稿共46张，创作于星期日6COPD的诊断通过肺功能检查来明确诊断。当进行肺功能检查时，需测定：用力肺活量(FVC)。一秒量(FEV1)：结果表示为预计值的%。计算一秒率(FEV1/FVC%)。第6页，讲稿共46张，创作于星期
4、日7COPD的诊断第7页，讲稿共46张，创作于星期日8COPD严重程度分级0级级：危险期慢性咳嗽、咳痰；肺功能仍正常。I级级：轻度COPD轻度气流受限(FEVlFVC70但FEVl80正常预计值)和通常(但不一定总是)有慢性咳嗽、咳痰这一阶段病人可能并没有意识到他她的肺功能异常。II级级：中度COPD气流受限进一步恶化(30FEVl80正常预计值)，且常伴症状的加重，出现气促，表现为典型的活动后气促。症状的急性加重，会影响病人的生活质量和预后，尤其多见于FEVl50正常预计值的病人。III级级：重度COPD严重气流受限(FEVl30正常预计值的病人也属重度(III级)COPD。这一阶段病人的生
5、活质量明显受影响且急性加重，可能危及生命。第8页，讲稿共46张，创作于星期日9COPD的鉴别诊断诊断提示诊断的特征*COPD 中年后起病症状缓慢进展长期吸烟史运动时气促主要为不可逆性的气流受限哮喘哮喘 早年起病(常在儿童期)每天的症状变化大夜间或凌晨症状明显可伴有过敏性鼻炎和或湿疹有哮喘家族史主要为可逆性的气流受限第9页，讲稿共46张，创作于星期日10COPD的鉴别诊断诊断提示诊断的特征*充血性心力衰竭充血性心力衰竭肺底部听诊可闻细小湿哕音胸部X线显示心脏扩大、肺水肿肺功能检查提示容量受限，无气流受限 支气管扩张支气管扩张大量脓痰常与细菌感染相关听诊闻及粗糙的湿啰音，有杵状指胸部X线CT显示支
6、气管扩张，支气管壁增厚 结核结核 各种年龄均可发病胸部X线表现为肺部浸润或结节样病灶微生物学证实患病率高的地区*这些特征通常是相应的疾病的特征性的表现，但并非出现于每一个病例。这些特征通常是相应的疾病的特征性的表现，但并非出现于每一个病例。第10页，讲稿共46张，创作于星期日11COPD的临床处理方案COPD临床处理的目标包括：临床处理的目标包括：缓解症状预防和治疗急性加重防止疾病进展预防和治疗并发症改善健康状况改善运动耐受力降低病死率预防或减少治疗的副作用戒烟应作为贯穿整个临床处理方案中的一项重要措施。第11页，讲稿共46张，创作于星期日12COPD的临床处理方案实施一个包括实施一个包括4部
7、分内容的部分内容的COPD临床处理方案临床处理方案1评价和监测疾病评价和监测疾病 2减少危险因素减少危险因素 3.稳定期稳定期COPD的处理的处理 4急性加重期的处理急性加重期的处理第12页，讲稿共46张，创作于星期日13COPD的临床处理方案第一部分：疾病的评价和监测第一部分：疾病的评价和监测对一个已知或考虑患有对一个已知或考虑患有COPD的新病人，应通过详细的病史进行评价：的新病人，应通过详细的病史进行评价：危险因素的接触史，包括强度和持续时间。既往病史。COPD或其它慢性呼吸系统疾病的家族史。症状发展的形式。呼吸系统疾患的急性加重或既往住院史。可导致活动能力受限的其他伴发疾病，如心脏病和
8、风湿病。目前医疗的合理性。疾病对病人生活的影响，包括活动受限、误工和经济影响；对家庭日常生活的影响和抑郁或焦虑的感觉。社会和家庭对病人可提供的支持。降低危险因素的可能性，尤其是戒烟。第13页，讲稿共46张，创作于星期日14COPD的临床处理方案在评价中重度（在评价中重度（II或或III级）级）COPD病人时，除了肺功能测定外，应病人时，除了肺功能测定外，应做下列检查：做下列检查：支气管舒张试验：支气管舒张试验：排除哮喘的诊断和指导制订初始的治疗决策。吸入糖皮质激素试验吸入糖皮质激素试验(6周至3个月)：识别对吸入糖皮质激素治疗有反应的气流受限的病人。如果不能证实有客观疗效，则停止吸入糖皮质激素
9、。胸部胸部X线检查：线检查：对COPD的诊断价值较低，但对排除其它诊断(如肺结核等)有价值。动脉血气分析：动脉血气分析：应用于FEVl40正常预计值或有呼吸衰竭或右心衰竭的临床征象的病人。呼吸衰竭的主要体征是紫绀，右心衰竭的体征包括踝部水肿和颈静脉压增高。呼吸衰竭是指海平面、呼吸空气条件下，Pa0260kPa(50mmHg)。第14页，讲稿共46张，创作于星期日15COPD的临床处理方案COPD通常是一种渐进性的疾病。即使采用现有的最好的治疗，估计肺功能也会随时间而逐渐恶化。因此，应监测症状和肺功能，指导治疗，有助于与病人讨论治疗方案。第15页，讲稿共46张，创作于星期日16COPD的临床处理
10、方案第二部分：减少危险因素第二部分：减少危险因素戒烟是最有效卫生经济学最佳的项的干预措施，可降低发展为COPD的危险和延缓疾病的进展。即使对吸烟者进行一个简短的、3分钟时间的戒烟劝导教育也是有效的。最起码对每一个吸烟者在每次就诊时均应进行这项劝导。帮助病人戒烟的更细致的策略能增加长久戒烟的可能性(表3)。当劝说教育不足以帮助病人戒烟时，建议使用药物治疗(尼古丁替代疗法和或buproprion，一种抗抑郁药。）药物治疗应慎用于吸烟少于每天10支的病人、孕妇、青少年和有医疗禁忌证者(不稳定的冠心病、未经治疗的消化性溃疡、近期用尼古丁替代疗法诱发心肌梗塞或中风和使用buproprion有癫痫发作史者
11、)。第16页，讲稿共46张，创作于星期日17COPD的临床处理方案 表表3：帮助病人戒烟的策略：帮助病人戒烟的策略1.询问：每次就诊时系统地识别所有吸烟者。询问：每次就诊时系统地识别所有吸烟者。推行一个统一诊治系统，以确保每个病人在每次就诊时，均询问并记录吸烟的情况。2.建议：极力劝导所有吸烟者戒烟。建议：极力劝导所有吸烟者戒烟。以一个明确、强烈、个体化的方式，劝导每个吸烟者戒烟。3.评估：判断病人尝试戒烟的意愿。评估：判断病人尝试戒烟的意愿。询问每个吸烟者是否愿意在最近30天尝试戒烟。4.辅助：帮助病人戒烟。辅助：帮助病人戒烟。有计划地帮助病人戒烟；提供实用的辅导；提供治疗中所需的社会支持；
12、帮助病人获得治疗外的社会支持；如果合适的话，推荐使用已批准的药物治疗；提供附加物品。5.安排：安排随访计划。安排：安排随访计划。安排随访计划，可通过面谈或电话联系方式。第17页，讲稿共46张，创作于星期日18COPD的临床处理方案吸吸烟烟的的预预防防：鼓励综合性控制吸烟的政策和计划，展示明确的、一贯的、反复的不吸烟信息。与政府官员一起共同努力以便通过立法建立无烟的学校、公共设施和工作环境，并鼓励病人保持无烟的家庭环境。第18页，讲稿共46张，创作于星期日19COPD的临床处理方案职职业业性性接接触触：需重点强调基本的预防措施一通过消除或减少工作场所中接触的各种物质而实现。次级预防措施是通过监督
13、和早期检测来达到预防效果。第19页，讲稿共46张，创作于星期日20COPD的临床处理方案室室内内和和户户外外的的空空气气污污染染：采取措施来减少和避免由于在通风条件差的居室内用生物燃料烹调和取暖所致的室内空气污染。建议病人留意空气质量的公共预报。在空气污染严重期间避免剧烈的户外运动或完全留在家中。第20页，讲稿共46张，创作于星期日21COPD的临床处理方案第三部分稳定期第三部分稳定期COPD的处理的处理 稳定期稳定期COPD的处理应遵循下列基本原则：的处理应遵循下列基本原则：判断一个病人的疾病严重程度，分级应依据患者的症状、气流受限、发作的频率和严重程度、并发症、呼吸衰竭、伴发病以及一般健康
14、状况来综合考虑。执行分级治疗计划应能反映疾病严重程度的评估。选择治疗时，应根据当地的文化习惯、患者的技能和喜好以及当地药物供应的情况。病病人人教教育育可改善应付疾病的技能、能力和健康状况。这对于实现戒烟、开展讨论和理解疾病的进展方向和终末结局以及改善患者对急性加重的反应均是有效的。第21页，讲稿共46张，创作于星期日22COPD的临床处理方案表4 常用支气管扩张剂第22页，讲稿共46张，创作于星期日23COPD的临床处理方案药药物物治治疗疗能改善和预防症状，减少发作的频率和严重程度，提高健康状况，改善活动耐受能力。支气管舒张剂：支气管舒张剂：这些药物在COPD的症状治疗中起主要作用按需给药以缓
15、解间断的或加剧的症状，规律用药以预防或减轻持续的症状。选择2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱和联合用药，治疗取决于药物的供应和患者个体反应(症状缓解和副作用)。规则使用短效支气管舒张剂治疗费用较便宜，但不如长效支气管舒张剂使用方便。联合使用不同作用机制和作用时间的药物可能会增加支气管舒张的程度，而副作用相似或更少。茶碱治疗COPD也是有效的，但由于其潜在的毒性，有可能时首选吸入支气管舒张剂。第23页，讲稿共46张，创作于星期日24COPD的临床处理方案糖糖皮皮质质激激素素：规律吸入糖皮质激素治疗仅适用于以下患者：吸入糖皮质激素后症状改善，同时证实有肺功能的改善。或FEVl15小时)可以增加慢性呼
16、吸衰竭患者的存活率，对肺动脉压力、红细胞增多症(红细胞压积55)，活动能力、呼吸动力学以及精神状态均有益。对于有下列情况的严重COPD患者(III级)，始用氧疗：Pa0273kpa(55mmHg)或Sa0288，伴或不伴高碳酸血症；或Pa02在7380kpa(5560mmHg)或Sa02为89，且伴有肺动脉高压、外周水肿提示有充血性心力衰竭或红细胞增多症。第27页，讲稿共46张，创作于星期日28COPD的临床处理方案外外科科手手术术治治疗疗：对于严重的COPD患者(III级)，可仔细选择病例进行肺大疱切除术和肺移植。目前尚没有足够的证据支持可广泛应用肺减容手术(LVRS)。没没有有令令人人信信
17、服服的的依依据据表表明明在在稳稳定定期期COPD常常规规使使用用机机械械通通气有治疗价值。气有治疗价值。第28页，讲稿共46张，创作于星期日29严重度分级严重度分级严重度分级严重度分级期别期别期别期别特征特征特征特征0:0:危险期危险期危险期危险期正常肺功能正常肺功能正常肺功能正常肺功能慢性症状慢性症状慢性症状慢性症状(咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰)I:I:轻度轻度轻度轻度FEVFEV1 1/FVC 70%;FEV/FVC 70%;FEV1 1 80%80%预计值预计值预计值预计值有或无症状有或无症状有或无症状有或无症状(咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰)II:II:中度中
18、度中度中度FEVFEV1 1/FVC 70%;30%/FVC 70%;30%FEVFEV1 1 80%80%预计值预计值预计值预计值(IIA:50%(IIA:50%FEV FEV1 1 80%80%预计值预计值预计值预计值;IIB:30%IIB:30%FEV FEV1 1 50%50%预计值预计值预计值预计值)有或无慢性症状有或无慢性症状有或无慢性症状有或无慢性症状(咳嗽、咳痰、呼吸困难咳嗽、咳痰、呼吸困难咳嗽、咳痰、呼吸困难咳嗽、咳痰、呼吸困难)III:III:重度重度重度重度FEVFEV1 1/FVC 70%;FEV/FVC 70%;FEV1 1 30%30%预计值或预计值或预计值或预计值
19、或 FEVFEV1 1 50%50%预计值并有呼吸衰竭或右心衰竭的临预计值并有呼吸衰竭或右心衰竭的临预计值并有呼吸衰竭或右心衰竭的临预计值并有呼吸衰竭或右心衰竭的临床征床征床征床征象象象象第29页，讲稿共46张，创作于星期日30第30页，讲稿共46张，创作于星期日31COPD处理：所有病人避免危险因素避免危险因素 -戒烟戒烟 -减少室内空气污染减少室内空气污染-减少职业性暴露减少职业性暴露 流感疫苗接种流感疫苗接种 第31页，讲稿共46张，创作于星期日32COPD处理 0级:危险期 特征特征 推荐的治疗推荐的治疗 慢性症状慢性症状(咳、痰）咳、痰）接触危险因素接触危险因素 肺功能正常肺功能正常
20、第32页，讲稿共46张，创作于星期日33COPD处理 I级:轻度COPD FEV1/FVC 70%FEV1 80%预计值预计值 有或无症状有或无症状按需使用短效支气管按需使用短效支气管扩张剂扩张剂 特征特征 推荐的治疗推荐的治疗第33页，讲稿共46张，创作于星期日34COPD处理IIA:中度COPDFEV1/FVC 70%50%FEV1 80%预计值预计值 有或无症状有或无症状规律使用一种或多种支气规律使用一种或多种支气管扩张剂管扩张剂康复治疗康复治疗如果糖皮质激素后症状如果糖皮质激素后症状和肺功能有明显的改善者，和肺功能有明显的改善者，可吸入糖皮质激素可吸入糖皮质激素 特征特征 推荐的治疗推
21、荐的治疗第34页，讲稿共46张，创作于星期日35COPD处理IIB:中度COPDFEV1/FVC 70%30%FEV1 50%预计值预计值 有或无症状有或无症状规律使用一种或多种规律使用一种或多种支气管扩张剂支气管扩张剂康复治疗康复治疗 如果吸入糖皮质激素如果吸入糖皮质激素后症状和肺功能有明显后症状和肺功能有明显改善者，或病情有反复改善者，或病情有反复加重者，可吸入糖皮质加重者，可吸入糖皮质激素。激素。特征特征 推荐的治疗推荐的治疗第35页，讲稿共46张，创作于星期日36COPD处理III级:重度COPDFEV1/FVC 70%FEV1 30%预计值或出预计值或出现呼吸衰竭或右心衰竭现呼吸衰竭
22、或右心衰竭规律使用一种或多种支气管扩张剂规律使用一种或多种支气管扩张剂如果吸入糖皮质激素后症状和肺功如果吸入糖皮质激素后症状和肺功能有明显改善者，或病情有反复加重能有明显改善者，或病情有反复加重者，可吸入糖皮质激素。者，可吸入糖皮质激素。并发症治疗并发症治疗康复治疗康复治疗如有呼吸衰竭则给予长期氧疗如有呼吸衰竭则给予长期氧疗 考虑手术治疗考虑手术治疗 特征特征 推荐的治疗推荐的治疗第36页，讲稿共46张，创作于星期日37COPD的临床处理方案第四部分、急性加重期的处理第四部分、急性加重期的处理COPD常常有有症症状状的的急急性性加加重重。多多数数的的急急性性加加重重是是由由于于气气管管支支气气
23、管管的的感感染染或或空空气气污污染染增增加加。然然而而，大大约约有有13的的严严重重的的急急性性加加重重找不到明确诱因。找不到明确诱因。第37页，讲稿共46张，创作于星期日38COPD的临床处理方案如何评价急性加重期的严重程度如何评价急性加重期的严重程度肺肺功功能能测测定定(病重的患者检查可能有困难)：PEF100Lmin或FEVl1L提示严重发作；动脉血气分析动脉血气分析：吸室内空气条件下，Pa0280Kpa(60mmHg)和或Sa0290提示呼吸衰竭；Pa0293(70mmH)及PH730提示危及生命的发作，需要严密监测或转ICU处理；第38页，讲稿共46张，创作于星期日39COPD的临床
24、处理方案如何评价急性加重期的严重程度胸部胸部X线检查：线检查：胸部照片(后前位加侧位)可发现有无并发症(如肺炎)或可引起类似急性加重症状的其它疾病；心电图检查：心电图检查：有助于诊断右室肥厚、心律失常以及心肌缺血其它实验室检查：其它实验室检查：假如对开始的抗生素治疗无效则需要进行痰培养和药敏试验以明确感染病原体：生化检查可发现电解质紊乱、糖尿病以及营养不良等。第39页，讲稿共46张，创作于星期日40COPD的临床处理方案终终末末期期COPD病病人人进进行行家家庭庭医医疗疗还还是是住院治疗住院治疗?COPD患者急性加重导致死亡的危险性与呼吸性酸中毒的出现、严重的伴发病和通气支持密切相关。无这些特
25、征的病人死亡的危险性较低。但严重的COPD患者常需要住院治疗。试图完全在社区处理这类病人的成功率有限。应先在急诊室作出评价后，再决定是否住院。第40页，讲稿共46张，创作于星期日41COPD的临床处理方案家庭治疗家庭治疗1.支支气气管管舒舒张张剂剂：在原有的治疗基础上增加剂量和或使用次数，联合应用抗胆碱能药物，直至症状改善。2.糖糖皮皮质质激激素素：如果基础FEVl50预计值，可在支气管舒张剂的基础上加用口服强的松龙，每天40mg，疗程10天。3.抗抗菌菌药药物物：当呼吸困难和咳嗽加剧、痰液呈脓性和痰量增加时，参照当地抗菌药物敏感性，给予可以覆盖COPD急性加重期主要致病菌的抗菌药物。第41页
26、，讲稿共46张，创作于星期日42COPD的临床处理方案住院治疗住院治疗当病人有表6所列的特点时应住院治疗。转诊的指证和在医院内治疗COPD急性加重的方法，需根据当地资源和当地医院的条件来决定。第42页，讲稿共46张，创作于星期日43COPD的临床处理方案表表6 急性加重期住院治疗的指征急性加重期住院治疗的指征1.症状的严重程度明显增加，如：突然出现的静息状态下的呼吸困难2.重度的COPD基础3.出现新的体征(如：紫绀、外周性水肿等)4.急性加重经初始的医疗处理后无效5.严重的伴发病6.新出现的心律失常7.诊断不明确8.高龄9.缺乏家庭支持第43页，讲稿共46张，创作于星期日44急性加重期住院的处理原则和措施急性加重期住院的处理原则和措施确定引起COPD加重的原因并尽可能去除给氧气支气管扩张剂、2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱口服或静脉点滴肾上腺糖皮质激素应用敏感抗菌药物注意纠正水、电解质失衡和酸碱失衡预防和处理其他合并症必要时机械辅助通气第44页，讲稿共46张，创作于星期日45第45页，讲稿共46张，创作于星期日感谢大家观看第46页，讲稿共46张，创作于星期日