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1、关于护理表格书写件第1页，讲稿共85张，创作于星期二文书种类文书种类1.1.体温单体温单（归档）（归档）2.2.血压脉搏记录单血压脉搏记录单（归档）（归档）3.3.医嘱单医嘱单（归档）（归档）4.4.一般护理记录单一般护理记录单（不不归档）归档）5.5.危重护理记录单危重护理记录单（归档）（归档）6.6.术后病情观察护理记录单术后病情观察护理记录单（不不归档）归档）7.7.医嘱本医嘱本第2页，讲稿共85张，创作于星期二一、体一、体 温温 单单第3页，讲稿共85张，创作于星期二第4页，讲稿共85张，创作于星期二（一）眉（一）眉栏栏部部分分 姓名、入院日期、科别、病室、住院姓名、入院日期、科别、病
2、室、住院 号、日期、号、日期、页码。页码。第5页，讲稿共85张，创作于星期二（二）（二）42404240C C横线之间记录的项目横线之间记录的项目入院时间、死亡时间、分娩时间、入院时间、死亡时间、分娩时间、手术、转科、出院、外出（因公或院外会手术、转科、出院、外出（因公或院外会诊）、拒试、请假（需在病历中有请假诊）、拒试、请假（需在病历中有请假条）等项目。条）等项目。第6页，讲稿共85张，创作于星期二书书 写写 格格 式式 及及 要要 求求第7页，讲稿共85张，创作于星期二1.1.需记录需记录时间时间的项目：入院、分娩、死亡的项目：入院、分娩、死亡在相应时间的在相应时间的4240C横线之间纵向
3、不空格横线之间纵向不空格书写项目，每字二格，书写项目，每字二格，机打占一格机打占一格，在项目下，在项目下占用两格划一竖线，竖线下用中文书写时间，占用两格划一竖线，竖线下用中文书写时间，如如“十时三十分。要求时间记录精确到分钟。十时三十分。要求时间记录精确到分钟。整点要加整点要加“整整”字，九时三分，三分前不加字，九时三分，三分前不加零零。PDA中格式默然，但要求录入要准确中格式默然，但要求录入要准确第8页，讲稿共85张，创作于星期二2.2.手术、外出、拒试、请假项目手术、外出、拒试、请假项目每字每字2格，手术不写手术名称，外出只能格，手术不写手术名称，外出只能是因公或院外会诊才能写。是因公或院
4、外会诊才能写。请假必须有医生签字的规范请假条。请假必须有医生签字的规范请假条。3.3.转科应注明科别如转普通外科转科应注明科别如转普通外科 （自动生成（自动生成 ）第9页，讲稿共85张，创作于星期二（三）（三）40334033C C横线之间划体温、脉搏横线之间划体温、脉搏第10页，讲稿共85张，创作于星期二 体体 温温 第11页，讲稿共85张，创作于星期二腋腋下下温温度度以以蓝蓝点点表表示示，直直肠肠温温度度以以蓝蓝圈圈表表示示。临床工作中，腋表应用较多。临床工作中，腋表应用较多。新新入入/转转入入患患者者连连续续测测3 3天天4/4/日日体体温温，体体温温正正常常（37.537.5C以以下下
5、）后后每每日日测测2次次。测测体体温温日日数数应应从次日算起。从次日算起。第12页，讲稿共85张，创作于星期二 病病人人腋腋下下体体温温在在37.537.5C以以上上者者（包包括括37.537.5C），每每日日测测4次次，连连续续3天天体体温温正正常常后后每每日日测测2次次；38.5C（含含）或或以以上上者者，每每日日测测4次次；39.5C（含含）或或以以上上者者，每每4小小时时测测1次次（6/日日），特特别别护护理理者者测测6/日。日。中中小小手手术术，术术后后体体温温连连测测三三天天4/日日，大大手手术术术术后后连连测七天测七天4/日。日。第13页，讲稿共85张，创作于星期二 高高热热病病
6、人人（腋腋温温39.5C或或以以上上）必必须须行行物物理理降降温温，3030分分钟钟后后测测体体温温,降降温温后后的的体体温温以以红红圈圈表表示示,与与降降温温前前体体温温标标注注在在同同一一竖竖格格内内,并并用用红红色色虚虚线线相相连连；下下一一次次体体温温应应用用兰兰线与降温前体温相连。线与降温前体温相连。第14页，讲稿共85张，创作于星期二(5)相邻时间的两次体温用蓝线连接。相邻时间的两次体温用蓝线连接。相邻时间的两次体温在同一水平（既体温相邻时间的两次体温在同一水平（既体温相同）时，以蓝线连接；若体温相同且在相同）时，以蓝线连接；若体温相同且在同一横线上，则不连接。同一横线上，则不连接
7、。第15页，讲稿共85张，创作于星期二(6)(6)体温体温3535C，为体温不升，应在，为体温不升，应在 3535C横线下格内写横线下格内写“不升不升”二字。二字。第16页，讲稿共85张，创作于星期二 血血 压压 脉脉 搏搏 第17页，讲稿共85张，创作于星期二脉搏用红点表示。相邻两次脉搏用红线连接。脉搏用红点表示。相邻两次脉搏用红线连接。血血压压新新入入/转转入入患患者者应应记记录录次次日日晨晨血血压压，确确保体温单有两次血压记录。保体温单有两次血压记录。第18页，讲稿共85张，创作于星期二心脉差：脉搏以红点表示，心率以红心脉差：脉搏以红点表示，心率以红圈表示，相邻两次的心率或脉搏用红线圈表
8、示，相邻两次的心率或脉搏用红线连接。心率与脉搏两条连线之间用蓝色连接。心率与脉搏两条连线之间用蓝色彩笔涂匀，成为蓝色区域。彩笔涂匀，成为蓝色区域。第19页，讲稿共85张，创作于星期二 呼吸栏以下部分呼吸栏以下部分第20页，讲稿共85张，创作于星期二 数字以阿拉伯数字表示，体重数字以阿拉伯数字表示，体重以以kgkg计计算算；血血压压以以mmHgmmHg计计算算；液液体体以以mlml计计算算；长长度度以以cmcm计计算算，但但免免记记计计量量单单位，位，第21页，讲稿共85张，创作于星期二 呼吸：相邻两次呼吸应上下错开记录，呼吸：相邻两次呼吸应上下错开记录，每页首次记录呼吸应从下开始书写。每页首次
9、记录呼吸应从下开始书写。第22页，讲稿共85张，创作于星期二大大 便便 次次 数数第23页，讲稿共85张，创作于星期二每天记录大便次数，记录时间范每天记录大便次数，记录时间范围为前一天围为前一天14：00-当日当日14：00，有，有几次记录几次，没有记录几次记录几次，没有记录“0”。由中。由中午班划体温时一并记录。午班划体温时一并记录。第24页，讲稿共85张，创作于星期二 灌肠后的大便次数，应在次数后加灌肠后的大便次数，应在次数后加“”，斜线下写，斜线下写“E E”。如。如3 3E E表示灌肠表示灌肠后大便后大便3 3次；次；3 32E2E表示灌肠两次后大表示灌肠两次后大便便3 3次；次；1
10、1、2 2E E表示自解大便表示自解大便1 1次，灌次，灌肠后大便肠后大便2 2次。次。第25页，讲稿共85张，创作于星期二大便多次，腹泻病人记录实大便多次，腹泻病人记录实际大便次数。但人工肛门、大便失际大便次数。但人工肛门、大便失禁的病人应以禁的病人应以“*”表示。表示。第26页，讲稿共85张，创作于星期二 输入液量、排出液量输入液量、排出液量需需记记录录出出入入量量的的病病人人（医医嘱嘱）记记录录，记记录录 前一日的总摄入量。前一日的总摄入量。入量包括入量包括：液体入量及经口摄入量：液体入量及经口摄入量;排排出出液液量量：包包括括尿尿量量、呕呕吐吐量量、引引流流量量与与胸胸腹腹水水及及血血
11、液液滤滤过过量量等等，除除尿尿量量外外其其他他项项目需在空格处增加项目栏；目需在空格处增加项目栏；第27页，讲稿共85张，创作于星期二 体重：新入院病人测量并记录体重，体重：新入院病人测量并记录体重，病人在住院期间，每周测量并记录病人在住院期间，每周测量并记录 体重一次。因各种原因不能测量体体重一次。因各种原因不能测量体 重的病人，以重的病人，以“卧床卧床”记录。记录。第28页，讲稿共85张，创作于星期二血压：新入院血压：新入院/转入病人当时测量并转入病人当时测量并记录血压，次日晨再测量并记录记录血压，次日晨再测量并记录1 1次。次。第29页，讲稿共85张，创作于星期二空格：可作机动用，项目栏
12、一律空格：可作机动用，项目栏一律填写引流液名称，例如：胃液、填写引流液名称，例如：胃液、胸水、胆汁、腹围等。胸水、胆汁、腹围等。第30页，讲稿共85张，创作于星期二手术后日期手术后日期手术后日数从术后第一天开始记录，小手术手术后日数从术后第一天开始记录，小手术记录三天，大手术记录记录三天，大手术记录7天，第一次手术后第天，第一次手术后第一日写成一日写成“1”，如为第二次手术，术后第一，如为第二次手术，术后第一天写成天写成-1，第二天为，第二天为-2，依此类推。，依此类推。第31页，讲稿共85张，创作于星期二二、医二、医 嘱嘱 本本第32页，讲稿共85张，创作于星期二（一）医嘱的种类（一）医嘱的
13、种类 长期医嘱长期医嘱 有效期超过有效期超过2424小时的医嘱。小时的医嘱。临时医嘱临时医嘱 有效期在有效期在2424小时以内，需立小时以内，需立 即执行，一般须在即执行，一般须在15152020分钟内执行。分钟内执行。备用医嘱备用医嘱第33页，讲稿共85张，创作于星期二（二）医嘱处理方法（二）医嘱处理方法 医嘱均由医生工医嘱均由医生工作站提交，主管班护士在护士工作站打作站提交，主管班护士在护士工作站打印生成医嘱本。印生成医嘱本。第34页，讲稿共85张，创作于星期二长长 期期 医医 嘱嘱第35页，讲稿共85张，创作于星期二第36页，讲稿共85张，创作于星期二经转抄、保存、校对、提交摆药后，经转
14、抄、保存、校对、提交摆药后，打印产生执行单：服药单、注射单、治疗打印产生执行单：服药单、注射单、治疗单、输液单、膳食单。单、输液单、膳食单。第37页，讲稿共85张，创作于星期二第38页，讲稿共85张，创作于星期二第39页，讲稿共85张，创作于星期二第40页，讲稿共85张，创作于星期二第41页，讲稿共85张，创作于星期二第42页，讲稿共85张，创作于星期二按执行单写出执行卡片，并经二人查对。按执行单写出执行卡片，并经二人查对。第43页，讲稿共85张，创作于星期二长期医嘱经保存、校对、打印长期医嘱经保存、校对、打印生成执行单后，在医嘱本各条医嘱前生成执行单后，在医嘱本各条医嘱前空格内以红签字笔作对
15、勾标记；长期空格内以红签字笔作对勾标记；长期医嘱记录单生成后，在红勾后一栏空医嘱记录单生成后，在红勾后一栏空格内用蓝笔作对勾标记。格内用蓝笔作对勾标记。第44页，讲稿共85张，创作于星期二医嘱处理完毕，由处理者在医嘱医嘱处理完毕，由处理者在医嘱 后用蓝水笔签全名。后用蓝水笔签全名。第45页，讲稿共85张，创作于星期二 停止医嘱：停止医嘱：医生提交停止医嘱，医生提交停止医嘱，经经 转转抄、保存、校抄、保存、校对对后，在相后，在相应应的的执执行行 单单上划一条上划一条红线红线，并注明停止日期，并注明停止日期，同同时时取消取消执执行卡，在行卡，在长长期医嘱本所停期医嘱本所停 医嘱前以医嘱前以红红水笔
16、作水笔作对对勾勾标记标记。第46页，讲稿共85张，创作于星期二 临临 时时 医医 嘱嘱 第47页，讲稿共85张，创作于星期二第48页，讲稿共85张，创作于星期二 护士工作站接到信息后，主管护士护士工作站接到信息后，主管护士 打印生成医嘱本。打印生成医嘱本。临时医嘱经二人查对后，由执行者临时医嘱经二人查对后，由执行者 在所执行的医嘱前以铅笔作对勾标记，在所执行的医嘱前以铅笔作对勾标记，在此条医嘱后以蓝黑钢笔签全名及执在此条医嘱后以蓝黑钢笔签全名及执 行时间。行时间。第49页，讲稿共85张，创作于星期二 临时医嘱执行完毕，进行转抄、临时医嘱执行完毕，进行转抄、保存、校对，打印生成医嘱记录单，保存、
17、校对，打印生成医嘱记录单，由执行者在所执行医嘱铅笔勾后空格由执行者在所执行医嘱铅笔勾后空格内划蓝勾。内划蓝勾。第50页，讲稿共85张，创作于星期二（三）医嘱要求（三）医嘱要求 1.1.打打印印生生成成医医嘱嘱本本后后，不不得得随随意意涂涂改改，对对尚尚未未执执行行的的医医嘱嘱，如如有有错错误误或或因因情情况况变变化化需需修修改改时时，可可用用红红钢钢笔笔在在医医嘱嘱本本上上写写“作作废废”并并即即请请医医师师签签全全名名，并并在在电电脑上作废该条医嘱；脑上作废该条医嘱；所有治疗性医嘱不允许出现所有治疗性医嘱不允许出现“补补”医嘱现象；医嘱现象；第51页，讲稿共85张，创作于星期二 2.医师除在
18、紧急抢救病人时下达口医师除在紧急抢救病人时下达口头医嘱外，其余各种医嘱均应在执行头医嘱外，其余各种医嘱均应在执行前形成医嘱本。护士在执行口头医嘱前形成医嘱本。护士在执行口头医嘱时，需复述一遍，并请下达医嘱的医时，需复述一遍，并请下达医嘱的医师查对药物名称、剂量，无误后方可师查对药物名称、剂量，无误后方可执行。执行。第52页，讲稿共85张，创作于星期二 3.3.每班护士必须查对上一班护士处理每班护士必须查对上一班护士处理 的医嘱，并签全名。所有医嘱的红蓝的医嘱，并签全名。所有医嘱的红蓝 勾必须勾必须二人查对二人查对；护士长对；护士长对2424小时的小时的 医嘱本进行查对，并签全名，每周组医嘱本进
19、行查对，并签全名，每周组 织对各类执行单及医嘱记录单进行总织对各类执行单及医嘱记录单进行总 查对查对1 1次。次。第53页，讲稿共85张，创作于星期二几点注意几点注意上午医嘱的最后四个签名除上午医嘱的最后四个签名除8-3外，其余外，其余三人必须同时参加查对，可以增加签名，三人必须同时参加查对，可以增加签名，但不能少于模版签名；但不能少于模版签名；凡是各种检查、穿刺，是医生执行的，凡是各种检查、穿刺，是医生执行的，护士只在查对栏签名；小换药是护士执护士只在查对栏签名；小换药是护士执行的则护士签名；行的则护士签名；转科、出院医嘱，查对处需查对者签名；转科、出院医嘱，查对处需查对者签名；第54页，讲
20、稿共85张，创作于星期二 三、医三、医 嘱嘱 记记 录录 单单第55页，讲稿共85张，创作于星期二第56页，讲稿共85张，创作于星期二第57页，讲稿共85张，创作于星期二第58页，讲稿共85张，创作于星期二几几 点点 注注 意意遇遇PDD皮试结果时，不记录结果，由医师直接记皮试结果时，不记录结果，由医师直接记录于病程内；录于病程内；“死亡死亡”时间必须与体温单、危重护理记录、一时间必须与体温单、危重护理记录、一般护理记录、医生病程记录一致；般护理记录、医生病程记录一致；死亡、尸体料理后不能再有其他任何医嘱；死亡、尸体料理后不能再有其他任何医嘱；抢救最后的抢救最后的30分钟医嘱记录必须与危重护理
21、分钟医嘱记录必须与危重护理 记记录上记录的时间一致；录上记录的时间一致；第59页，讲稿共85张，创作于星期二四四.血血 压压 脉脉 搏搏 记记 录录 单单第60页，讲稿共85张，创作于星期二1.眉栏用蓝或红水笔书写。眉栏用蓝或红水笔书写。2.12小时记时，更换日期记录于小时记时，更换日期记录于12时之后最近的一次时时之后最近的一次时 间上。间上。3.同一病人因各种原因中断测量，后续再测需要在先一次的记录表上同一病人因各种原因中断测量，后续再测需要在先一次的记录表上空两格后描记，两段时间之间不连线。转科同间断的血压测量，也统一空两格后描记，两段时间之间不连线。转科同间断的血压测量，也统一空两格。
22、空两格。4.病人因各种原因，如请假、院外透析等，连续几天不在，需提醒病人因各种原因，如请假、院外透析等，连续几天不在，需提醒医生停医嘱，返回病房后再开。否则如实填写，具体格式：在时间一医生停医嘱，返回病房后再开。否则如实填写，具体格式：在时间一栏下书写，每字占两小格。栏下书写，每字占两小格。第61页，讲稿共85张，创作于星期二五五.一一 般般 护护 理理 记记 录录第62页，讲稿共85张，创作于星期二超链接超链接首页首页一般首一般首 页页.doc续页续页支架术后转入护理记录支架术后转入护理记录.doc第63页，讲稿共85张，创作于星期二记录内容记录内容患者入科时基本情况评估。患者入科时基本情况
23、评估。患者入院、转科与出院时间。患者入院、转科与出院时间。经外周中心静脉置管、股静脉置管、颈经外周中心静脉置管、股静脉置管、颈 静脉与锁骨下静脉置管情况。静脉与锁骨下静脉置管情况。病情变化的观察处理与护理措施。病情变化的观察处理与护理措施。意外情况的处理与护理措施。意外情况的处理与护理措施。第64页，讲稿共85张，创作于星期二要要 求求所有住院患者须记录一般护理记录。所有住院患者须记录一般护理记录。首页由首页由接诊接诊护士进行评估、填写，需在护士进行评估、填写，需在当班当班时间内时间内完成。完成。首页评估需认真、细致逐项填写。皮肤首页评估需认真、细致逐项填写。皮肤/四肢四肢/感官功能感官功能/
24、排泄排泄/静脉输液静脉输液/引流管等选项引流管等选项“异常异常”时，需具体描述状况。时，需具体描述状况。“其他其他”栏无特殊描述时，栏无特殊描述时，填写填写“无无”。首页应当班打印，。首页应当班打印，“接诊护士接诊护士”栏栏需手签名（用蓝黑笔）。需手签名（用蓝黑笔）。第65页，讲稿共85张，创作于星期二 未取得职业证书的护理人员不得单独进行护理评未取得职业证书的护理人员不得单独进行护理评估，若记录须在带教老师指导下进行，签名方式：估，若记录须在带教老师指导下进行，签名方式：带教老师带教老师/执行护士。执行护士。新入患者若无特殊主诉、治疗及护理措施，当新入患者若无特殊主诉、治疗及护理措施，当日各
25、班护士无需再进行文字记录；若需记录文字日各班护士无需再进行文字记录；若需记录文字的，按原方法三班记录，但可省略原第一行体温、的，按原方法三班记录，但可省略原第一行体温、脉搏的记录。脉搏的记录。第66页，讲稿共85张，创作于星期二患者转科时，转出科室在续页上记录转科时间，如：患者转科时，转出科室在续页上记录转科时间，如：“患者于患者于10：30转入心内科转入心内科”。转入科室无需再。转入科室无需再填写首页，续页上的记录同原方法，三班记录，但填写首页，续页上的记录同原方法，三班记录，但可省略第一行体温、脉搏的记录。隶属本科室的监可省略第一行体温、脉搏的记录。隶属本科室的监护病房与该科之间的转科记录
26、在续页上按以下方法护病房与该科之间的转科记录在续页上按以下方法记录，如：记录，如：“患者于患者于10：30转入心内监护病房转入心内监护病房”，“患者于患者于11：00转入心内科转入心内科”，无特殊情况，无特殊情况当日三班无需再记录。当日三班无需再记录。第67页，讲稿共85张，创作于星期二患者出现病情变化、发生特殊护理问题时要患者出现病情变化、发生特殊护理问题时要 随时记录，并观察处理后的结果，保持记录的连续随时记录，并观察处理后的结果，保持记录的连续性。如患者发热达性。如患者发热达38.5以上，观察记录应连续至以上，观察记录应连续至体温正常；患者心绞痛发作、静滴硝酸甘油，观体温正常；患者心绞痛
27、发作、静滴硝酸甘油，观察记录应连续至停止硝酸甘油静滴。察记录应连续至停止硝酸甘油静滴。出院时无需文字描述出院时无需文字描述“医嘱明日出院医嘱明日出院”等内容，等内容，直接将出院时间标记于首页即可。直接将出院时间标记于首页即可。第68页，讲稿共85张，创作于星期二当患者行穿刺置管当患者行穿刺置管/置管局部出现异常置管局部出现异常/拔管等情况当班需进行文字记录。拔管等情况当班需进行文字记录。记录必须当班打印，并手签名（白班蓝记录必须当班打印，并手签名（白班蓝黑笔、夜班红笔）；未取得职业证书的黑笔、夜班红笔）；未取得职业证书的护理人员不得单独进行记录，若记录必护理人员不得单独进行记录，若记录必须在带
28、教老师指导下进行，签名方式：须在带教老师指导下进行，签名方式：带教老师带教老师/执行护士。执行护士。第69页，讲稿共85张，创作于星期二 修改记录时可在错误处用红笔划修改记录时可在错误处用红笔划“双横双横线线”后在其上方进行改正，并签修改者后在其上方进行改正，并签修改者姓名与时间。修改后应保持原记录清晰姓名与时间。修改后应保持原记录清晰可辨，每页修改不超过可辨，每页修改不超过3处，每处不超处，每处不超过过3个字。个字。第70页，讲稿共85张，创作于星期二时间与数值半角输入；时间与数值半角输入；记录必须客观、准确，科学、有法律性；如描述记录必须客观、准确，科学、有法律性；如描述跌倒：时间、现场、
29、体征与主诉、报告医生时间、跌倒：时间、现场、体征与主诉、报告医生时间、检查与处置等；提前记录视为捏造；检查与处置等；提前记录视为捏造；第71页，讲稿共85张，创作于星期二 六.危危 重重 护护 理理 记记 录录第72页，讲稿共85张，创作于星期二超链接超链接危重护理模版危重护理模版.doc第73页，讲稿共85张，创作于星期二说说 明明书写真实、客观、准确、及时，科学，有法律性；书写真实、客观、准确、及时，科学，有法律性；记录药品名称与医嘱一致；记录药品名称与医嘱一致；每小时观察记录一次，有病情变化随时记录；持续心电监测、血每小时观察记录一次，有病情变化随时记录；持续心电监测、血氧饱和监测应每小
30、时记录一次；交接班时须有心率（脉搏）、血氧饱和监测应每小时记录一次；交接班时须有心率（脉搏）、血压、呼吸记录，其余时间血压记录可按医嘱执行。压、呼吸记录，其余时间血压记录可按医嘱执行。出入量免记单位，出入量免记单位，12小时小结，小时小结，24小时总结，痰液不计小时总结，痰液不计入出入量，大便依科室情况灵活记录，需要记量则记量，入出入量，大便依科室情况灵活记录，需要记量则记量，不需要的只记次数，但均要描写性状。统计出入量后，病不需要的只记次数，但均要描写性状。统计出入量后，病情栏内的分类描述部分情栏内的分类描述部分“其中尿量其中尿量，呕吐物，呕吐物”等记录依据等记录依据科室需要书写，不需要者不
31、写。科室需要书写，不需要者不写。第74页，讲稿共85张，创作于星期二24小时计算余液，微量泵忽略不计余液；中途医嘱停止小时计算余液，微量泵忽略不计余液；中途医嘱停止输入的应将实入量做修改，并在病情描述栏内说明；输入的应将实入量做修改，并在病情描述栏内说明；“-200”表示舍弃不要的液体，必须记录。表示舍弃不要的液体，必须记录。白班、前夜班做文字白班、前夜班做文字“小结小结”，后夜做，后夜做“总结总结”，死亡做，死亡做“死死亡小结亡小结”；总结与小结应概括、简洁，严禁相互拷贝；总结与小结应概括、简洁，严禁相互拷贝；“小小结结”或或“总结总结”写在病情栏内进行出入量总结写在病情栏内进行出入量总结。
32、所测生命体征数值记录在对应的项目栏内，后面无需再文所测生命体征数值记录在对应的项目栏内，后面无需再文字说明字说明“测量生命体征测量生命体征”。非自主生命体征数值时，应在。非自主生命体征数值时，应在病情栏内说明，如病情栏内说明，如“呼吸机控制呼吸呼吸机控制呼吸”。血压测不到时，应。血压测不到时，应如实写明如实写明“血压测不到血压测不到”，不能记录为，不能记录为“0”。第75页，讲稿共85张，创作于星期二各班次护士进行交接时，交班护士无需各班次护士进行交接时，交班护士无需写交班内容，接班护士在此栏内书写接写交班内容，接班护士在此栏内书写接班情况班情况“床旁交接班，床旁交接班，”。病危、病重、抢救、
33、特护患者均需填写病危、病重、抢救、特护患者均需填写危重病患者护理记录单。危重病患者护理记录单。第76页，讲稿共85张，创作于星期二抢救记录必须超过抢救记录必须超过30分钟，若家属放弃分钟，若家属放弃抢救，在病情描述栏内如实记录；抢救，在病情描述栏内如实记录；修改护理记录方法同于一般护理记录；修改护理记录方法同于一般护理记录；班班打印并签全名；班班打印并签全名；所有的单独监护室使用重症护理记录或所有的单独监护室使用重症护理记录或专科记录单；危重护理记录统一编排顺专科记录单；危重护理记录统一编排顺序；（单独的心电与饱和度记录例外）序；（单独的心电与饱和度记录例外）新开新开/停止病重应与一般护理记录
34、有衔接停止病重应与一般护理记录有衔接；第77页，讲稿共85张，创作于星期二超链接超链接 术后病情观察护理记录单模板术后病情观察护理记录单模板.xls第78页，讲稿共85张，创作于星期二记录内容记录内容 患者基本信息、日期、时间、生命体征、患者基本信息、日期、时间、生命体征、血氧饱和度、意识状态、瞳孔、吸氧情血氧饱和度、意识状态、瞳孔、吸氧情况、伤口情况、全身皮肤情况、肢体情况、伤口情况、全身皮肤情况、肢体情况、疼痛主诉、静脉输液、各种管路观况、疼痛主诉、静脉输液、各种管路观察、胃肠功能、阴道出血、饮食、睡眠、察、胃肠功能、阴道出血、饮食、睡眠、入量、出量、基础护理、其他观察及护入量、出量、基础
35、护理、其他观察及护理、护士签名。理、护士签名。第79页，讲稿共85张，创作于星期二要要 求求 外科术后及介入术后患者使用。外科术后及介入术后患者使用。大手术术后连续记录三日，小手术及介入术大手术术后连续记录三日，小手术及介入术 后记录一日，大小手术的界定由科室主任认定。后记录一日，大小手术的界定由科室主任认定。凡右上注有凡右上注有*的项目，可在备注栏内选择相应的项目，可在备注栏内选择相应 内容，内容，写上序号即可。写上序号即可。生命体征、血氧饱和度等：直接填写数值，无需填生命体征、血氧饱和度等：直接填写数值，无需填写单位。写单位。第80页，讲稿共85张，创作于星期二 瞳孔大小：直接对应左右栏填
36、写数值。瞳孔大小：直接对应左右栏填写数值。吸氧：选择鼻导管或面罩，打吸氧：选择鼻导管或面罩，打“”。氧流量。氧流量 直接填写数值。直接填写数值。手术切口、大（动）静脉穿刺处、气管切开处，选项手术切口、大（动）静脉穿刺处、气管切开处，选项打打“”，超出以上范围可在，超出以上范围可在“”上填写部位，上填写部位，再打再打“”。根据内容打。根据内容打“”，或，或“”。若同时有。若同时有多个部位可在相应栏内采取以下方式，如：多个部位可在相应栏内采取以下方式，如：。第81页，讲稿共85张，创作于星期二皮肤：完好：打皮肤：完好：打“”。异常：参考一般护理记。异常：参考一般护理记录单首页皮肤异常内容进行描述，
37、如：水肿、湿录单首页皮肤异常内容进行描述，如：水肿、湿疹等。疹等。止疼泵：先选择皮下或静脉打止疼泵：先选择皮下或静脉打“”，再在相应栏内，再在相应栏内打打“”或或“”，若拔除可在栏内文字记录，若拔除可在栏内文字记录“拔除拔除”。各种管路：先填写管路名称；颜色性质：简短填写通各种管路：先填写管路名称；颜色性质：简短填写通畅畅/量：以量：以“/1200”书写；胃肠功能：正常打书写；胃肠功能：正常打“”，异常填写序号。，异常填写序号。第82页，讲稿共85张，创作于星期二入量、出量入量、出量/尿量：除后夜记录尿量：除后夜记录24小时出小时出入量或尿量外，其它各班只填写当班出入量或尿量外，其它各班只填写
38、当班出入量或尿量。入量或尿量。基础护理：做了打基础护理：做了打“”，未做不填；，未做不填；翻身叩背：填写频次，如：翻身叩背：填写频次，如：1/2h；若有；若有其他项目可在空格处自行填写。其他项目可在空格处自行填写。其它观察及护理：若有超出以上范围或其它观察及护理：若有超出以上范围或需详细描述的可在才栏目内填写。需详细描述的可在才栏目内填写。第83页，讲稿共85张，创作于星期二书写要求书写要求 各种记录均应及时、准确、客观，各种记录均应及时、准确、客观，措词简明扼要，字体端正，清楚，容易措词简明扼要，字体端正，清楚，容易辨认。保持整洁，不可涂改，各种数值辨认。保持整洁，不可涂改，各种数值按医嘱准确测量并记录，不可捏造、漏按医嘱准确测量并记录，不可捏造、漏记。记。第84页，讲稿共85张，创作于星期二感谢大家观看第85页，讲稿共85张，创作于星期二