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1、关于心脏术后循环功能的维护第1页，讲稿共37张，创作于星期日概述n影响循环系统功能的主要因素：心肌收缩力与心排血量、外周血管阻力、血容量、动脉壁的弹性n心脏直视手术患者由于受全麻低温体外循环和手术创伤等因素的影响，术后早期可出现有效循环血量不足，心肌收缩不同程度的损害和外周血管张力变化等，均可使循环系统功能受到影响n心脏术后需要持续监测循环功能的各种指标，及时掌握病情的动态变化，控制和预防并发症，尽快顺利渡过术后早期危险状态第2页，讲稿共37张，创作于星期日监测指标n血压 n心率 n心律 n中心静脉压 n左房压n脉搏氧饱和度 n肺动脉压n肺动脉楔压n心排血量n外周血管阻力 n肺循环阻力第3页，
2、讲稿共37张，创作于星期日重点n1心率及心律的维护n2血压的维护n3中心静脉压的维护n4左房压的维护n5皮肤末梢的观察与护理 第4页，讲稿共37张，创作于星期日心率的维护n正常成人术后心率60100次/分n婴幼儿100 160次/分n儿童80 140次/分第5页，讲稿共37张，创作于星期日术后心率增快的原因n手术创伤、切口疼痛n儿茶酚胺类药物的作用（正肾、付肾、异丙肾等）n麻醉剂的作用n血容量不足n体温增高n腹胀n躁动、焦虑n缺氧 肺不张n脓毒血症n药物作用n交感神经兴奋n胃肠胀气和尿潴留n低心排n畸形手术纠正不满意n手术后代偿反应：心排血量=心率每搏量 术后每搏量减少，通过增加心率来维持心排
3、血量第6页，讲稿共37张，创作于星期日术后心率增快的处理n补充血容量n降低体温n改善缺氧n镇静n及时纠正低心排等并发症n减轻胃肠胀气n药物治疗（西地兰、美托洛尔、可达龙等）第7页，讲稿共37张，创作于星期日术后心率减慢的原因n缺氧n酸中毒n术后房室传导阻滞n大量镇静剂等药物因素n洋地黄作用n迷走神经兴奋n输液过多或速度过快，导致心脏胀满n应用抑制心脏的药物第8页，讲稿共37张，创作于星期日术后心率减慢的处理n改善缺氧n纠正酸中毒n减停洋地黄类药物n药物治疗（654-2、阿托品、异丙肾、多巴酚丁胺）n使用临时起搏器第9页，讲稿共37张，创作于星期日心脏术后常见的心律失常n窦性心动过速n窦性心动过
4、缓n房早n阵发性房性心动过速n房颤n室早n室性心动过速n室扑n室颤n心室停搏n房室传导阻滞n心肌梗死第10页，讲稿共37张，创作于星期日几种心律失常的诊断n房早房早n 提前出现与窦性P波有差别的P波。P波后有室上性QRS波群n P-R间期0.12秒n 常有不完全代偿间歇n多源性房早 异位P波形态不同第11页，讲稿共37张，创作于星期日几种心律失常的诊断n房颤房颤n窦性P波消失，代之以大小不同、形态不一、间隔不均的f波，其频率为350-700次/分nR-R间歇完全不规则nQRS波群一般为室上性n当房颤合并洋地黄中毒时心电图可发生多种改变第12页，讲稿共37张，创作于星期日几种心律失常的诊断n室早
5、室早 n提前出现的QRS波群形态宽大、粗钝或有切迹，QRS间期0.12秒，T波与QRS主波方向相反，QRS波前无P波n室早后有完全性代偿间歇，早搏前后两个正常窦性P波间距等于正常P-P间期的2倍n在1个或2个窦性激动后有规律地出现室早，称为二联律或三联律n同一个导联上有2个或2个以上形态不同的室性早搏，为多源性室早第13页，讲稿共37张，创作于星期日几种心律失常的诊断n室上性心动过速室上性心动过速n是房性心动过速和交界性心动过速的统称nQRS波窄n频率快：150-250次/分n阵发性，可持续数秒、数分钟、数小时第14页，讲稿共37张，创作于星期日几种心律失常的诊断n房室传导阻滞（房室传导阻滞（
6、A-VB）n度房室传导阻滞:每个心房激动都能下传至心室，但P-R间期延长0.12秒n 度房室传导阻滞n 度型房室传导阻滞（文氏型）：P-R间期逐渐延长，最终脱落QRS波群，如此周而复始n 度型房室传导阻滞（莫氏型）：QRS波有规律或不定时地漏搏，下传的P-R间期正常n度房室传导阻滞n P波频率明显高于QRS波频率n P-P间期和R-R间期各自匀齐或大致匀齐，其间无固定关系nQRS波形不定，心室节律点越低QRS波越宽第15页，讲稿共37张，创作于星期日几种心律失常的诊断n室颤室颤nQRS-T波群完全消失，代之以波形不同、大小各异、频率极不匀齐的波群，频率250-500次/分第16页，讲稿共37张
7、，创作于星期日心脏术后心律失常的原因与处理n房早n 原因：低温麻醉 手术影响 电解质紊乱（如低钾）败血症 药物反应n 处理 偶发且对血流动力学影响不大，一般可不处理n 频发对血流动力学有影响，应立即处理n 由异丙肾引起的应减量n 非洋地黄中毒引起的可用洋地黄类药n 可用普罗帕酮、维拉帕米、可达龙 n 第17页，讲稿共37张，创作于星期日心脏术后心律失常的原因与处理n房颤房颤n原因 风湿性二尖瓣病变、冠心病、缩窄性心包炎、心肌病、甲亢等n处理 n 急性发作期:心室率较快者用西地兰静推n 预激综合征合并房颤者禁用洋地黄，或可用普罗帕酮 或可达龙n 出现低血压或药物难以控制心室率时尽早用同步电复律n
8、 慢性房颤：控制心室率，根据病情应用抗凝药，预防心房内血栓形成第18页，讲稿共37张，创作于星期日心脏术后心律失常的原因与处理n室早室早n原因：电解质紊乱、洋地黄中毒、心动过缓n处理：n 利多卡因静推n 低钾引起的立即补钾n 洋地黄中毒引起的用苯妥英钠100200mg静推，同时注意补钾n 心动过缓发生的可应用氨茶碱、阿托品、异丙肾等药物将心率提高后自行消失第19页，讲稿共37张，创作于星期日心脏术后心律失常的原因与处理n室上速室上速n 处理：n 刺激迷走神经：压迫眼球或按摩颈动脉窦；深呼吸或深吸气后憋住再用力做呼气动作；用压舌板或棉签刺激咽喉引起恶心n 药物：维拉帕米、普罗帕酮、西地兰、可达龙
9、 n 电复律n 第20页，讲稿共37张，创作于星期日心脏术后心律失常的原因与处理n房室传导阻滞房室传导阻滞n原因：洋地黄中毒、冠心病尤其是急性心肌梗死、急性心肌炎、迷走 神经张力增高、电解质紊乱、低温、缺血、缺氧、水肿、术中损失传导束n处理n 洋地黄中毒者减量或停药n 迷走神经张力高 用阿托品n 手术引起可用肾上腺皮质激素、抗炎治疗n 急性心肌梗死者及时溶栓、扩血管n 增快心率：异丙肾、阿托品n 使用起搏器第21页，讲稿共37张，创作于星期日动脉血压的维护n意义n 动脉血压影响因素：心率、前负荷、心肌收缩力、心室舒缓功能、心脏收缩的协同性、心输出量、血容量、周围血管阻力、血液黏稠度、动脉壁弹性
10、第22页，讲稿共37张，创作于星期日动脉血压的维护n要求n 一般成人：106/75mmHg，平均压68 75mmHgn 术前高血压者：比术前低2030mmHgn 儿童：收缩压70 90mmHg 舒张压4060mmHgn 术后出血、渗血较多，心功能较差或术前血压较低者：正常偏低水平，90/60mmHg 平均压66mmHg即可n 第23页，讲稿共37张，创作于星期日动脉血压增高的原因与处理n早期麻醉初醒，患者肌张力高；体温低，末梢血管收缩n 处理：保暖；镇静；扩血管（硝甘、硝普钠、尼卡地平）nPDA、AVR、动脉瘤切除术：术后血压高应给扩血管药物n术后早期低氧血症、高碳酸血症：提高供氧、增加通气n
11、容量负荷过重：控制液体入量、利尿n单位时间内正性肌力药物输入过多：减量n术后切口疼痛：镇痛n体、肺循环阻力增加n 第24页，讲稿共37张，创作于星期日动脉血压下降的原因与处理血容量不足 表现：HR、CVP、BP、尿量 及时补充血容量心肌收缩力下降，心功能不全 表现：HR、CVP 、BP、LAP 选用正性肌力药物、血管活性药物心包填塞 一旦确诊立即开胸探查药物影响：B-受体阻滞剂 抑制心脏收缩力 如氨酰心安或扩血管药物 注意药物使用心律失常：心动过缓、心动过速、室性心律失常 对症处理呼酸或代酸：调呼吸机、纠酸第25页，讲稿共37张，创作于星期日有创血压的维护要点n股动脉血压比桡动脉血压高20mm
12、Hgn手术刚返回者需首先校零n测动脉压的换能器应保持换能器无菌，用治疗巾包裹，防止污染n缩血管与扩血管的药物分开输入，禁止与输血、输液、测CVP及其它给药管道混用n正确更换血管活性药n动脉测压管定期用肝素稀释液冲洗，遇有凝血应抽出血凝块疏通，不得用力推n皮肤穿刺进针处用透明敷贴覆盖，有血渍及时更换n留取血标本、测压及冲洗管道等操作严格遵守无菌原则n循环稳定尽早拔除测压管n严密观察动脉穿刺部位远端皮肤的颜色和温度有无异常第26页，讲稿共37张，创作于星期日中心静脉压n意义意义 反映右心房充盈压和血容量的客观指标，有助于调节补液速度和估计血容量n 正常值 512cmH2On监护仪 mmHg第27页
13、，讲稿共37张，创作于星期日中心静脉压升高的原因n右心泵功能低下 心力衰竭、心源性休克n肺循环阻力增高 肺水肿、肺梗死、支气管痉挛、肺动脉高压、右室流出道或肺动脉狭窄n补液补血过量，速度过快n药物影响 强烈缩血管药物n胸内压升高 张力性气胸、血胸，呼吸机加PEEP，吸痰、剧烈咳嗽、躁动n导致腹内压升高的各种因素n心包填塞、缩窄性心包炎第28页，讲稿共37张，创作于星期日中心静脉压降低的原因n血容量不足n用扩血管药或心功能不全患者用洋地黄等强心药后，血管张力降低，血容量相对不足n应用镇静药物第29页，讲稿共37张，创作于星期日中心静脉压异常的处理n原则n 观察动态变化，结合血压、心率、颈静脉充盈
14、度、尿量、肝脏大小、是否脱水等情况综合进行分析，对不同情况做出相应的处理。第30页，讲稿共37张，创作于星期日中心静脉压异常的处理nCVP低、血压低、心率快血容量不足 补充血容量nCVP高、血压正常容量负荷过重或心衰 强心、利尿nCVP进行性增高、血压降低心包填塞或严重心功能不全 强心、利尿、心包引流nCVP正常、血压低血容量不足或心排血量降低 强心、升压药、试行小量快速输血或输液nCVP、血压高周围血管阻力增大，循环血量多 扩血管、利尿、停止输血输液第31页，讲稿共37张，创作于星期日CVP测压管的管理n每30分钟测一次，必要时随时监测n不同疾病维持不同CVPnASD、VSD 68mmHgn
15、法四 10 12mmHgn换瓣 810mmHgnGleen 1012mmHgnFantan 12 17mmHgn呼吸机加用PEEP，CVP增高，PEEP越大CVP越高n每次测压前需校零，零点为腋中线与腋前线之间与第4肋间的交叉点（换能器）n患者躁动、咳嗽、呕吐、抽搐、用力、体位改变均影响CVPn测压通路禁止输入血管活性药n严格执行无菌操作n防止并发症：穿刺局部皮肤感染和血行感染；静脉内导管穿通静脉；穿刺导管折断；血栓形成；穿刺导管脱出静脉，液体输入皮下第32页，讲稿共37张，创作于星期日左房压的监测与维护n左房压能较灵敏地反映左室前负荷，是最直接的血容量指标n正常值：512mmHgn用PEEP
16、者，实际左房压=测得压-PEEP值n一般术后测左房压24小时左右，在拔除引流管之前拔除左房测压管，以免拔除后有漏血，造成大出血或心包填塞n拔管后密切监测血压、CVP、心率等第33页，讲稿共37张，创作于星期日末梢循环监测与维护n监测内容n 皮肤与末梢表面的温度、潮湿度、颜色、弹性、毛细血管和静脉床的充盈程度 n 动脉搏动n 第34页，讲稿共37张，创作于星期日末梢循环监测与维护n 肢端皮肤温暖、干燥、红润、弹性好、按压指甲后当手离开时甲床迅速恢复红润末梢循环良好n肢端皮肤湿冷、甲床发绀或皮肤有花斑，按压指甲后甲床苍白，恢复红润缓慢末梢循环欠佳机体温度低、心衰、低心排、休克n水肿利尿n睑结膜、甲床、口唇苍白贫血输红细胞n皮肤、末梢发绀低氧血症或末梢循环衰竭改善氧合，调呼吸机 n皮肤黄染溶血、肝损害n末梢发绀、呼吸困难、出冷汗、咳粉红色泡沫痰急性左心衰n皮肤有无静脉炎、脱水、皮疹、胶布过敏、碘酊烧伤、电刀烫伤、挤压伤等第35页，讲稿共37张，创作于星期日谢谢第36页，讲稿共37张，创作于星期日2023/4/3感谢大家观看第37页，讲稿共37张，创作于星期日