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1、关于抗菌药物临床应用指导原则(最新)第1页，讲稿共54张，创作于星期一指导原则指导原则涉及的范围涉及的范围主要限于治疗主要限于治疗细菌细菌、支原体支原体、衣原体衣原体、立克次体立克次体、螺旋体螺旋体、真菌真菌等病原微生物所致的感染性疾病等病原微生物所致的感染性疾病的抗菌药物，的抗菌药物，不包括不包括病毒性疾病和寄生虫病的病毒性疾病和寄生虫病的治疗药物治疗药物第2页，讲稿共54张，创作于星期一 一、抗一、抗 菌菌 药药 物物 概概 述述第3页，讲稿共54张，创作于星期一抗菌药物的概述抗菌药物的概述 磺胺类磺胺类磺胺类磺胺类(百浪多息百浪多息百浪多息百浪多息)磺胺类药物的发现磺胺类药物的发现磺胺类
2、药物的发现磺胺类药物的发现 开创了化学治疗的新纪元开创了化学治疗的新纪元开创了化学治疗的新纪元开创了化学治疗的新纪元 使死亡使死亡使死亡使死亡率很高的细菌性传染疾病得到控制。率很高的细菌性传染疾病得到控制。率很高的细菌性传染疾病得到控制。率很高的细菌性传染疾病得到控制。19351935年年 DomagkDomagk发现百浪多息对链球菌感染的发现百浪多息对链球菌感染的小鼠小鼠 有保护作用，后者成有保护作用，后者成第一个抗细菌感染的第一个抗细菌感染的药物应用于临床。药物应用于临床。第4页，讲稿共54张，创作于星期一1928192819281928年年年年FlemingFlemingFlemingF
3、leming发现发现发现发现青霉素青霉素青霉素青霉素，1941194119411941年上年上年上年上市，标志着人类进入市，标志着人类进入市，标志着人类进入市，标志着人类进入抗生素时代抗生素时代抗生素时代抗生素时代第5页，讲稿共54张，创作于星期一19281928年年 青霉菌。青霉菌。19351935年年 百浪多息百浪多息19401940年年 提纯青霉素，并用于临床。提纯青霉素，并用于临床。1940195019401950年年 链霉素链霉素(1944)(1944)，氯霉素、多粘菌素，氯霉素、多粘菌素(1947)(1947)，金霉素，金霉素(1948)(1948)，土霉素土霉素(1950)(19
4、50)，红霉素，红霉素(1952)(1952)，卡那霉素，卡那霉素(1957)(1957)，利福霉素，利福霉素(1957)(1957)19591959年年 分离提纯出青霉素母核分离提纯出青霉素母核6-6-氨基青霉烷酸。氨基青霉烷酸。1960197019601970年年 庆大霉素、妥布霉素、竹桃霉素、螺旋霉素、氨基糖苷类、大环庆大霉素、妥布霉素、竹桃霉素、螺旋霉素、氨基糖苷类、大环内酯类及林可霉素等问世。内酯类及林可霉素等问世。1970198019701980年年 半合成青霉素问世，推出酰脲类青霉素，头孢菌素迅速发半合成青霉素问世，推出酰脲类青霉素，头孢菌素迅速发展。硫霉素被发现，同时第一个展。
5、硫霉素被发现，同时第一个-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂克拉维酸问世克拉维酸问世 1980199019801990年年 第三代头孢菌素，新型第三代头孢菌素，新型-内酰胺类，喹诺酮类抗菌药物迅速发内酰胺类，喹诺酮类抗菌药物迅速发展。展。1980200019802000年年 新型新型-内酰胺类抗生素包括头孢烯类，碳青霉烯类，内酰胺类抗生素包括头孢烯类，碳青霉烯类，-内酰胺内酰胺酶抑制剂，口服高效头孢菌素等问世。喹诺酮类新品种的开发，侧重扩酶抑制剂，口服高效头孢菌素等问世。喹诺酮类新品种的开发，侧重扩大抗菌谱，改变药代动力特点及降低不良反应。第四代头孢菌素出现。大抗菌谱，改变药代动力特点及降低不良反应
6、。第四代头孢菌素出现。抗菌药物的大爆发抗菌药物的大爆发第6页，讲稿共54张，创作于星期一-内酰胺类：内酰胺类：内酰胺类：内酰胺类：青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类等青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类等大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类：红霉素，螺旋霉素，克拉霉素，阿奇霉素红霉素，螺旋霉素，克拉霉素，阿奇霉素氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类：链霉素，庆大霉素，妥布霉素，阿米卡星链霉素，庆大霉素，妥布霉素，阿米卡星四四四四 环环环环 素素素素 类类类类：四环素，土霉素，多西环素四环素，土霉素，多西环素喹喹喹喹 诺诺诺诺 酮酮酮酮 类类类类：“沙星沙星”家族家族磺磺磺磺 胺胺胺胺 类类类
7、类：磺胺嘧啶，磺胺异恶唑，磺胺多辛磺胺嘧啶，磺胺异恶唑，磺胺多辛硝基呋喃类硝基呋喃类硝基呋喃类硝基呋喃类：呋喃妥因，呋喃唑酮呋喃妥因，呋喃唑酮多多多多 肽肽肽肽 类类类类：杆菌肽，多粘菌素类杆菌肽，多粘菌素类抗菌药物的大爆发抗菌药物的大爆发第7页，讲稿共54张，创作于星期一二二指导原则指导原则起草的背景起草的背景第8页，讲稿共54张，创作于星期一抗菌药物抗菌药物 万用灵药？万用灵药？随着时间的流逝，抗菌药物似乎变得不随着时间的流逝，抗菌药物似乎变得不随着时间的流逝，抗菌药物似乎变得不随着时间的流逝，抗菌药物似乎变得不再那么强大再那么强大再那么强大再那么强大 产生耐药性、二重感染产生耐药性、二重
8、感染产生耐药性、二重感染产生耐药性、二重感染,院内感染院内感染院内感染院内感染 出现新的感染或已控制感染出现新的感染或已控制感染出现新的感染或已控制感染出现新的感染或已控制感染“死灰复死灰复死灰复死灰复燃燃燃燃”第9页，讲稿共54张，创作于星期一 虽然新的、强力广谱抗菌药物不断开发上虽然新的、强力广谱抗菌药物不断开发上市，但人类与细菌性感染的斗争却没有因市，但人类与细菌性感染的斗争却没有因此而轻松，反而变得更加激烈，究其原因此而轻松，反而变得更加激烈，究其原因乃乃不合理甚至滥用抗菌药物不合理甚至滥用抗菌药物的结果的结果!第10页，讲稿共54张，创作于星期一第11页，讲稿共54张，创作于星期一
9、中国是世界上中国是世界上滥用抗菌药物滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造成的最为严重的国家之一，由此造成的细菌细菌耐药性耐药性和和药源性疾病药源性疾病的问题尤为突出的问题尤为突出u每年约有三万儿童因不恰当的使用耳毒性药物造成耳每年约有三万儿童因不恰当的使用耳毒性药物造成耳聋，其中聋，其中9595以上为氨基糖苷类抗生素！以上为氨基糖苷类抗生素！u仅提前使用第三代头胞这一项，就使我国每年浪费卫生仅提前使用第三代头胞这一项，就使我国每年浪费卫生资源资源7 7亿元亿元;u抗生素滥用年损失抗生素滥用年损失800800亿元亿元u225225例药源性死亡中，由抗菌药物引起的例药源性死亡中，由抗菌药物引起的
10、9797例，占例，占43.1%43.1%第12页，讲稿共54张，创作于星期一1.耐药性耐药性2.毒副反应、变态反应毒副反应、变态反应3.菌群失调、二重感染和院内感染菌群失调、二重感染和院内感染4.资源有限，研发费用非常昂贵资源有限，研发费用非常昂贵抗菌药物摆在我们面前的问题抗菌药物摆在我们面前的问题第13页，讲稿共54张，创作于星期一抗菌药物在临床应用中缺乏明确的指导性抗菌药物在临床应用中缺乏明确的指导性原则供医师遵循原则供医师遵循是导致目前滥用的一项非常是导致目前滥用的一项非常重要的原因。重要的原因。WHO于于2000年发布了年发布了“遏制抗微生物药品遏制抗微生物药品耐药性全球战略耐药性全球
11、战略”，其中制定，其中制定“抗微生物应用抗微生物应用指南指南”是其重要的内容之一。是其重要的内容之一。抗菌药物指导原则抗菌药物指导原则起草背景起草背景第14页，讲稿共54张，创作于星期一抗菌药物指导原则抗菌药物指导原则起草经过起草经过20012001年年1111月月 卫生部医政司与总后卫生部药品器材局和国家卫生部医政司与总后卫生部药品器材局和国家中医药管理局医政司研究决定，共同组织起草中医药管理局医政司研究决定，共同组织起草指导原则指导原则，20042004年年5 5月月 论证修订后形成终稿。论证修订后形成终稿。20042004年年8 8月月1919日日 颁布实施颁布实施第15页，讲稿共54张
12、，创作于星期一 三三 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则第16页，讲稿共54张，创作于星期一指导原则指导原则目录目录第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的抗菌药物临床应用的基本原则基本原则第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的抗菌药物临床应用的管理管理第三部分第三部分 各类各类抗菌药物抗菌药物的适应证及注意事项的适应证及注意事项第四部分第四部分 各类各类细菌性感染细菌性感染的治疗原则和病原治疗的治疗原则和病原治疗 第17页，讲稿共54张，创作于星期一指导原则指导原则第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则n抗菌药物抗菌药物治疗性治疗性应用的基本原则应用的
13、基本原则n抗菌药物抗菌药物预防性预防性应用的基本原则应用的基本原则n抗菌药物在抗菌药物在特殊特殊病理、生理状况患者中应用的病理、生理状况患者中应用的基本原则基本原则 第18页，讲稿共54张，创作于星期一(一一)临床临床治疗性治疗性用药的基本原则用药的基本原则n诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物（病例一）（病例一）n根据药敏试验结果选用抗菌药物根据药敏试验结果选用抗菌药物n按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药 n治疗方案治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定。应综合患者病情、病原菌种类及抗
14、菌药物特点制定。品种选择品种选择 给药剂量给药剂量 给药次数给药次数 给药途径给药途径 疗程疗程 联合应用联合应用第19页，讲稿共54张，创作于星期一病例病例1 1 无指针滥用抗生素无指针滥用抗生素男性患者，男性患者，3636岁。单纯岁。单纯发热发热1 1个月个月，体温波动于，体温波动于3838左右，外周血白细胞总数左右，外周血白细胞总数和分类均不高，在当地医院未能明确诊断，但是却按照细菌感染先后使用了包括和分类均不高，在当地医院未能明确诊断，但是却按照细菌感染先后使用了包括喹诺酮类、氨基糖苷类、头孢菌素类抗菌药物多达十余种抗菌药物，体温不仅没喹诺酮类、氨基糖苷类、头孢菌素类抗菌药物多达十余种
15、抗菌药物，体温不仅没有减退，反而逐渐升高。入我院时体温有减退，反而逐渐升高。入我院时体温3939 ，精神萎靡，胃纳极差，不愿，精神萎靡，胃纳极差，不愿下床活动。体格检查发现下床活动。体格检查发现颈部有数十个成串的肿大的细小淋巴结颈部有数十个成串的肿大的细小淋巴结，可活动，可活动，没有压痛。外周血白细胞总数和分类不高，嗜酸性细胞计数亦正常，反复血液培没有压痛。外周血白细胞总数和分类不高，嗜酸性细胞计数亦正常，反复血液培养没有找到细菌，骨髓穿刺检查没有发现异常，其他各项检查均没有发现可供确养没有找到细菌，骨髓穿刺检查没有发现异常，其他各项检查均没有发现可供确诊的依据。拟行颈部淋巴结活检。诊的依据。
16、拟行颈部淋巴结活检。入院时根据病史和体格检查结果，认为感染的依据不足，所以停止使入院时根据病史和体格检查结果，认为感染的依据不足，所以停止使用任何抗细菌药物，同时积极进行相关检查。停药后第二天体温开始下降，用任何抗细菌药物，同时积极进行相关检查。停药后第二天体温开始下降，第三天接近正常，第四天完全正常。此时原来肿大的颈部淋巴结不可触及，第三天接近正常，第四天完全正常。此时原来肿大的颈部淋巴结不可触及，也就无法进行淋巴活检。继续观察一周体温不再上升，病人一般情况迅速也就无法进行淋巴活检。继续观察一周体温不再上升，病人一般情况迅速改善，恢复健康。改善，恢复健康。第20页，讲稿共54张，创作于星期一
17、 一般宜用至体温正常、症状消退后一般宜用至体温正常、症状消退后72729696小时小时。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。底治愈，并防止复发。给药途径给药途径轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；重症感染、全身性感染患
18、者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应病情好转能口服时应及早及早转为口服给药。转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免抗菌药物的局部应用宜尽量避免(不宜吸收、不宜耐药、不宜致过敏、不不宜吸收、不宜耐药、不宜致过敏、不常使用）常使用）给药疗程给药疗程第21页，讲稿共54张，创作于星期一抗菌药物的联合治疗抗菌药物的联合治疗 凡使用一种药物能够达到治疗目的时，凡使用一种药物能够达到治疗目的时，不要使用第二种和第三种。不要使用第二种和第三种。第22页，讲稿共54张，创作于星期一抗菌药物的联合应用指针抗菌药物的联合应用指针 1.1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。病
19、原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.2.单一抗菌药物不能控制混合感染。单一抗菌药物不能控制混合感染。3.3.单一抗菌药物不能有效控制重症感染（例如：感染性心内膜炎、单一抗菌药物不能有效控制重症感染（例如：感染性心内膜炎、败血症等）。败血症等）。4.4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染（例需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染（例如结核病、慢性骨髓炎等）。如结核病、慢性骨髓炎等）。5.5.联合用药时可以减少毒性反应。联合用药时可以减少毒性反应。第23页，讲稿共54张，创作于星期一联合用药时宜选用具有协同或相加联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作
20、用的药物联合抗菌作用的药物联合不良反应相同的药物应避免联合应用不良反应相同的药物应避免联合应用为了防止二重感染，延迟耐药性的产生，为了防止二重感染，延迟耐药性的产生，一般用二联即可，最多不超过三联。一般用二联即可，最多不超过三联。第24页，讲稿共54张，创作于星期一(二二)临床临床预防性预防性用药的基本原则用药的基本原则n内科及儿科预防用药内科及儿科预防用药用用于于预预防防一一种种或或两两种种特特定定病病原原菌菌入入侵侵体体内内引引起起的的感感染染，可可能能有有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，
21、常不能达到目的预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的 患者的原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。患者的原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾原发疾病不能治愈或缓解者病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用，预防用药应尽量不用或少用通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。肾上腺皮质激素等患者。第25页，讲稿共54张，创作
22、于星期一n外科手术预防用药外科手术预防用药基本原则基本原则 根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用药根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用药1.1.清洁手术清洁手术 通常不需要预防应用抗生素，仅在以下情况通常不需要预防应用抗生素，仅在以下情况 手术范围大、时间长手术范围大、时间长 /手术涉及重要脏器手术涉及重要脏器/异物植入手术异物植入手术/高龄或免疫高龄或免疫缺陷者等高危人群缺陷者等高危人群2.2.清洁清洁-污染手术污染手术 需预防用抗菌药物。需预防用抗菌药物。3.3.污染手术污染手术 需预防用抗菌药物。需预防用抗菌药物。4.4.术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用，
23、不属预防应用术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。范畴。(二二)临床临床预防性预防性用药的基本原则用药的基本原则第26页，讲稿共54张，创作于星期一药物品种的选择药物品种的选择 视预防目的而定视预防目的而定n预预防防术术后切口感染，后切口感染，应针对应针对金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌选选用用药药物。物。n预预防手防手术术部位感染或全身性感染，部位感染或全身性感染，则则需依据手需依据手术术野野污污染染或可能的或可能的污污染菌种染菌种类选类选用。用。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。相对
24、较低的品种。n外科手术预防用药外科手术预防用药第27页，讲稿共54张，创作于星期一手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二
25、代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）第28页，讲稿共54张，创作于星期一1.1.类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2.2.类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-1-2g2g；头孢拉定；头孢拉定 1-2g1-2g；头孢呋辛；头孢呋辛 1
26、.5g1.5g；头孢曲松；头孢曲松 1-2g1-2g；甲硝唑；甲硝唑 0.5g0.5g。3.3.对对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。联合使用。4.4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素
27、或去甲万古霉素预防感染。等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。第29页，讲稿共54张，创作于星期一给药方法给药方法 在在术前术前0.50.52 2小时小时内给药，或麻醉开始时给药。内给药，或麻醉开始时给药。如果手术时间超过如果手术时间超过3 3小时，或失血量大小时，或失血量大(1500 ml)(1500 ml)，可手术中给予第，可手术中给予第2 2剂。剂。覆盖时间覆盖时间n清洁手术：抗菌药物的清洁手术：抗菌药物的有效覆盖时间有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后应包括整个手术过程和手术结束后4 4小小时，时，总的预防用药时间不超过总的预防用药时间不超过2424小时小时，个别情况可延
28、长至，个别情况可延长至4848小时。小时。手术时间手术时间较短较短(2(2小时小时)的清洁手术，术前用药一次即可；的清洁手术，术前用药一次即可；n清洁污染手术：清洁污染手术：预防用药时间亦为预防用药时间亦为2424小时，必要时延长至小时，必要时延长至4848小时。小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。污染手术可依据患者情况酌量延长。对于已经感染的患者，按治疗性应用的原则而定。对于已经感染的患者，按治疗性应用的原则而定。n外科手术预防用药外科手术预防用药第30页，讲稿共54张，创作于星期一(三三)抗菌药物在特殊病理、生理状况患抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则者中应用的基本原则 第
29、31页，讲稿共54张，创作于星期一n基本原则基本原则 尽量避免使用肾毒性抗菌药物尽量避免使用肾毒性抗菌药物根根据据感感染染的的严严重重程程度度、病病原原菌菌种种类类及及药药敏敏试试验验结结果果等选用无肾毒性或低肾毒性抗菌药物等选用无肾毒性或低肾毒性抗菌药物根根据据患患者者肾肾功功能能减减退退程程度度以以及及抗抗菌菌药药物物在在人人体体内内排排出途径调整给药剂量及方法出途径调整给药剂量及方法肾功能减退患者抗菌药物的应用肾功能减退患者抗菌药物的应用第32页，讲稿共54张，创作于星期一n避免使用避免使用氨基糖苷类、万古霉素、氟胞嘧啶、伊氨基糖苷类、万古霉素、氟胞嘧啶、伊曲康唑（静脉）曲康唑（静脉）n
30、不宜选用不宜选用四环素、土霉素、特比奈芬、呋喃妥因四环素、土霉素、特比奈芬、呋喃妥因、萘啶酸、萘啶酸肾功能减退用药调整肾功能减退用药调整第33页，讲稿共54张，创作于星期一肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用n主主要要由由肝肝脏脏清清除除的的药药物物，肝肝功功能能减减退退时时清清除除明明显显减减少少，但但无无明明显毒性，可正常应用显毒性，可正常应用红霉素、林可霉素、克林霉素红霉素、林可霉素、克林霉素n药药物物主主要要经经肝肝脏脏或或有有相相当当量量经经肝肝脏脏清清除除或或代代谢谢，肝肝功功能能减减退退时时清清除除减减少少，并并可可导导致致毒毒性性反反应应氯氯霉霉素素、利利福
31、福平、红霉素酯化物平、红霉素酯化物n药药物物主主要要由由肾肾排排泄泄，肝肝功功能能减减退退不不需需调调整整剂剂量量或或稍稍微微调调整剂量整剂量 内酰胺类内酰胺类n慎用慎用林可霉素、培氟沙星、异烟肼林可霉素、培氟沙星、异烟肼（活动性肝炎时避免）（活动性肝炎时避免）n避免避免红霉素酯化物、四环素类、氯霉素、利福平、红霉素酯化物、四环素类、氯霉素、利福平、两性两性-B-B、酮康唑、咪康唑、磺胺药、特比奈芬、酮康唑、咪康唑、磺胺药、特比奈芬第34页，讲稿共54张，创作于星期一老年患者抗菌药物的应用老年患者抗菌药物的应用n尤尤其其是是高高龄龄患患者者接接受受主主要要自自肾肾排排出出的的抗抗菌菌药药物物时
32、，应按轻度肾功能减退情况减量给药时，应按轻度肾功能减退情况减量给药正常治疗量的正常治疗量的2/32/31/21/2n宜选用毒性低并具宜选用毒性低并具杀菌杀菌作用的抗菌药物作用的抗菌药物青青霉霉素素类类、头头孢孢菌菌素素类类等等内内酰酰胺胺类类为为常常用药物用药物应尽可能避免使用应尽可能避免使用氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素有明确指征应在严密观察下使用，使给药有明确指征应在严密观察下使用，使给药方案个体化方案个体化第35页，讲稿共54张，创作于星期一新生儿和小儿患者抗菌药物的应用新生儿和小儿患者抗菌药物的应用生理特点：生理特点：新生儿肝肾均为发育完全，肝酶分
33、泌不足或缺乏，新生儿肝肾均为发育完全，肝酶分泌不足或缺乏，肾清除率较差肾清除率较差n避免应用毒性大的抗菌药物避免应用毒性大的抗菌药物u避免应用或避免应用或禁用禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物可能发生严重不良反应的抗菌药物 氯氯氯氯霉霉霉霉素素素素、磺磺磺磺胺胺胺胺药药药药、喹喹喹喹诺诺诺诺酮酮酮酮类类类类、四四四四环环环环素素素素类类类类、氨氨氨氨基基基基糖糖糖糖苷苷苷苷类类类类、万万万万古霉素、去甲万古霉素、呋喃类古霉素、去甲万古霉素、呋喃类古霉素、去甲万古霉素、呋喃类古霉素、去甲万古霉素、呋喃类u主主要要经经经经肾肾肾肾排排排排出出出出的的青青霉霉素素类类、头头孢孢菌菌素素类类等等内内酰
34、酰胺胺类类药药物物需需减减量应用，以防蓄积中毒量应用，以防蓄积中毒u应用时应按应用时应按日龄日龄调整给药方案调整给药方案第36页，讲稿共54张，创作于星期一妊娠期患者抗菌药物的应用妊娠期患者抗菌药物的应用n需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响n对对胎胎儿儿有有致致畸畸或或明明显显毒毒性性作作用用者者，如如四四环环素素、喹喹诺诺酮酮类类，妊娠期避免应用妊娠期避免应用n对对母母体体和和胎胎儿儿均均有有毒毒性性作作用用者者，如如氨氨基基糖糖苷苷类类，万万古古霉霉素素等等，妊妊娠娠期期避避免免应应用用；确确有有应应用用指指征征时时，须须在在血血药药浓浓度监测下使用度监测
35、下使用，以保证用药安全有效，以保证用药安全有效n药药毒毒性性低低，对对胎胎儿儿及及母母体体均均无无明明显显影影响响，也也无无致致畸畸作作用用者者，妊妊娠娠期期感感染染时时可可选选用用。青青霉霉素素类类、头头孢孢菌菌素素类类等等内内酰酰胺胺类和磷霉素等均属此种情况类和磷霉素等均属此种情况第37页，讲稿共54张，创作于星期一FDA对药物的妊娠危险性分级标准对药物的妊娠危险性分级标准 A级级：在孕妇中研究证实无危险性在孕妇中研究证实无危险性安全使用安全使用B级级：在动物生殖性研究中未见到对胎儿的影响，人类研究资料不充分，或对在动物生殖性研究中未见到对胎儿的影响，人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但
36、人类研究无危险性动物有毒性，但人类研究无危险性 慎用慎用C级级：动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性者的受益大于危险性 充分权衡利弊充分权衡利弊D级级：有对胎儿造成危害的明确证据，但仍可能受益多。有对胎儿造成危害的明确证据，但仍可能受益多。权衡风险，权衡风险，严密观察严密观察X级级：对人类致畸，危险性大于受益对人类致畸，危险性大于受益禁用禁用第38页，讲稿共54张，创作于星期一常见抗菌药物的分级常见抗菌药物的分级第39页，讲稿共54张，创作于星期一哺乳期患者抗菌药物的应用哺乳期患者抗菌药物的应用n n药药药药
37、物物物物可可可可自自自自乳乳乳乳汁汁汁汁分分分分泌泌泌泌，无无论论乳乳汁汁中中药药物物浓浓度度如如何何，均均存存在在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应n n哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳第40页，讲稿共54张，创作于星期一指导原则指导原则第二部分第二部分抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理第41页，讲稿共54张，创作于星期一一、抗菌药物实行分级管理一、抗菌药物实行分级管理n各医疗机构应各医疗机构应结合本机构实际结合本机构实际，根
38、据抗菌药物特点、临，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特非限制使用、限制使用与特殊使用殊使用三类进行分级管理。三类进行分级管理。第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理第42页，讲稿共54张，创作于星期一n分级原则分级原则 非限制使用非限制使用非限制使用非限制使用 安全、有效、不宜耐药，价格低廉安全、有效、不宜耐药，价格低廉 限制使用限制使用限制使用限制使用 存在局限性存在局限性 特殊使用特殊使用特殊使用特殊使
39、用不良反应明显，不宜随意使用不良反应明显，不宜随意使用临床需要倍加保护，以免细菌过快产生耐药而导致严临床需要倍加保护，以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；疗效或安全性任何一方面的临床资料新上市的抗菌药物；疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少或并不优于现用药物者；尚较少或并不优于现用药物者；价格昂贵价格昂贵 第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理第43页，讲稿共54张，创作于星期一第44页，讲稿共54张，创作于星期一分级管理办法分级管理办法n临临床床选选用用抗抗菌菌药药物物应应遵遵循循指指导导原原则则，参参照照“各各类类细细
40、菌菌性感染的治疗原则及病原治疗性感染的治疗原则及病原治疗”选用药物选用药物n对轻度与局部感染患者：首先选用对轻度与局部感染患者：首先选用非限制非限制使用抗菌药物；使用抗菌药物；n严严重重感感染染、免免疫疫功功能能低低下下者者合合并并感感染染/病病原原菌菌只只对对限限制制使使用用抗菌药物敏感时，可选用抗菌药物敏感时，可选用限制使用限制使用抗菌药物抗菌药物n特殊使用抗菌特殊使用抗菌药物的选用应从严控制药物的选用应从严控制第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理第45页，讲稿共54张，创作于星期一 分级管理办法分级管理办法n临床医师临床医师-非限制使用非限制使用抗菌药物抗菌药物
41、n n主治医师以上主治医师以上主治医师以上主治医师以上-限制使用限制使用抗菌药物抗菌药物n具有具有严格临床用药指征或确凿依据严格临床用药指征或确凿依据严格临床用药指征或确凿依据严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会，经抗感染或有关专家会诊同意，具有诊同意，具有高级专业技术职务任职资格医师高级专业技术职务任职资格医师高级专业技术职务任职资格医师高级专业技术职务任职资格医师签名签名-特殊特殊使用使用抗菌药物，抗菌药物，紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，仅限紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，仅限紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，仅限紧急情况下
42、临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，仅限于于于于1 1天用量天用量天用量天用量第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理第46页，讲稿共54张，创作于星期一归为归为“特殊使用特殊使用”的抗菌药物的抗菌药物n第四代头孢菌素：第四代头孢菌素：头孢吡肟头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利；、头孢匹罗、头孢噻利；n碳青霉烯类抗菌药物碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁、美罗培、美罗培南、帕尼培南南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等倍他米隆、比阿培南等;n糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、万古霉素、去甲基万去甲基万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺古霉
43、素、替考拉宁、利奈唑胺；n抗真菌药物抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），伏立康唑（口服剂、注（口服剂、注射剂），两性霉素射剂），两性霉素B B含脂制剂等。含脂制剂等。第47页，讲稿共54张，创作于星期一二、病原微生物检测二、病原微生物检测n各各级级医医院院应应重重视视病病原原微微生生物物检检测测工工作作，切切实实提提高高病原学诊断水平，并及时报告细菌药敏试验结果病原学诊断水平，并及时报告细菌药敏试验结果n三三级级医医院院必必须须建建立立符符合合标标准准的的临临床床微微生生物物实实验验室室并并建建立立室室内内质质量
44、量控控制制标标准准，接接受受室室间间质质量量评评价价检检查查n二二级级医医院院应应创创造造和和逐逐步步完完善善条条件件，在在具具备备相相应应的的专专业技术人员及设备后，也应建立临床微生物实验室业技术人员及设备后，也应建立临床微生物实验室第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理第48页，讲稿共54张，创作于星期一三、管理与督查三、管理与督查n各各级级医医疗疗机机构构必必须须加加强强抗抗菌菌药药物物临临床床应应用用的的管管理理，根根据据指指导导原原则则结结合合本本机机构构实实际际情情况况制制定定“抗抗菌菌药药物物临临床床应应用用实实施施细细则则”。将将将将抗抗抗抗菌菌菌菌药药
45、药药物物物物的的的的合合合合理理理理使使使使用用用用纳纳纳纳入入入入医医医医疗疗疗疗质质质质量量量量和和和和综综综综合目标管理考核体系合目标管理考核体系合目标管理考核体系合目标管理考核体系。n建建立立和和完完善善药药药药事事事事管管管管理理理理专专专专业业业业委委委委员员员员会会会会，并并履履行行其其职职责责，开开展展合合理理用用药药培培培培训训训训与与与与教教教教育育育育，督督督督导导导导本本机机构构临临床床合合理理用用药药工工作作；依依据据指指导原则导原则和和“实施细则实施细则”，定期与不定期进行，定期与不定期进行监督检查监督检查监督检查监督检查n n加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励
46、加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理第49页，讲稿共54张，创作于星期一第三部分第三部分 各类各类抗菌药物抗菌药物的适应证及注意事项的适应证及注意事项第四部分第四部分 各类各类细菌性感染细菌性感染的治疗原则和病原治疗的治疗原则和病原治疗 第50页，讲稿共54张，创作于星期一四四 我院抗菌药物使用情况分析我院抗菌药物使用情况分析第51页，讲稿共54张，创作于星期一门诊抗菌药物处方分析门诊抗菌药物处方分析一、联合使用抗生素的情况一、联合使用抗生素的情况 第52页，讲稿共54张，创作于星期一二、抗生素使用中存在的问题二、抗生素使用中存在的问题 无指针用药无指针用药 选用抗菌药物品种不合理选用抗菌药物品种不合理 联合用药不当联合用药不当 给药剂量不合理给药剂量不合理 溶媒使用不当溶媒使用不当 给药间隔不正确给药间隔不正确 开药的疗程过长开药的疗程过长第53页，讲稿共54张，创作于星期一感谢大家观看第54页，讲稿共54张，创作于星期一