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1、关于护理不良事件原因分析和预防措施第1页，讲稿共13张，创作于星期一1.护理不良事件主要表现在哪些方面护理不良事件主要表现在哪些方面2.预防护理差错事故的措施预防护理差错事故的措施第2页，讲稿共13张，创作于星期一护理不良事件原因分析和预防措施护理不良事件原因分析和预防措施是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤等其它与患者安全相关的，非正常的护理意误吸或窒息、烫伤等其它与患者安全相关的，非正常的护理意外
2、事件外事件,常称为护理差错和护理事故。这种命名会给护理人常称为护理差错和护理事故。这种命名会给护理人员造成心理负担与精神压力，为了科学合理的对待护理缺陷，员造成心理负担与精神压力，为了科学合理的对待护理缺陷，现以护理不良事件来进行表述。造成临床护理不良事件的主现以护理不良事件来进行表述。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。生了影响。护理不良事件护理不良事件 第3页，讲稿共13张，创作于星期一
3、护理不良事件原因分析和预防措施护理不良事件原因分析和预防措施 护理不良事件主要表现在以下几个方面护理不良事件主要表现在以下几个方面 1.1.查对制度不严查对制度不严因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不
4、严严，对用法查对不严,对浓度查对不严，在临床上极易引对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。起不良后果。第4页，讲稿共13张，创作于星期一 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，例如：口例如：口服药给药时间拖后或提前服药给药时间拖后或提前，错服、漏服、多服药，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，甚
5、至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。护理不良事件原因分析和预防措施2.2.不严格执行医嘱不严格执行医嘱 第5页，讲稿共13张，创作于星期一护理不良事件原因分析和预防措施护理不良事件原因分析和预防措施表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等。这。这些
6、些管理管理上的上的失误失误容易容易引起引起用药错误而用药错误而发生护理不良事件。发生护理不良事件。3.3.药品管理混乱药品管理混乱第6页，讲稿共13张，创作于星期一护理不良事件原因分析和预防措施护理不良事件原因分析和预防措施4.4.不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成压压疮；违疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；反手术安全查对制度，
7、造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如违反护理操作规程，如护士护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成时忘松止血带造成肢体坏死肢体坏死；静脉注射药液外渗引起局部组织；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不响手术及检查者；洗胃操作不当当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。伤或冷敷造成冻伤等。第7页，讲稿共13张，创作于星期一护理不良事件原因分析和预防措施护理不良事件原因分析和预防措施5
8、.5.护士不严于职守，责任心不强护士不严于职守，责任心不强 值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责任任，工作时思想不集中；另外，工作时思想不集中；另外，有的有的护士由于经验不足，护士由于经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误发生的错误。6.6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思
9、想由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。生。第8页，讲稿共13张，创作于星期一护理不良事件原因分析和预防措施护理不良事件原因分析和预防措施预防护理差错事故的措施预防护理差错事故的措施1 1.严格执行护理严格执行护理查查对制度。对制度。2.2.严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对年年老老患者患者、
10、幼、幼儿儿、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应坠床，精神异常和有自杀倾向病人应严严密观察，防止因护理人员疏密观察，防止因护理人员疏忽大意而发生忽大意而发生意意外。外。3 3.加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保记，远期先用，及时调整确保药品药品无过期，毒剧麻药专柜上锁，无过期，毒剧麻药
11、专柜上锁，严格交接班，做到帐物相符。严格交接班，做到帐物相符。第9页，讲稿共13张，创作于星期一护理不良事件原因分析和预防措施护理不良事件原因分析和预防措施4 4.定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5 5.各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和止烫伤、冻伤和压压疮的发生，降低护理风险。疮的发生，降低护理风险。6 6.严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成
12、医源性感染。性感染。7 7.定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。宣传，保证病人安全。第10页，讲稿共13张，创作于星期一护理不良事件原因分析和预防措施护理不良事件原因分析和预防措施8.8.严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。防止类似事件再次发生。9 9.提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心提高护士综合素质
13、，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。理等各方面素质，是做好护理工作的保证。1010.学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。第11页，讲稿共13张，创作于星期一护理不良事件原因分析和预防措施护理不良事件原因分析和预防措施1111.护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧护理人员积极调整心态，合理安排作息时间
14、，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。护士整体素质，促进人类健康事业的发展。第12页，讲稿共13张，创作于星期一感谢大家观看第13页，讲稿共13张，创作于星期一