意识障碍与抽搐精选PPT.ppt

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1、关于意识障碍与抽搐第1页，讲稿共127张，创作于星期日 晕厥（晕厥（syncopesyncope）是由于一过性脑缺是由于一过性脑缺血导致大脑抑制状态，血导致大脑抑制状态，而出现突然、短暂、而出现突然、短暂、自限性的意识丧失和自限性的意识丧失和身体失控，其发生较身体失控，其发生较快，随即自行恢复快，随即自行恢复晕厥恢复后定向力和行为随即也恢复正晕厥恢复后定向力和行为随即也恢复正常，老年人可有逆行性健忘常，老年人可有逆行性健忘典型晕厥发作持续时间很少超过典型晕厥发作持续时间很少超过2030秒，少数可持续秒，少数可持续23分钟分钟概述第2页，讲稿共127张，创作于星期日晕厥的分类和可能引起晕厥的原因

2、晕厥的分类和可能引起晕厥的原因（1）晕晕厥厥分分类类神经介导神经介导的反射性的反射性晕厥综合晕厥综合征征直立性晕厥直立性晕厥（体位性低（体位性低血压）血压）心律失常心律失常性晕厥性晕厥器质性心器质性心肺疾病肺疾病晕厥的病因分类晕厥的病因分类第3页，讲稿共127张，创作于星期日晕厥的分类和可能引起晕厥的原因晕厥的分类和可能引起晕厥的原因（2）晕晕厥厥分分类类脑脑 源源 性性 晕晕 厥厥血血 源源 性性 晕晕 厥厥药药 源源 性性 晕晕 厥厥晕厥病因分类晕厥病因分类第4页，讲稿共127张，创作于星期日神经介导的反射性晕厥包括以下几方面神经介导的反射性晕厥包括以下几方面 血管迷走神经性：恐惧晕血血管

3、迷走神经性：恐惧晕血 颈颈 动脉窦性动脉窦性:衣领过紧，肿瘤衣领过紧，肿瘤 情景性情景性:咳嗽，喷嚏，排尿后咳嗽，喷嚏，排尿后 非典型晕厥非典型晕厥:原因不明不典型原因不明不典型 第5页，讲稿共127张，创作于星期日直立性低血压晕厥的病因包括直立性低血压晕厥的病因包括药物和酒精药物和酒精:血管扩张剂，利尿血管扩张剂，利尿继发性自主神经调继发性自主神经调节紊乱综合征节紊乱综合征 低血容量低血容量:大汗出血，大汗出血，呕吐腹泻呕吐腹泻原发性自主神经原发性自主神经调节紊乱综合征调节紊乱综合征直立性低直立性低 血压晕厥血压晕厥脑萎缩，帕金森，痴呆症，脑萎缩，帕金森，痴呆症，单纯性自主神经调节紊乱单纯性

4、自主神经调节紊乱等等糖尿病，淀粉样变性，糖尿病，淀粉样变性，尿毒症，脊髓尿毒症，脊髓损伤损伤第6页，讲稿共127张，创作于星期日心源性晕厥的病因包括心源性晕厥的病因包括快速房颤、心房扑动快速房颤、心房扑动心脏传导系统病变心脏传导系统病变器质性心肺病器质性心肺病:瓣膜瓣膜病，心肌病，主动脉病，心肌病，主动脉夹层，肺栓塞，气胸夹层，肺栓塞，气胸等等阵发性室性、室上性阵发性室性、室上性室性心动过速、室颤室性心动过速、室颤Q-T 延长综合征延长综合征药物致心律失常药物致心律失常:洋地黄，洋地黄，阻受体滞剂，抗抑郁阻受体滞剂，抗抑郁心源性晕厥病态窦房结综合征病态窦房结综合征二度或三度房室阻滞二度或三度房

5、室阻滞束支阻滞等束支阻滞等第7页，讲稿共127张，创作于星期日脑源性晕厥的病因包括脑源性晕厥的病因包括一过性脑供血不足锁骨下动脉窃血综合征癫癫 痫痫偏头痛脑外伤脑外伤癔症脑源性晕厥第8页，讲稿共127张，创作于星期日血源性晕厥的病因包括血源性晕厥的病因包括低血糖低血糖 严重贫血严重贫血过度换气过度换气综合征综合征 低氧血症低氧血症血源性晕厥第9页，讲稿共127张，创作于星期日药源性晕厥的病因包括药源性晕厥的病因包括受体阻滞剂受体阻滞剂洋地黄洋地黄酚噻嗪类酚噻嗪类三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药奎尼丁奎尼丁普鲁卡因胺普鲁卡因胺药源性药源性晕晕 厥厥第10页，讲稿共127张，创作于星期日突然出现意识丧

6、失。偶可出现四肢阵挛性抽搐，瞳孔散大，流涎等可出现头晕周身不适、视物模糊、耳鸣、面色苍白、出汗等大多定向力和行为正常。老年人可意识浑浊、健忘，甚至呕吐和大小便失禁二、晕厥的临床表现及诊断二、晕厥的临床表现及诊断前驱期发作期恢复期临床特点临床特点第11页，讲稿共127张，创作于星期日晕厥的病史特点晕厥的病史特点 4.伴随症状伴随症状1.发作前体位发作前体位5.发作结束发作结束时情况时情况3.发作频率发作频率发作间隔发作间隔2.发作状态发作状态6.相关病史相关病史病病 史史特特 点点第12页，讲稿共127张，创作于星期日查查 体的内容体的内容心率、心律血压改变心率、心律血压改变颜面、皮肤有无青紫、

7、颜面、皮肤有无青紫、苍白、水肿和色素沉着苍白、水肿和色素沉着精神状态，神志是否清晰精神状态，神志是否清晰无心脏病理杂音无心脏病理杂音有无病理反射有无病理反射神经系统异常神经系统异常第13页，讲稿共127张，创作于星期日晕厥的辅助检查（晕厥的辅助检查（1）心电图24小时动态心电监测1超声心动图2脑电图、头部CT3血糖和血红蛋白测定4第14页，讲稿共127张，创作于星期日辅助检查（辅助检查（2）电生理检查，冠脉造影5运动试验6颈动脉窦按摩诱发试验与倾斜试验7第15页，讲稿共127张，创作于星期日晕厥的诊断评估晕厥的诊断评估晕厥发作史有2次或2次以上病史和体检排除心脏和神经系统异常ECG、24小时动

8、态心电图、脑电图、头部CT扫描不能提示晕厥原因心脏电生理检查无异常 原因不明晕厥的原因不明晕厥的诊断评估诊断评估第16页，讲稿共127张，创作于星期日晕厥的鉴别诊断晕厥的鉴别诊断意识丧失疾病意识丧失疾病 低血糖、低氧血症、过度通气导致的低碳酸血症等代谢性疾病等鉴别诊断鉴别诊断非意识丧失疾病非意识丧失疾病猝倒、跌倒发作、心理性晕厥、躯体化疾病以及颈动脉系统短暂脑缺血发作流程图第17页，讲稿共127张，创作于星期日晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别（1）晕厥眩晕癫痫小发作癫痫大发作昏迷发病诱因体虚、自主神经功能紊乱与头部运动位置有关无无引起昏迷的基础病发病先兆头晕、目眩、心悸

9、、恶心、出汗等无无短暂胸闷、气促无明显预兆意识状态丧失，持续时间短清楚丧失丧失，持续时间长丧失第18页，讲稿共127张，创作于星期日症状与体征突然倒下，面色苍白、无抽搐、四肢凉,无咬舌或尿失禁自身或视物有旋转或摇晃感，伴恶心呕吐、耳鸣突然中止行进的活动，面色泛白，双眼凝视发呆强直-阵挛性抽搐，面色苍白青紫转红，可咬舌、尿失禁、瞳孔扩大，对光反射消失，病理征阳性逐渐意识丧失，由浅入深,病理反射阳性，大小便失禁，瞳孔反射消失，神志障碍，持续时间长发作血压降低不变不变不变或升高不定发作后表现乏力、头昏、肢体凉、恶心、排便感乏力、头昏、站立不稳短暂刻板、无意义动作头痛、周身酸痛，乏力，朦胧状态，嗜睡主

10、要为原来疾病的症状与体征晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别（2 2）第19页，讲稿共127张，创作于星期日常见晕厥常见晕厥神经反射性神经反射性晕厥晕厥心源性晕厥：心源性晕厥：心率心率130突然意识丧失，突然意识丧失，心音消失，抽心音消失，抽搐，面色苍白搐，面色苍白或青紫或青紫直立性低血压直立性低血压晕厥：卧位起晕厥：卧位起立试验阳性立试验阳性常见以下常见以下3类类 常见晕厥第20页，讲稿共127张，创作于星期日晕厥的急诊处理急诊处理现场处理现场处理急诊处理急诊处理病因治疗第21页，讲稿共127张，创作于星期日现场处理（现场处理（1 1）平卧位，双足稍抬高平卧位，双足稍抬高

11、保持呼吸道通畅、吸氧保持呼吸道通畅、吸氧心律失常与低血压：阿托品肾上腺素心律失常与低血压：阿托品肾上腺素如呼吸心跳如呼吸心跳 停，立即复苏停，立即复苏药物引起：停药，给予拮抗剂药物引起：停药，给予拮抗剂现现 场场处处理理第22页，讲稿共127张，创作于星期日低血容量：立即扩容补液低血容量：立即扩容补液低血糖：静脉注射葡萄糖低血糖：静脉注射葡萄糖心理原因：心理治疗，给予镇静剂心理原因：心理治疗，给予镇静剂现现现现场场场场处处处处理理理理重度贫血：输注血液制品重度贫血：输注血液制品现场处理（现场处理（2 2）第23页，讲稿共127张，创作于星期日预防本病反复发作，预防本病反复发作，降低死亡的危险性

12、降低死亡的危险性准确诊断准确诊断疗效则取决于晕厥的病因疗效则取决于晕厥的病因晕厥的病因治疗晕厥的病因治疗 关关 键键目目 标标病病因因治治疗疗第24页，讲稿共127张，创作于星期日 昏昏 迷迷第25页，讲稿共127张，创作于星期日概概 述述昏昏 迷迷(coma)(coma)意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度全丧失

13、，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态常或反射活动异常的一种病理状态常或反射活动异常的一种病理状态常或反射活动异常的一种病理状态第26页，讲稿共127张，创作于星期日主要教学内容昏迷原因昏迷原因1临床表现临床表现2诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断3急诊处理急诊处理4第27页，讲稿共127张，创作于星期日昏迷原因昏迷原因脑功能失调脑功能失调 昏昏 迷迷全身性疾病全身性疾病脑局灶

14、病变脑局灶病变第28页，讲稿共127张，创作于星期日引起脑功能失调引起脑功能失调的病因（的病因（1 1）P16P161缺氧、低血糖缺氧、低血糖或代谢等共同或代谢等共同因素作用引起因素作用引起的神经损伤的神经损伤2内源性中枢神内源性中枢神经毒物经毒物3外源性中枢神外源性中枢神经毒物经毒物第29页，讲稿共127张，创作于星期日脑功能失调脑功能失调(2)(2)4 内分泌障碍内分泌障碍5中枢神经系统中枢神经系统离子环境异常离子环境异常6环境异常与体环境异常与体温调节障碍温调节障碍第30页，讲稿共127张，创作于星期日脑功能失调脑功能失调(3)(3)7 颅内高压颅内高压8中枢神经系统中枢神经系统(CNS

15、)炎症或炎症或浸润浸润9原发性神经或原发性神经或胶质疾病胶质疾病第31页，讲稿共127张，创作于星期日脑局灶病变 出血及压迫出血及压迫1 梗梗 死死2 肿肿 瘤瘤3 脑脓肿脑脓肿4第32页，讲稿共127张，创作于星期日 二、临床表现二、临床表现 嗜嗜 睡睡昏昏 睡睡浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷第33页，讲稿共127张，创作于星期日觉醒程度的分类及其临床表现觉醒程度的分类及其临床表现(1)(1)第34页，讲稿共127张，创作于星期日觉醒程度的分类及其临床表现觉醒程度的分类及其临床表现(2)(2)第35页，讲稿共127张，创作于星期日 1 首先应注意生命体征，如意识状态、呼首先应注意生命体征，如意识状

16、态、呼吸、脉搏、血压等吸、脉搏、血压等 2 采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环 3 迅速作做出病因诊断迅速作做出病因诊断 三、昏迷的诊断与鉴三、昏迷的诊断与鉴别诊断别诊断 第36页，讲稿共127张，创作于星期日四、诊断依据四、诊断依据四、诊断依据四、诊断依据（1 1）p17p17正正正正 确确确确 诊诊诊诊 断断断断 病史及症状病史及症状病史及症状病史及症状 辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 生命体征检生命体征检生命体征检生命体征检查查查查 体格检查体格检查体格检查体格检查 第37页，

17、讲稿共127张，创作于星期日昏迷患者的一般检查昏迷患者的一般检查 皮肤黏膜皮肤黏膜 观察皮肤颜色、出观察皮肤颜色、出汗湿度、皮疹、出汗湿度、皮疹、出血点及外伤等血点及外伤等体格检查体格检查 全身检查全身检查有无皮肤外伤、浣熊有无皮肤外伤、浣熊眼、耳鼻漏等眼、耳鼻漏等第38页，讲稿共127张，创作于星期日1 血、尿常规、血气分析、血氨、血糖、电解质，血、尿常规、血气分析、血氨、血糖、电解质，肝功，肾功等肝功，肾功等2脑脊液检查脑脊液检查:颅内压，感染，出血颅内压，感染，出血3根据病史及病情行相关检查根据病史及病情行相关检查:头头CT昏迷患者的辅助检查昏迷患者的辅助检查第39页，讲稿共127张，创

18、作于星期日昏迷的诊断流程昏迷的诊断流程 无神经系统症无神经系统症状与体征，结状与体征，结合血糖及生化合血糖及生化判断判断有神经系统症有神经系统症状，结合病史状，结合病史判断判断有脑膜刺激症有脑膜刺激症状、颅压升高，状、颅压升高，结合脑脊液判结合脑脊液判断断第40页，讲稿共127张，创作于星期日有神经系统症状，结合病史判断有神经系统症状，结合病史判断有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断流程图流程图流程图流程图流程图流程图第41页，讲稿共127张，创作于星期日木木 僵僵闭锁综

19、合征闭锁综合征有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动维表达方式为眼睑和眼球的活动各种刺激均无反应。不吃喝各种刺激均无反应。不吃喝说动。常见于精神分裂说动。常见于精神分裂昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断（1）第42页，讲稿共127张，创作于星期日晕晕 厥厥精神抑制状态突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常鉴别诊断鉴别诊断（2）第43页，讲稿共127张，创作于星期日急诊处理急诊处理.P20其他治疗其他治疗病因治疗病因治疗并发症并发症治

20、疗治疗急救急救处理处理昏迷的诊断昏迷的诊断治疗流程图治疗流程图第44页，讲稿共127张，创作于星期日附录附录1 1：格拉斯哥昏迷量表第45页，讲稿共127张，创作于星期日正常正常:15分分轻度昏迷轻度昏迷:14-12分分中度昏迷中度昏迷:11-9分分重度昏迷重度昏迷:8分以下分以下小于等于小于等于3分多不能生存分多不能生存临床常用判定昏迷的方法临床常用判定昏迷的方法第46页，讲稿共127张，创作于星期日 脑出血脑出血第47页，讲稿共127张，创作于星期日概概 述述 是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见脑出血第48页，讲稿共127张，创作于星期日

21、1起病急、病情重、病死率高起病急、病情重、病死率高多在慢性动脉病变的基础上发生多在慢性动脉病变的基础上发生23多数发生在大脑半球内多数发生在大脑半球内4脑出血的概 述高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉第49页，讲稿共127张，创作于星期日出血的原发动脉出血的原发动脉血肿扩展的方向血肿扩展的方向脑实质破坏的程度脑实质破坏的程度是否破入脑室是否破入脑室 出血量出血量临床表现临床表现的轻与重的轻与重 第50页，讲稿共127张，创作于星期日临床表现临床表现（1）前驱期前驱期一般病前无预感，少数患者在出血前数小时可有头晕、头痛、意识模糊，嗜睡，运动和感觉异常，言语不清等

22、 发病期发病期与出血的部位、速度、出血量有关。起病急骤，常在数分钟或数小时内病情即可发展到高峰，也可在数分钟内陷入昏迷。病程中可有:头晕头痛，血压高，呕吐，意识障碍，瞳孔改变等临床表现临床表现 第51页，讲稿共127张，创作于星期日临床表现临床表现（2）脑室出血脑室出血 壳核壳核-内囊出血内囊出血:临临床最常见床最常见 原发性脑干出血原发性脑干出血 小脑出血小脑出血 丘脑出血丘脑出血 脑叶出血脑叶出血 出出 血血 部部 位位 第52页，讲稿共127张，创作于星期日临床表现临床表现（3）1.壳核壳核-内囊出血内囊出血 v最常见，约占脑出血的60%v出血病灶对侧常出现偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲等的“

23、三偏综合征”第53页，讲稿共127张，创作于星期日临床表现临床表现（4）2 2丘脑出血丘脑出血 约占脑出血的20%25%几乎都有眼球运动障碍丘脑内侧或下部出血，出现双眼内收下视鼻尖，上视障碍的典型体征第54页，讲稿共127张，创作于星期日临床表现临床表现（5）3 3脑叶出血脑叶出血约占脑出血的13%18%，绝大多数呈急性起病，多先有头痛、呕吐或抽搐等临床表现意识障碍少而轻第55页，讲稿共127张，创作于星期日临床表现临床表现（6）4 4小脑出血小脑出血 约占10%，好发于一侧小脑半球齿状核部位多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等第56页，讲稿共127张，创作于

24、星期日临床表现临床表现（7）5 5原发性脑干出血原发性脑干出血 90%以上高血压所致的原发性脑干出血发生在脑桥，少数发生在中脑第57页，讲稿共127张，创作于星期日临床表现临床表现（8）6 6 脑室出血脑室出血原发性脑室出血表现为脑膜刺激征和颅内压增高症状继发性脑室出血除了具有上述特征外，还同时伴有原发性出血灶导致的神经功能障碍第58页，讲稿共127张，创作于星期日脑出血诊断要点脑出血诊断要点（1）1患者年龄多在患者年龄多在50岁以上，既往有岁以上，既往有高血压动脉硬化史高血压动脉硬化史2多在情绪激动或体力劳动中发病多在情绪激动或体力劳动中发病3起病突然，发病后出现头痛、恶心、起病突然，发病后

25、出现头痛、恶心、呕吐，半数患者有意识障碍或出现抽呕吐，半数患者有意识障碍或出现抽搐、尿失禁搐、尿失禁第59页，讲稿共127张，创作于星期日脑出血诊断要点脑出血诊断要点（2）4可有明显定位体征，如偏瘫、可有明显定位体征，如偏瘫、脑膜刺激征脑膜刺激征5发病后血压明显升高发病后血压明显升高6CT扫描及扫描及MRI可见出血灶，脑可见出血灶，脑脊液可呈血性脊液可呈血性第60页，讲稿共127张，创作于星期日应用应用CT检查可直接明确有无脑出血检查可直接明确有无脑出血起病急骤，伴剧烈的头痛、呕吐、有明显起病急骤，伴剧烈的头痛、呕吐、有明显的脑膜刺激征，很少出现局限性神经系统的脑膜刺激征，很少出现局限性神经系

26、统体征，脑脊液呈血性体征，脑脊液呈血性病程长，增强的头颅病程长，增强的头颅CT和和MRI对肿瘤出血具有诊对肿瘤出血具有诊断价值断价值脑出血鉴别诊断脑出血鉴别诊断脑梗死脑梗死 蛛网膜蛛网膜下腔出血下腔出血 颅内肿颅内肿瘤出血瘤出血第61页，讲稿共127张，创作于星期日高血压脑出血的鉴别诊断高血压脑出血的鉴别诊断第62页，讲稿共127张，创作于星期日脑出血辅脑出血辅 助助 检检 查查辅辅 助助检检 查查颅颅 脑脑 MRI腰腰椎椎穿穿刺刺颅脑颅脑CT扫描扫描脑血管造影脑血管造影第63页，讲稿共127张，创作于星期日 急救处理急救处理急救处理急救处理 及时清除口腔及时清除口腔呼吸道分泌物呼吸道分泌物

27、必要时必要时气管切开气管切开人工通气人工通气 脑出血急脑出血急 救救 处处 理理第64页，讲稿共127张，创作于星期日内科治疗内科治疗维持生命指征维持生命指征1止血和防止再出血止血和防止再出血2减轻和控制脑水肿减轻和控制脑水肿3预防和治疗各种并发症预防和治疗各种并发症4第65页，讲稿共127张，创作于星期日特殊治疗急性期血压的处理：维持在急性期血压的处理：维持在160/100控制脑水肿、降低颅内压：甘露醇，控制脑水肿、降低颅内压：甘露醇，甘油果糖甘油果糖 止血药物的应用：多数不必应用止血药物的应用：多数不必应用脑保护剂与低温疗法：尼莫地平脑保护剂与低温疗法：尼莫地平，vc,ve。低温可降低细胞

28、代谢。低温可降低细胞代谢，保护脑组织，保护脑组织特殊治疗特殊治疗第66页，讲稿共127张，创作于星期日急诊手术相关因素急诊手术相关因素出血量：壳核出血出血量：壳核出血30ml、丘脑出、丘脑出血血14ml、小脑半球出血、小脑半球出血15ml，应行手术治疗应行手术治疗出血量、部位、手术距离出血的时出血量、部位、手术距离出血的时间、患者年龄和全身情况间、患者年龄和全身情况术者的经验术者的经验第67页，讲稿共127张，创作于星期日神经内镜第68页，讲稿共127张，创作于星期日微创置管引流术第69页，讲稿共127张，创作于星期日开颅血肿清除术第70页，讲稿共127张，创作于星期日脑出血并发症消化道出血消

29、化道出血肺部感染肺部感染泌尿道感染泌尿道感染褥褥 疮疮肾功能衰竭肾功能衰竭 常常 见见 并并 发发 症症第71页，讲稿共127张，创作于星期日 脑梗死脑梗死第72页，讲稿共127张，创作于星期日概 念 脑血栓形成脑血栓形成腔隙性梗死腔隙性梗死脑栓塞脑栓塞脑梗死脑梗死（cerebral infarction）又称缺血性卒中）又称缺血性卒中是由于脑血液供应障碍引是由于脑血液供应障碍引起缺血、缺氧所致局限性起缺血、缺氧所致局限性脑组织坏死或软化脑组织坏死或软化第73页，讲稿共127张，创作于星期日一、脑血栓形成脑血栓形成脑血栓形成是指由于脑动脉粥样硬化导致的血管腔狭窄、闭塞，或在狭窄基础上形成血栓，

30、造成局部脑组织急性血液供应中断，致缺血缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征第74页，讲稿共127张，创作于星期日 最常见的病最常见的病因为动脉粥因为动脉粥样硬化样硬化脑血栓形成脑血栓形成脑动脉闭塞导致脑动脉闭塞导致缺血超过缺血超过 5分钟分钟可发生脑梗死可发生脑梗死第75页，讲稿共127张，创作于星期日脑血栓临床特点起病方式起病方式 多在安静状态或睡眠多在安静状态或睡眠中，急性发病，逐渐中，急性发病，逐渐加重，常于发病后加重，常于发病后10余小时或余小时或12日达日达高峰高峰发病年龄发病年龄中老年人多见，中老年人多见，病前多有脑梗死病前多有脑梗死的危险因素的危险因素临床特点临床特点第76页

31、，讲稿共127张，创作于星期日脑血栓临床表现脑血栓临床表现病灶对侧出现偏瘫、同向偏盲病灶对侧出现偏瘫、同向偏盲偏身包括面部痛觉减退偏身包括面部痛觉减退言语不清，呛咳，吞咽困难，失语，昏迷等言语不清，呛咳，吞咽困难，失语，昏迷等双眼向病灶侧凝视双眼向病灶侧凝视颈内动脉颈内动脉 系系 统统第77页，讲稿共127张，创作于星期日脑血栓临床表现椎椎-基底动脉系统基底动脉系统延髓背外侧综合征延髓背外侧综合征延髓背外侧综合征延髓背外侧综合征基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征脑脑脑脑 桥桥桥桥 梗梗梗梗 死死死死各种类型的交叉瘫的各种类型的交叉瘫的特殊类型特殊类型第78页，讲稿

32、共127张，创作于星期日神经系统及影像检查发病发病 1小时后小时后可发现新发可发现新发病灶病灶神经系统查体神经系统查体局灶性神经受局灶性神经受损体征：损体征：如偏盲偏瘫，如偏盲偏瘫，偏侧感觉障碍，偏侧感觉障碍，失语等失语等发病发病24小时内不能小时内不能显示梗死灶但可以显示梗死灶但可以除外脑出血及颅内除外脑出血及颅内肿瘤肿瘤查查 体体 MRICT第79页，讲稿共127张，创作于星期日脑血栓鉴别诊断脑血栓鉴别诊断鉴鉴别别诊诊断断脑出血脑出血 有高血压病史，活动中有一过性血压升高诱因，颅脑CT可见脑出血病灶 低血糖症低血糖症 有糖尿病史，伴有大汗、疲乏无力等表现，血糖浓度2.8mmol/L，经高浓

33、度葡萄糖治疗后，症状好转 占位病变占位病变如颅内肿瘤，硬膜下血肿等经CT或MRI检查可以确诊第80页，讲稿共127张，创作于星期日P27.脑血栓治疗脑血栓治疗 神经保神经保护治疗护治疗 急性期血压急性期血压的控制的控制 第81页，讲稿共127张，创作于星期日脑栓塞脑栓塞 脑栓塞（脑栓塞（cerebral embolismcerebral embolism）系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓子系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓子随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，造成供血随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，造成供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功能障碍区脑组织缺血缺氧性坏死而出

34、现的急性脑功能障碍我国脑栓塞发病率约占脑梗死的20%第82页，讲稿共127张，创作于星期日病病 因因脑脑 栓栓 塞塞 心源性心源性非心源性非心源性来源不明来源不明第83页，讲稿共127张，创作于星期日临床表现临床表现 起病急骤，在数起病急骤，在数秒钟内症状达高秒钟内症状达高峰，是所有脑血峰，是所有脑血管病中发病最快管病中发病最快者者 脑脑 栓栓 塞塞少数患者起病时可少数患者起病时可伴有一过性意识障伴有一过性意识障碍，当颈内动脉系碍，当颈内动脉系统主干或椎统主干或椎基底基底动脉栓塞时可发生动脉栓塞时可发生昏迷昏迷第84页，讲稿共127张，创作于星期日脑栓塞诊脑栓塞诊 断断表现为偏瘫、偏身感表现为

35、偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲觉障碍和偏盲 起病急骤起病急骤有栓子来源有栓子来源 栓子多来源于心脏栓子多来源于心脏其他部位栓塞其他部位栓塞的症状、体征的症状、体征 鉴别诊断鉴别诊断 辅助检查辅助检查 诊断诊断CT、MRIDSA、腰穿脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成第85页，讲稿共127张，创作于星期日脑栓塞治脑栓塞治 疗疗脑栓塞治疗脑栓塞治疗改善脑血液循环减轻脑水肿减小梗死范围治治 疗疗原发病治疗根除栓子来源第86页，讲稿共127张，创作于星期日 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒第87页，讲稿共127张，创作于星期日病病 因因高高血血糖糖高高酮酮血血症症糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（DKA）是

36、糖尿病的严重并发症，由于体内胰岛素缺乏，升血糖激素增加等多种原因，引起糖和脂肪代谢紊乱。重者脑细胞脱水而昏迷严严重重脱脱水水酮酮 尿尿 水水电电解解质质紊紊乱乱代代谢谢性性酸酸 中中 毒毒临床特征第88页，讲稿共127张，创作于星期日痛症酸中毒临床特点痛症酸中毒临床特点 神神 志志 状状 态态早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、烦躁、早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、烦躁、反应迟钝、腱反射消失，直至昏迷反应迟钝、腱反射消失，直至昏迷DMDM症状症状加加 重重烦渴，尿量增多，疲倦乏力等烦渴，尿量增多，疲倦乏力等消消 化化系系 统统食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐食欲不振，恶心、

37、呕吐，饮水后也可出现呕吐第89页，讲稿共127张，创作于星期日酮症酸中毒临床特点酮症酸中毒临床特点呼呼 吸吸系系 统统酸中毒时呼吸深而快，呈酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸，可有呼吸，可有烂苹果味烂苹果味腹腹 痛痛不典型者可出现广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶不典型者可出现广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症有反跳痛，常被误诊为急腹症第90页，讲稿共127张，创作于星期日酮症酸中毒临床体征酮症酸中毒临床体征表现为皮肤干燥、表现为皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、弹性差、眼球下陷、脉搏加快等脉搏加快等出现循环衰竭，表现出现循环衰竭，表现为心率加快、四肢湿为心率加快、四肢湿冷、血压下

38、降，甚至冷、血压下降，甚至休克休克因脑细胞脱水出现意因脑细胞脱水出现意识障碍甚至昏迷，各识障碍甚至昏迷，各种反射迟钝或消失种反射迟钝或消失 轻轻 症症严严 重重加加 重重第91页，讲稿共127张，创作于星期日酮症酸中毒辅助检查酮症酸中毒辅助检查血糖血糖16mmolL尿糖尿糖(+)，尿中可，尿中可出现蛋白及管型出现蛋白及管型尿酮体阳性尿酮体阳性 血酮体血酮体5mmolL 血气分析血气分析:ph二氧化碳二氧化碳分压剩余碱分压剩余碱下降，阴离下降，阴离子子电解质电解质:钾钠钾钠肾前性氮质血症，血肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素氮轻、肌酐升高，尿素氮轻、中度升高中度升高辅辅 助助检检 查查第92页，讲

39、稿共127张，创作于星期日诊断诊断临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血同时血糖增高，血pH降低者，无论有无糖尿降低者，无论有无糖尿病史均可诊断病史均可诊断DKA第93页，讲稿共127张，创作于星期日DKA的诊断标准的诊断标准第94页，讲稿共127张，创作于星期日与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断疾病疾病起病起病病史、症状病史、症状服药史服药史体征体征实验室检查实验室检查酮症酸中毒124h口渴、多尿、恶心呕吐、食欲减退、腹痛部分患者有轻

40、度脱水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖16.7mmol/L尿糖（+）尿酮（+）PH和CO2CP高渗性高血糖状态114d多为老年，有缺水和感染史，40可无糖尿病史利尿药激素明显脱水、血压低或休克，可有病理反射和癫痫血糖33.3mmol/L尿糖（+）尿酮（）血渗透压330mmol/L低血糖昏迷突然心悸、出汗、颤抖、意识障碍、癫痫胰岛素或其他降糖药物瞳孔散大、心率快、多汗血糖2.5mmol/L尿糖（-）乳酸酸中毒124h有肝肾病史或慢性肺功能不全深大呼吸皮肤潮红发热血乳酸5mmol/L阴离子间隙18mmol/L第95页，讲稿共127张，创作于星期日酮症酸中毒并发症酮症酸中毒并发症吸入性肺炎，吸入性肺炎，

41、静脉血栓形成，静脉血栓形成，DIC,横纹肌溶解横纹肌溶解症症低血糖，低血低血糖，低血钾，碱中毒钾，碱中毒心梗，心衰心梗，心衰第96页，讲稿共127张，创作于星期日酮症酸中毒治疗原则酮症酸中毒治疗原则提高循环血容量和组织灌注提高循环血容量和组织灌注控制血糖和血浆渗透压至正常水平控制血糖和血浆渗透压至正常水平以平稳速度清除血清和尿中酮体以平稳速度清除血清和尿中酮体纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱治疗发病诱因治疗发病诱因治疗治疗原则原则第97页，讲稿共127张，创作于星期日 酮症酸中毒急诊处理酮症酸中毒急诊处理.p36胰岛素应用胰岛素应用纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱纠正酸中毒纠正酸中毒诱因和并发症防

42、治诱因和并发症防治急诊处理急诊处理补补 液液流程图流程图第98页，讲稿共127张，创作于星期日高渗性高血糖状态高渗性高血糖状态第99页，讲稿共127张，创作于星期日糖尿病急性失代偿的严重的并发症糖尿病急性失代偿的严重的并发症1特征特征:严重高血糖，严重脱水，血浆高渗，进行性严重高血糖，严重脱水，血浆高渗，进行性意识障碍意识障碍 2男女发病率大致相同男女发病率大致相同3 4 死亡率高达死亡率高达405高渗性高血糖状态概 述约半数患者发病前未诊断糖尿病约半数患者发病前未诊断糖尿病第100页，讲稿共127张，创作于星期日高渗性高血糖状态临床特点高渗性高血糖状态临床特点 典型期典型期前驱期前驱期起病隐

43、匿，在出现神起病隐匿，在出现神经系统症状和进入昏经系统症状和进入昏迷前多有前驱症状，迷前多有前驱症状，如如:多饮多尿乏力，迟多饮多尿乏力，迟钝，淡漠等钝，淡漠等此期主要表现为严重此期主要表现为严重的脱水和神经系统两的脱水和神经系统两组症状和体征。如发组症状和体征。如发热，口干眼窝凹陷，热，口干眼窝凹陷，尿少，休克。幻觉，尿少，休克。幻觉，吞咽困难，昏迷等吞咽困难，昏迷等第101页，讲稿共127张，创作于星期日高渗性高血糖状态实验室检查高渗性高血糖状态实验室检查实实室室血糖血糖33.3mmolL，尿糖尿糖强阳性尿酮体尿酮体阴性/弱阳性尿蛋白尿蛋白阳性血浆渗透压血浆渗透压340mmolL血血钠钠1

44、55mmol/L血常规血液浓缩血红蛋白增高白细胞计数10109L血肌酐/尿素氮多有增高，平均为393molL和18mmolL，pH正常或轻度下降实验室检查实验室检查第102页，讲稿共127张，创作于星期日高渗性高血糖状态的诊高渗性高血糖状态的诊 断断1.1.1.1.血糖血糖33.3mmol33.3mmolL L2.2.2.2.血钠血钠155mmol155mmolL L3.3.3.3.血浆渗透压血浆渗透压340mmol340mmolL L4.4.4.4.尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性5.5.5.5.血肌酐和尿素氮增高血肌酐和尿素氮增高第103页，讲稿共127张，

45、创作于星期日高渗性高血糖状态的鉴别诊断对昏迷老年人，脱对昏迷老年人，脱水伴有糖尿或高血水伴有糖尿或高血糖者，应高度警惕糖者，应高度警惕本病可能本病可能鉴鉴 别别诊诊 断断各种原因各种原因引起的昏迷引起的昏迷第104页，讲稿共127张，创作于星期日糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态的鉴别糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态的鉴别第105页，讲稿共127张，创作于星期日高渗性高血糖状态的危重程度评估血浆高渗透状态于血浆高渗透状态于48小时内未能纠正小时内未能纠正昏迷持续昏迷持续48小时尚未恢复小时尚未恢复出现横纹肌溶解或出现横纹肌溶解或肌酸激酶升高肌酸激酶升高血肌酐和尿素氮持血肌酐和尿素氮持续增高不

46、降低续增高不降低合并革兰阴合并革兰阴性菌感染性菌感染昏迷伴癫痫样抽搐和病昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性理反射征阳性预预 后后不不 良良第106页，讲稿共127张，创作于星期日高渗性高血糖状态的急诊处理.p39一般处理：一般处理：吸氧，建吸氧，建2-3条通道补液。条通道补液。完善化验完善化验急诊处理补液、纠正补液、纠正电解质紊乱电解质紊乱第107页，讲稿共127张，创作于星期日 低血糖症低血糖症第108页，讲稿共127张，创作于星期日一、概一、概 述述低血糖症（hypoglycemia)是指血浆葡萄糖浓度降低至2.8mmol/L，中枢神经系统因葡萄糖缺乏所致的临床综合征低血糖昏迷首先出现自主神

47、经兴奋的症状，持续严重的低血糖将导致昏迷，称为低血糖昏迷（hypoglycemiccoma)，可造成永久性脑损伤，甚至死亡第109页，讲稿共127张，创作于星期日低血糖症分类1空腹低血糖3餐后低血糖2药物致低血糖症低血糖症分类第110页，讲稿共127张，创作于星期日低血糖的临床表现低血糖的临床表现自主神经和交感神经自主神经和交感神经兴奋过度症状兴奋过度症状如饥饿感、乏力、出汗、面色苍白、皮肤湿冷、心动过速等 临临 床床 表表 现现 中枢神经系统症状中枢神经系统症状表现为大汗、头痛、头晕、视力模糊、瞳孔散大、精细动作障碍等第111页，讲稿共127张，创作于星期日低血糖的实验室检查低血糖的实验室检

48、查血血 糖糖 轻度低血糖症血糖2.8mmol/L中度低血糖症血糖2.2mmol/L重度低血糖症血糖1.11mmol/LC C肽肽C肽超过正常，可认为是胰岛素分泌过多所致C肽低于正常，则为其他原因所致实验室检查实验室检查鉴别低血糖的原因，对诊断胰岛细胞瘤很有临床价值第112页，讲稿共127张，创作于星期日WhippleWhipple三联征三联征低血糖症状低血糖症状发作时血糖2.8mmol/L静脉补糖症状静脉补糖症状迅速缓解迅速缓解低血糖的诊断低血糖的诊断第113页，讲稿共127张，创作于星期日低血糖的鉴别诊断低血糖的鉴别诊断脑血管疾病脑血管疾病病史、体格检查和血糖测定等全面分析 鉴鉴 别别 诊诊

49、 断断 低血糖昏迷应与糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态鉴别第114页，讲稿共127张，创作于星期日低血糖的急诊处理低血糖的急诊处理补充葡萄糖补充葡萄糖测血糖和血胰岛素测血糖和血胰岛素病因治疗，消除诱因病因治疗，消除诱因静滴葡萄糖同时，如血糖不升，可给地塞米松10mg，注射肾上腺素0.250.5mg、胰高血糖素0.51mg低血糖后昏迷低血糖后昏迷的治疗的治疗:甘露醇，地塞米松甘露醇，地塞米松定时监测血糖定时监测血糖急诊处理第115页，讲稿共127张，创作于星期日常见抽搐急症常见抽搐急症抽搐:骨骼肌痉挛性痫性发作及其它不自主的骨骼肌发作性痉挛 第116页，讲稿共127张，创作于星期日假性抽搐（眩

50、晕，癔症，假性抽搐（眩晕，癔症，神经症）神经症）真性抽搐:包括原发性和继发性抽搐的病因分类抽搐抽搐第117页，讲稿共127张，创作于星期日抽搐发作后状态抽搐发作后状态:除部分性发作和除部分性发作和失神性发作，几乎均有意识状态改变失神性发作，几乎均有意识状态改变 抽搐发作的特征突然发作，持续短暂突然发作，持续短暂 意识改变，不能被唤醒意识改变，不能被唤醒无目的性的运动无目的性的运动第118页，讲稿共127张，创作于星期日抽搐临床表现抽搐临床表现临床表现临床表现伴随症状及体伴随症状及体征征1.强直强直-阵挛性抽搐：突然意识丧失，阵挛性抽搐：突然意识丧失，眼球向上或一侧，四肢强直，随后阵眼球向上或一