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1、关于新生儿危重心律失常第1页，讲稿共92张，创作于星期二2新生儿心律失常的发生率 约为.%.%。正常新生儿出生头天，每天做一次心电图，心律失常的发生率为.%.%。第2页，讲稿共92张，创作于星期二3新生儿心律失常临床特点以传导系统紊乱发生率最高功能性、暂时性多预后较佳 第3页，讲稿共92张，创作于星期二4新生儿心律失常的常见原因n感染 n围生期窒息n水、电解质紊乱和代谢异常n先天性心脏病及其修补术后 第4页，讲稿共92张，创作于星期二5新生儿心律失常的常见原因n原发性心肌病n 窦房结功能不良n 心脏肿瘤 n 药物 第5页，讲稿共92张，创作于星期二6新生儿严重心律失常 严重心律失常包括三级：n
2、 致命性心律失常n 很危险心律失常n 有潜在危险需紧急处理的心律失常第6页，讲稿共92张，创作于星期二7致命性心律失常致命性心律失常 致命性心律失常包括：心室扑动 心室纤颤 心室或心脏停搏第7页，讲稿共92张，创作于星期二8很危险的心律失常很危险的心律失常n很危险心律失常是指那些本身能导致明显血液动力学障碍又可随时转变为致命性心律失常的一类严重心律失常，包括:n二度II 型以上房室传导阻滞(尤其高二度或室内三支阻滞)n部分病态窦房结综合征n室性心动过速n多源性、双向性、RonT 型室性期前收缩第8页，讲稿共92张，创作于星期二9有潜在危险需紧急处理的心律失常有潜在危险需紧急处理的心律失常n室上
3、性心动过速n快速型心房纤颤n心房扑动n紊乱性房性心动过速第9页，讲稿共92张，创作于星期二10一、窦性停搏和窦房阻滞 窦性停搏 n窦房结在较长的时间内不产生激动称为窦性停搏第10页，讲稿共92张，创作于星期二11窦性停搏n其心电图表现为在窦性心律的心电图中出现一个较长时间的间歇，其间无心电图波形，如果患儿房室交界区功能正常，多出现逸搏及逸搏心律，否则将出现心源性脑缺血，甚至死亡n窦性停搏应与二度II型窦房阻滞鉴别第11页，讲稿共92张，创作于星期二12第12页，讲稿共92张，创作于星期二13窦房阻滞 n窦房结产生的激动在向心房传导的过程中发生阻滞称为窦房阻滞第13页，讲稿共92张，创作于星期二
4、14窦房阻滞 n由于窦性激动本身在体表心电图上无波形可见n只有当窦性冲动传至心房，产生P波，才能在心电图上表现出来n因此在体表心电图上窦房阻滞是通过推理的方法认识的第14页，讲稿共92张，创作于星期二15窦房阻滞分度n一度为传导延迟，心电图上表现不出来第15页，讲稿共92张，创作于星期二16窦房阻滞分度n二度为部分不能下传，类似房室传导阻滞，也分I型和II型n其中II型应与窦性停搏鉴别，两者在心电图上皆表现一个长间歇（无波形），但窦房阻滞者长P-P间期与短P-P间期有倍数关系，而窦性停搏没有此关系第16页，讲稿共92张，创作于星期二17窦房阻滞分度n三度窦房阻滞为窦房结的激动完全不能下传，心搏
5、停止n如患儿房室交界区有逸搏代偿功能，则以逸搏心律代偿，否则患儿因心搏停止而死亡第17页，讲稿共92张，创作于星期二18临床意义n窦性停搏和窦房阻滞皆为新生儿严重心律失常，常为新生儿窦房结功能不良的表现之一，也可见于药物如洋地黄、奎尼丁等中毒及电解质紊乱如高血钾等n窦性停搏和窦房阻滞如无交界区逸搏代偿可致心源性脑缺血综合征，甚至死亡，应予重视第18页，讲稿共92张，创作于星期二19二、窦房结功能不良n窦房结功能不良（Sinus Node Dysfunction,SND）系自主神经系统功能紊乱，窦房结不能发出冲动或窦房传出阻滞所致，也可能多种因素并存n主要特征为窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、
6、心动过缓过速综合征、眩晕、晕厥和心脏骤停等第19页，讲稿共92张，创作于星期二20SND病因n早产低体重儿，窦房结发育不完善n严重紫绀型先天性心脏病n宫内窘迫、肺炎、高粘综合征、呼吸暂停、心肌炎，致窦房结缺氧缺血n迷走神经或受体功能亢进n医源性：手术中损伤窦房结动脉及结缔组织n某些抗心律失常药物可直接或间接影响窦房结功能n特发性：原因不明第20页，讲稿共92张，创作于星期二21SND临床表现n症状体征：轻中度青紫，以口周、鼻唇沟处明显，哭吵及喂奶时青紫无明显加重n听诊时心音低钝，心率快或律不齐第21页，讲稿共92张，创作于星期二22SND心电图 心电图特点表现复杂，主要有窦性心动过缓、窦律不齐
7、、心房内游走节律、窦房结传出阻滞、窦性停搏、心动过缓过速综合征、窦房结折返第22页，讲稿共92张，创作于星期二23第23页，讲稿共92张，创作于星期二24第24页，讲稿共92张，创作于星期二25诊 断n目前SND尚无统一标准，以下要点可参考：n生后出现心律改变，尤其反复出现缓慢心率时应怀疑本病n心电图反复出现窦性心动过缓、P波形态异常、窦房阻滞、窦性停搏、快慢综合征n等，具备其中二项者可确诊n临床症状可有可无，以青紫、心律改变、气促多见第25页，讲稿共92张，创作于星期二26症状性SND与非症状性SND鉴别n 项 目 症状性SND 非症状SNDn窦房结损伤 暂时、一过性 持久、进行性n临床表现
8、 无或轻青紫、气促 明显发绀、晕厥、癫痫n 确心律改变、呕吐、呼吸 样发作、偏瘫、猝死n 暂停、嗜睡n心电图 暂时性轻度改变 中至重度改变，较恒定n坐卧试验 心率120次/分 心率120次/分n阿托品试验 正常 异常n治疗 显效 好转或无效n预后 良好 较差或差第26页，讲稿共92张，创作于星期二27治 疗症状性SND 可随年龄增长而缓解，无需特殊处理 以治疗原发病和有效的氧疗为主 不必盲目应用副交感神经阻滞剂非症状性SND 常需安装起搏器治疗，定期随访第27页，讲稿共92张，创作于星期二28预 后n症状性疗效明显，预后良好n如属窦房结本身损伤（心脏病术后）、先天性窦房结缺如、中毒变性、坏死纤
9、维化等不可逆转改变时，则临床疗效及预后均不理想第28页，讲稿共92张，创作于星期二29三、阵发性室上性心动过速n阵发性室上性心动过速可在胎内或分娩过程中发生，在胎内发生时常被误诊为胎儿窘迫n新生儿时期的室上性心动过速多为房室1:1传导，故心率很快，常大于210次/分n新生儿发生率约为1/2500n本病以新生儿后期发病居多，约20%患儿于出生后第1周内出现，男婴较女婴多第29页，讲稿共92张，创作于星期二30病 因n临床上多数患儿查不到病因n一般认为与围产期并发症无明显关系n约有20%30%患儿原有预激综合征n上呼吸道感染、各种原因引起的心肌炎、洋地黄中毒及某些先天性心脏病(如爱勃斯坦畸形、二尖
10、瓣脱垂、室间隔缺损、完全性大血管错位等)以及心导管检查过程中均可发生第30页，讲稿共92张，创作于星期二31电生理机制n折返激动：包括房室结折返、窦房结折返、房室旁路折返、明显的或隐匿的异常通道折返等n异位起搏点兴奋性异常增高n在新生儿期由异位起搏点兴奋性增高所致者较年长儿及成人高 第31页，讲稿共92张，创作于星期二32临床表现n典型症状为脸色苍白、明显烦躁、拒食、呕吐n如发作持续数小时，则体温下降n新生儿如发作超过小时几乎均出现心力衰竭n体检心率快，无心力衰竭时心音一般有力，心力衰竭时心音低钝、脉搏微弱第32页，讲稿共92张，创作于星期二33线胸片 n发作早期如无器质性心脏病，心影增大不明
11、显n随着时间延长，心脏逐渐扩大，肺静脉瘀血第33页，讲稿共92张，创作于星期二34心电图特点n心率异常增快，通常为240260次/分，R-R间期绝对规则，P波消失，QRS波形态和间期多数正常n若伴有差异性传导时，QRS波也可能增宽变形n发作持续时间长时，可有暂时性ST段和T波改变，终止后可恢复n终止发作后部分患儿心电图可显示预激综合征，个别在发作期间也能辨认第34页，讲稿共92张，创作于星期二35第35页，讲稿共92张，创作于星期二36第36页，讲稿共92张，创作于星期二37第37页，讲稿共92张，创作于星期二38诊 断n心电图是确诊的主要依据n需与心房扑动伴房室传导阻滞或室性心动过速鉴别n临
12、床上需与各种原因所致的窦性心动过速鉴别，窦性节律极少超过210次/分第38页，讲稿共92张，创作于星期二39治 疗n本病属急症，应从速处理n若不及时处理可致心力衰竭或死亡，可选用药物或非药物治疗第39页，讲稿共92张，创作于星期二40治 疗 洋地黄 新生儿首选 低钾、心肌炎、室上速伴房室传导阻滞或肾功能减退者慎用第40页，讲稿共92张，创作于星期二41治 疗 心律平 为Ic类抗心律失常药物，洋地黄无效后可选用充血性心力衰竭和严重心肌缺血者禁用第41页，讲稿共92张，创作于星期二42治 疗 心得安 受体阻滞剂 合并房室传导阻滞及心力衰竭者禁用第42页，讲稿共92张，创作于星期二43治 疗 甲氧胺
13、 为人工合成1受体兴奋剂，不兴奋受体，无中枢神经系统的作用 注射后血压升高，可反射性引起心率减慢 转律后立即停药第43页，讲稿共92张，创作于星期二44治 疗 异搏定 为钙通道阻滞剂 在单用地高辛效果差时，可合用 对心功能不全者慎用第44页，讲稿共92张，创作于星期二45治 疗 物理方法提高迷走神经张力 新生儿可采用潜水反射法，用冰水袋或浸过冰水(04)的湿毛巾放在患儿口周1015秒，可迅速纠正心律，每隔35分钟可再试两次压迫眼球法和压迫颈动脉窦法在新生儿期禁用，因为前者可致新生儿眼球损伤，后者可致心跳骤停第45页，讲稿共92张，创作于星期二46治 疗n对药物治疗无效者可选用直流电同步电击复律
14、或利用食道心房调搏术转复心律。直流电电击治疗的剂量为每公斤0.50.1瓦秒，转为窦性节律后给地高辛口服维持。第46页，讲稿共92张，创作于星期二47复律方法的选择 对刚发作者，可试用物理法药物复律首选洋地黄，但其成功率约60%85%心功能正常者可选用心律平、异搏定、心得安等，但因其负性肌力作用，应慎重应用心力衰竭尤其是合并低血压时，选用甲氧胺或去氧肾上腺素，亦可首选地高辛顽固病例用乙胺碘呋酮对伴预激症侯群者，有较好疗效对有严重心功能不全者首选电击复律第47页，讲稿共92张，创作于星期二48预 后n新生儿期约20%有复发n发作控制后宜用地高辛维持6个月至1年n伴有预激症侯群者，即使用地高辛，复发
15、率仍高达50%，死亡率25%n发作控制后应明确是否合并先天性心脏病第48页，讲稿共92张，创作于星期二49四、心房扑动与心房颤动n心房扑动在新生儿期比较少见，其发生率占新生儿心律失常的9%14%n在先天性心房扑动的患儿中，在分娩前常有心律失常的征象，因胎儿超声技术的发展，在胎儿或出生时即可诊断n部分诊断晚者可发展为心力衰竭n新生儿心房颤动极为罕见，并常与心房扑动交替出现第49页，讲稿共92张，创作于星期二50病 因n心房扑动与心房颤动并发器质性心脏病并不常见，近期研究认为与房室旁道有明显关系n早产儿因房室传导快，而易发生心房扑动n三尖瓣下移畸形、肺动脉瓣闭锁、室间隔缺损、主动脉缩窄以及右位心等
16、先天性心脏病可以发生心房扑动n另外心脏病术后可以发生心房扑动第50页，讲稿共92张，创作于星期二51临床表现n典型症状为面色苍白、烦躁、拒食、呕吐n体检心率快、心音低钝、脉搏微弱n由于心率很快，可以发生严重的充血性心力衰竭n偶尔有些新生儿患儿也可以无症状，当房室传导阻滞的程度固定不变，心室率较慢而规则时，缺乏临床症状、体征第51页，讲稿共92张，创作于星期二52心电图特点n心房扑动时波消失，代之以典型的锯齿状扑动波（波），以下壁导联最为明显n心房率达360480次/分，平均为430次/分n心室率的快慢，是否规则，取决于度传导阻滞的程度与类型n心房颤动时出现f波，心房率可高达750次/分，心室搏
17、动完全不规则，心室率取决于房室传导阻滞的程度第52页，讲稿共92张，创作于星期二53第53页，讲稿共92张，创作于星期二54第54页，讲稿共92张，创作于星期二55第55页，讲稿共92张，创作于星期二56第56页，讲稿共92张，创作于星期二57诊 断n心电图是确诊的主要依据n需与多源性房性心动过速鉴别n后者特点是心电图上表现为频发房性早搏，P波形态呈多样化，心室率不规则第57页，讲稿共92张，创作于星期二58阅读心电图第58页，讲稿共92张，创作于星期二59第59页，讲稿共92张，创作于星期二60治 疗 新生儿心房扑动对低能量复律（1J/Kg）、经食道心房调搏和洋地黄治疗均较敏感有条件者可首选
18、电复律和心房调搏复律亦可用地高辛，其用法同阵发性室上速的用法相同,转律后再用地高辛短时间维持，因晚期复发的可能性不大，故不需预防用药心房颤动偶尔也可被洋地黄转为窦性，无效者可应用奎尼丁或普鲁卡因酰胺，对病情危重，有心力衰竭表现的颤动，宜采用电击转律方法 第60页，讲稿共92张，创作于星期二61预 后n新生儿心房扑动与颤动的预后于是否并发器质性心脏病有明显关系，有基础疾病时预后比较严重n有作者报道在出生前或新生儿期发生的心房扑动与颤动36例，其中30%死亡第61页，讲稿共92张，创作于星期二62五、III度房室传导阻滞n度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，此型心房与心室各自独立活动，彼此无关，
19、心室率比心房率慢n阻滞可发生于房室结或房室束，阻滞位置越低，则心室率越慢，QRS波越宽第62页，讲稿共92张，创作于星期二63III度房室传导阻滞n可分获得性与先天性两种n获得性可见于新生儿心脏术后，偶见于心肌炎、重度窒息缺氧所致心肌损害n先天性为传导系统先天缺陷，约30%同时有先天性心脏病，有作者报道与患儿母亲患免疫性疾病有关(如SLE）n新生儿完全性房室传导阻滞大多数是先天性的，但也有极少数是后天性的第63页，讲稿共92张，创作于星期二64III度房室传导阻滞n发病率为1/25000n由于本病在新生儿期可以没有症状，新生儿先天性完全性房室传导阻滞患者的心室率也较快，因此容易漏诊第64页，讲
20、稿共92张，创作于星期二65组织学特征n病变可以发生在房室结之上、房室结本身或者希氏束。尸检发现有下述情况：在心房传导组织与房室结之间缺乏心肌的连结房室结先天缺如或变性，可能同时有希氏束的病变希氏束缺乏连贯性（为先天性心脏传导阻滞中最常见的一种病变），或者为希氏束的变性（由于炎症或非炎症所致）第65页，讲稿共92张，创作于星期二66第66页，讲稿共92张，创作于星期二67病 因n组织学改变的病因尚不明确，有以下几种学说：(1)传导系统发育缺陷(2)胎儿时期发生过心内膜炎(3)结缔组织变性（包括弹力纤维增生症）(4)遗传缺陷引起细胞凋亡的错误(5)房室结动脉闭塞(6)部分家庭一家发生二例或二例以
21、上，似乎与遗传缺陷有关第67页，讲稿共92张，创作于星期二68临床表现n心室率在5080次/分的患儿可无症状，仅在体检时被发现n如无合并其他畸形，心脏听诊时常发现胸骨左缘级收缩期喷射性杂音和心尖区舒张期第心音，这是由于每搏输出量较高所引起n心率在3045次/分时，多出现呼吸困难、气急、周围性青紫及充血性心力衰竭第68页，讲稿共92张，创作于星期二69心电图 心室率大多为4080次/分，心房率70200次/分，偶见心房扑动 可有室性早搏，-时限延长 QRS波增宽示合并束支传导阻滞第69页，讲稿共92张，创作于星期二70第70页，讲稿共92张，创作于星期二71第71页，讲稿共92张，创作于星期二7
22、2第72页，讲稿共92张，创作于星期二73诊 断 新生儿心率持续在80次/分以下应考虑此症 心电图检查可确诊 窦性心动过缓与度房室传导阻滞在心电图上很容易鉴别第73页，讲稿共92张，创作于星期二74治 疗 心室率大于50次/分，无任何症状者则不需治疗 有症状者试用阿托品或异丙基肾上腺素仅可获得短暂心率增快 目前异丙基肾上腺素仅用于改善心率，作为安放起搏器前的准备 获得性者通过对原发病的治疗部分可获得恢复 第74页，讲稿共92张，创作于星期二75治 疗 对于先天性和治疗无效的获得性者可安装起搏器,应用起搏器的指征：充血性心力衰竭伴QRS时限延长伴有先心病需手术治疗新生儿心率50次/分，尤其是出现
23、心源性脑缺氧综合征者第75页，讲稿共92张，创作于星期二76预 后n120名出生前或出生时即诊断为完全性房室传导阻滞的婴儿，他们均无心脏病证据，随房10年期间总的死亡率为15%n另一组1岁后方才确诊为完全性房室传导阻滞的患儿(不伴心脏病)，总的死亡率仅3.5%n说明完全性房室传导阻滞的预后与确诊时的年龄有关：年龄越小，死亡率越高第76页，讲稿共92张，创作于星期二77预 后n完全性房室传导阻滞的预后还与是否伴有他心脏病有关n出生时诊断为完全性房室传导阻滞伴其他心脏病者，随访期间死亡率高达43%n在1岁后诊断为完全性房室传导阻滞伴心脏病者，死亡率为9%第77页，讲稿共92张，创作于星期二78预
24、后n在生后头几天内心室率有所增快者预后较好，而心室率有所减慢者死亡率较高n有人认为完全性房室传导阻滞的新生儿如生后72小时一般情况良好，则新生儿期多无困难nQRS时限正常而又无先天性心脏病者，多数以后也不会发生严重问题n伴有先心病者，长期生存率只有20%第78页，讲稿共92张，创作于星期二79六、室性心动过速n室性心动过速在新生儿中并不少见n可发生于各种先天性与后天性心脏病以及低血钾、高血钾、严重缺氧与酸中毒等代谢紊乱时n60%的患儿并无心脏病的证据n危重新生儿临终前监护中常见，不及时处理，易转为心室扑动或心室颤动第79页，讲稿共92张，创作于星期二80病 因n新生儿期先天性心脏病手术后n严重
25、心肌损害（如各种原因致心肌炎、心内膜弹力纤维增生症、心肌病、严重窒息）n长Q-T综合征、二尖瓣脱垂、电解质紊乱及药物等亦可引起本症第80页，讲稿共92张，创作于星期二81病 因n特发性室速 无器质性心脏病证据，多在学龄期或青春前期发生，亦可见于新生儿 好发于右室流出道或左后分支处，抗心律失常药物治疗多无效 维拉帕米或-AR阻滞剂可能有效，预后相对良好，但亦有移行心室颤动而死亡的报道 第81页，讲稿共92张，创作于星期二82发生机制n增高或异常的自律性n折返n后去极化所致的触发活动第82页，讲稿共92张，创作于星期二83临床表现n室速发生时表现为精神反应极差、呻吟、尖叫、双目凝视、面肌或四肢抽搐
26、、呼吸困难、面色苍灰、气急、心音低钝n部分可无症状，常被原发病表现所掩盖第83页，讲稿共92张，创作于星期二84心电图特点发作前常有室性期前收缩QRS波宽大异常有切迹额面向量电轴显著变化偏向右上方呈现房室脱节，心室夺获其频率约为160280次/分第84页，讲稿共92张，创作于星期二85第85页，讲稿共92张，创作于星期二86第86页，讲稿共92张，创作于星期二87诊 断n根据心电图改变可确诊n但应注意与室上性心动过速伴差异传导或束支阻滞鉴别第87页，讲稿共92张，创作于星期二88治 疗n除针对原发病治疗外均应采取措施及时终止室速n对不伴Q-T间期延长的，单源或多源的室性心动过速用利多卡因，首次
27、1mg/Kg静脉注射，1030分钟重复使用23次，转为窦性心律后再用多卡因10ug50ug/Kg.min静脉滴注以维持疗效，应用23天后逐步减量至停用，时间共45天第88页，讲稿共92张，创作于星期二89治 疗n对扭转型室速特别是Q-T间期延长的用异丙肾上腺素治疗，按0.05ug0.2ug/Kg.min静脉滴注12天，转为窦性心律后维持12天可停用n对于特发性室速可选用受体阻滞剂或胺碘酮治疗第89页，讲稿共92张，创作于星期二90第90页，讲稿共92张，创作于星期二91预 后n室速的预后与患儿心脏是否正常及发作时室率的快慢有关n心脏无器质性病变，Q-T间期正常，预后较好nQ-T间期延长者可发生猝死n室速合并严重感染或室速的室率快且持续时间长者预后差n心脏异常者，即使室速为单源性，预后亦不良第91页，讲稿共92张，创作于星期二感谢大家观看第92页，讲稿共92张，创作于星期二