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1、关于新生儿高胆关于新生儿高胆红素血症素血症(3)第1页，讲稿共101张，创作于星期二有没有黄疸？有没有黄疸？黄疸是生理性还是病理性？黄疸是生理性还是病理性？皮肤黄染的新生儿需要考虑的问题？皮肤黄染的新生儿需要考虑的问题？黄疸需要处理吗？黄疸需要处理吗？采用何种处理方式？采用何种处理方式？胆红素脑病？胆红素脑病？第2页，讲稿共101张，创作于星期二内容概要内容概要n n如何识别高危新生儿？如何识别高危新生儿？n n为什么很重要为什么很重要?n n胆红素脑病胆红素脑病n n黄疸治疗方法及其循证医学黄疸治疗方法及其循证医学第3页，讲稿共101张，创作于星期二几个需要了解的定义几个需要了解的定义n n
2、生理性黄疸生理性黄疸n n病理性黄疸病理性黄疸n n新生儿高胆红素血症新生儿高胆红素血症5mg/dL重度高胆红素血症重度高胆红素血症:20mg/dL(生后生后28天内任何时间）天内任何时间）极重度高胆红素血症极重度高胆红素血症25mg/dL(生后生后28天内任何时间）天内任何时间）第4页，讲稿共101张，创作于星期二发生严重高胆红素血症的危险因素发生严重高胆红素血症的危险因素第5页，讲稿共101张，创作于星期二年龄胆红素曲线年龄胆红素曲线-判断危险性判断危险性Pediatrics103：6-14，1999调查基础上，描绘出按出生后小时调查基础上，描绘出按出生后小时龄的胆红素曲线图称为列线图，列
3、龄的胆红素曲线图称为列线图，列线图被分为为高危区、中间区与低线图被分为为高危区、中间区与低危区。危区。高危区：出生高危区：出生72h内小时总胆值在内小时总胆值在第第95百分位以上，存在发生重度黄疸与百分位以上，存在发生重度黄疸与胆红素脑病的可胆红素脑病的可能；能；低危区指胆红素值在第低危区指胆红素值在第40百分位以百分位以下，之后不太会发生与黄疸有关下，之后不太会发生与黄疸有关的临床问题；的临床问题；中间区胆红素在第中间区胆红素在第40到到95百分位之间百分位之间的区间，中间区又可分为高危中间区的区间，中间区又可分为高危中间区与低危中间区，危险度介于前两者之与低危中间区，危险度介于前两者之间间
4、第6页，讲稿共101张，创作于星期二根据年龄时间曲线评估危险性根据年龄时间曲线评估危险性n n胆红素危险区域 随访预测胆红素危险区域n n低危区域低危区域低危区域低危区域94%仍在低危区域，仍在低危区域，仍在低危区域，仍在低危区域，6%上升到中度低危区域上升到中度低危区域n n中度低危区域中度低危区域中度低危区域中度低危区域2%2%上升到高危区域上升到高危区域5%5%到中度高危区域到中度高危区域n n中度高危区域中度高危区域13%13%达到高危区域达到高危区域达到高危区域达到高危区域n n 高危区域高危区域高危区域高危区域57%仍然在高危区域仍然在高危区域第7页，讲稿共101张，创作于星期二出
5、院及随访出院及随访n n评估危险性评估危险性n n出院前胆红素出院前胆红素出院前胆红素出院前胆红素确定处于哪个危险区域确定处于哪个危险区域确定处于哪个危险区域确定处于哪个危险区域n n评估危险因素评估危险因素评估危险因素评估危险因素n n需要密切随访需要密切随访需要密切随访需要密切随访n n由个体危险性决定由个体危险性决定由个体危险性决定由个体危险性决定n n体重体重体重体重,体重变化的体重变化的体重变化的体重变化的%,%,喂养喂养喂养喂养,排排排排便便便便,黄疸黄疸黄疸黄疸第8页，讲稿共101张，创作于星期二种族危险因素种族危险因素n n亚洲人亚洲人亚洲人亚洲人-高危人群：亚洲高危人群：亚洲
6、高危人群：亚洲高危人群：亚洲人人人人16-18mg/dL16-18mg/dL的胆红素峰值，的胆红素峰值，的胆红素峰值，的胆红素峰值，对应于高加索人对应于高加索人对应于高加索人对应于高加索人6-8.6-8.亚洲人亚洲人亚洲人亚洲人峰值出现也可晚如峰值出现也可晚如峰值出现也可晚如峰值出现也可晚如5-75-7天。天。天。天。n n黑人很低，很少超过黑人很低，很少超过黑人很低，很少超过黑人很低，很少超过12mg/dL12mg/dLn n高加索人处于中间危险性高加索人处于中间危险性高加索人处于中间危险性高加索人处于中间危险性亚洲裔亚洲裔亚洲裔亚洲裔生理性黄疸值生理性黄疸值第9页，讲稿共101张，创作于星
7、期二胎龄、家族史危险因素胎龄、家族史危险因素n n胎龄越小，危险性越高胎龄越小，危险性越高n n小的早产儿更易发生胆红素脑病，需要干预小的早产儿更易发生胆红素脑病，需要干预的胆红素值也较低的胆红素值也较低n n同胞中有需要光疗的高胆红素血症，发生严同胞中有需要光疗的高胆红素血症，发生严重高胆红素血症的危险性增加重高胆红素血症的危险性增加12倍倍n n同胞的胆红素峰值很接近同胞的胆红素峰值很接近。第10页，讲稿共101张，创作于星期二高危因素高危因素-溶血溶血n nABOABO溶血病最常见溶血病最常见溶血病最常见溶血病最常见.n n仅仅仅仅 10-20%ABO溶血病表现为严重高胆红素血症溶血病表
8、现为严重高胆红素血症n n少数婴儿短期内出现极严重高胆少数婴儿短期内出现极严重高胆少数婴儿短期内出现极严重高胆少数婴儿短期内出现极严重高胆.n nCoombs实验阳性实验阳性ABOABO更可能导致溶血更可能导致溶血,但许多婴儿但许多婴儿但许多婴儿但许多婴儿可无症状可无症状可无症状可无症状.相反相反相反相反,Coombs,Coombs阴性阴性ABOABO溶血病偶尔可导致溶血病偶尔可导致严重溶血严重溶血第11页，讲稿共101张，创作于星期二喂养方式影响喂养方式影响n n2/32/3母乳喂养儿黄疸持续母乳喂养儿黄疸持续2-3周周周周n n12%母乳喂养儿母乳喂养儿TSB12mg%，人工喂养儿，人工喂
9、养儿仅有仅有4%n n2%2%的母乳喂养儿的母乳喂养儿的母乳喂养儿的母乳喂养儿TSB15mg%，人工喂养仅，人工喂养仅0.3%0.3%第12页，讲稿共101张，创作于星期二第13页，讲稿共101张，创作于星期二新生儿高胆红素血症新生儿高胆红素血症n n发病率高：发病率高：60%的足月儿存在黄疸的足月儿存在黄疸80-90%的早产儿存在黄疸的早产儿存在黄疸n n再次住院的主要原因再次住院的主要原因n n可能有严重的后遗症可能有严重的后遗症耳聋耳聋耳聋耳聋,脑瘫脑瘫(核黄疸核黄疸核黄疸核黄疸)1990s1990s核黄疸病例增加核黄疸病例增加(与过早出院有关）与过早出院有关）n n出现了健康足月儿严重
10、核黄疸病例出现了健康足月儿严重核黄疸病例n n轻微神经功能障碍：听力轻微神经功能障碍：听力轻微神经功能障碍：听力轻微神经功能障碍：听力 认知认知认知认知 行为等行为等行为等行为等第14页，讲稿共101张，创作于星期二新生儿黄疸评价-实验室检查n n血浆游离胆红素浓度（未与白蛋白结合）血浆游离胆红素浓度（未与白蛋白结合）血浆游离胆红素浓度（未与白蛋白结合）血浆游离胆红素浓度（未与白蛋白结合）n n目测血清胆红素浓度目测血清胆红素浓度目测血清胆红素浓度目测血清胆红素浓度n n胆红素产生速率胆红素产生速率胆红素产生速率胆红素产生速率 血清碳氧血红蛋白（血清碳氧血红蛋白（血清碳氧血红蛋白（血清碳氧血红
11、蛋白（COHbCOHb）水平）水平）水平）水平 呼气呼气呼气呼气-末一氧化碳（末一氧化碳（末一氧化碳（末一氧化碳（ETCOcETCOc）水平）水平）水平）水平经皮总胆红素浓度（经皮总胆红素浓度（经皮总胆红素浓度（经皮总胆红素浓度（TcBTcB）血清总胆红素（血清总胆红素（血清总胆红素（血清总胆红素（TSBTSB）第15页，讲稿共101张，创作于星期二血清游离胆红素血清游离胆红素n n理论上未结合的游离胆红素与核黄疸具有相关性。理论上未结合的游离胆红素与核黄疸具有相关性。n n证实监测游离胆红素而不是总胆红素水平可以预测核黄疸证实监测游离胆红素而不是总胆红素水平可以预测核黄疸证实监测游离胆红素而
12、不是总胆红素水平可以预测核黄疸证实监测游离胆红素而不是总胆红素水平可以预测核黄疸发生的危险性。发生的危险性。发生的危险性。发生的危险性。Hank E.Unbound bilirubin and risk Hank E.Unbound bilirubin and risk assessment in the jaundiced newborn:possibilities and assessment in the jaundiced newborn:possibilities and limitations 2006limitations 2006，Pediatrics。n n游离胆红素受影响因
13、素较多：药物、游离脂肪酸、胆红素游离胆红素受影响因素较多：药物、游离脂肪酸、胆红素游离胆红素受影响因素较多：药物、游离脂肪酸、胆红素游离胆红素受影响因素较多：药物、游离脂肪酸、胆红素与白蛋白结合力等，是一个瞬间变化的值。与白蛋白结合力等，是一个瞬间变化的值。与白蛋白结合力等，是一个瞬间变化的值。与白蛋白结合力等，是一个瞬间变化的值。n n低的游离胆红素值是否意味着低毒性？否。低的游离胆红素值是否意味着低毒性？否。低的游离胆红素值是否意味着低毒性？否。低的游离胆红素值是否意味着低毒性？否。第16页，讲稿共101张，创作于星期二判断黄疸程度-目测Discuss and RepeatCall MD
14、nowNo concerns第17页，讲稿共101张，创作于星期二判断黄疸程度判断黄疸程度-目测小经验目测小经验光线充足光线充足,最好在日光下最好在日光下在黄色的灯光下很难识别黄疸在黄色的灯光下很难识别黄疸注意周围的颜色，如墙壁颜、窗帘等注意周围的颜色，如墙壁颜、窗帘等红色可以掩盖黄疸色红色可以掩盖黄疸色如果皮肤较红充血，可指压后观察如果皮肤较红充血，可指压后观察在常规筛查前（在常规筛查前（24小时以后）如果认为已经出现小时以后）如果认为已经出现黄疸或者认为黄疸程度较重尽可能快的进行黄疸或者认为黄疸程度较重尽可能快的进行TSB测测定定第18页，讲稿共101张，创作于星期二经皮胆红素经皮胆红素T
15、cB评价评价n n非损伤非损伤非损伤非损伤n n无疼无疼无疼无疼,无不适无不适无不适无不适,无需抽血无需抽血无需抽血无需抽血n n快速得到结果快速得到结果快速得到结果快速得到结果n n与血清胆红素存在线性关系与血清胆红素存在线性关系与血清胆红素存在线性关系与血清胆红素存在线性关系n n减少抽血化验减少抽血化验减少抽血化验减少抽血化验n n可以作为筛查和监测工具可以作为筛查和监测工具可以作为筛查和监测工具可以作为筛查和监测工具 不能同于不能同于不能同于不能同于TSBTSB，需要定期校正，需要定期校正，需要定期校正，需要定期校正 光疗时，监测没有意义光疗时，监测没有意义光疗时，监测没有意义光疗时，
16、监测没有意义 有关其精确性的研究较少有关其精确性的研究较少有关其精确性的研究较少有关其精确性的研究较少?不同设备结果没有可比性不同设备结果没有可比性不同设备结果没有可比性不同设备结果没有可比性 极早产儿、高危儿有效性没有得极早产儿、高危儿有效性没有得极早产儿、高危儿有效性没有得极早产儿、高危儿有效性没有得到证实到证实到证实到证实第19页，讲稿共101张，创作于星期二TcB的缺陷的缺陷n n不能同于不能同于TSB，需要定期，需要定期校正校正n n光疗时，监测没有意义光疗时，监测没有意义n n有关其精确性的研究较少有关其精确性的研究较少?n n不同设备结果没有可比性不同设备结果没有可比性n n极早
17、产儿、高危儿有效极早产儿、高危儿有效性没有得到证实性没有得到证实Konica Minolta JM-103TMBiliChekTM第20页，讲稿共101张，创作于星期二血清胆红素（血清胆红素（TSB）n n目前仍然是最可靠常用的目前仍然是最可靠常用的判断高胆红素血症危险性判断高胆红素血症危险性的主要方法的主要方法n但是采用一个统一的标准但是采用一个统一的标准TSB值并不能预测发生严重值并不能预测发生严重高胆红素血症高胆红素血症n可以采用危险因素来预测可以采用危险因素来预测那些可能发生为严重高胆红那些可能发生为严重高胆红素血症的新生儿素血症的新生儿第21页，讲稿共101张，创作于星期二严重高胆的
18、实验室检查严重高胆的实验室检查第22页，讲稿共101张，创作于星期二新生儿黄疸诊疗思路新生儿黄疸诊疗思路胆红素增加胆红素增加败血症败血症,TORCH,先天性异常先天性异常,代谢性疾病代谢性疾病Rh/ABO 溶血溶血红细胞增多症红细胞增多症脐带延迟结扎脐带延迟结扎SGA形态异常形态异常克纳、克纳、Gilbert,t21,T4母乳喂养母乳喂养Coombs 实验实验血常规：血常规：HbRet出血出血窒息窒息?肠肝循环增加肠肝循环增加未结合未结合阳性阳性增加增加长期长期正常正常正常正常/低低阴性阴性高高结合结合Hb病病红细胞酶缺陷红细胞酶缺陷脱水、胎粪排出延迟脱水、胎粪排出延迟感染、母亲因素、感染、母
19、亲因素、尿路感染尿路感染第23页，讲稿共101张，创作于星期二NASPGHANAug.20042-8周黄疸婴儿周黄疸婴儿有其它疾病有其它疾病?需要紧急处置需要紧急处置?处理紧急疾病处理紧急疾病.尿路或其它感染尿路或其它感染,半乳糖血症半乳糖血症,络氨酸血症络氨酸血症,垂体疾病垂体疾病,果糖不耐受果糖不耐受,铁储存疾病铁储存疾病,代谢疾病代谢疾病,急性胆总管梗阻急性胆总管梗阻,溶血溶血.直胆升高直胆升高?没有没有测定直接胆红素测定直接胆红素正常正常间接胆红素增高间接胆红素增高异常异常胆汁淤积胆汁淤积是是2-8周婴儿结合胆红素增加临床诊断路径周婴儿结合胆红素增加临床诊断路径.第24页，讲稿共101
20、张，创作于星期二NASPGHAN.contd.见间胆升高见间胆升高病史病史体检体检尿液分析尿液分析尿培养尿培养 特殊疾病特殊疾病半乳糖或甲低半乳糖或甲低筛查异常筛查异常?-CBC,血小板血小板-总胆和直胆总胆和直胆,ALT,AST,AKP 葡萄糖葡萄糖-PT,白蛋白白蛋白-A-1 抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶-尿还原物测定尿还原物测定-腹部腹部B超超进一步评估进一步评估.参见相应处理参见相应处理.6周后胆红素周后胆红素是否正常是否正常无高胆红素血症无高胆红素血症是是是是No否否否否是是第25页，讲稿共101张，创作于星期二无无低低 A-1抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶?胆总管囊肿胆总管囊肿?是是进一步处理进一步
21、处理否否否否考虑考虑:-经皮肝穿刺活检经皮肝穿刺活检-同位素扫描同位素扫描-十二指肠引流十二指肠引流-内窥镜胆道造影内窥镜胆道造影有无胆道闭锁证据有无胆道闭锁证据 评估评估:-感染，代谢性疾病感染，代谢性疾病-遗传性疾病，遗传性疾病，其它其它-外科会诊外科会诊-手术切除手术切除是是是是NASPGHAN.contd.第26页，讲稿共101张，创作于星期二35周及以上胎龄新生儿高胆红素血症的管理周及以上胎龄新生儿高胆红素血症的管理周及以上胎龄新生儿高胆红素血症的管理周及以上胎龄新生儿高胆红素血症的管理Subcommittee on Hyperbilirubinemia Pediatrics 200
22、4;114;297-316何时开始干预何时开始干预光疗光疗换血换血第27页，讲稿共101张，创作于星期二低出生体重儿高胆红素血症光疗指南低出生体重儿高胆红素血症光疗指南第28页，讲稿共101张，创作于星期二低出生体重儿高胆红素血症换血指南低出生体重儿高胆红素血症换血指南第29页，讲稿共101张，创作于星期二国内诊疗指南国内诊疗指南第30页，讲稿共101张，创作于星期二间接胆红素增加如何治疗？间接胆红素增加如何治疗？n n光疗：光疗：日光、白光、蓝光、绿光、二极管日光、白光、蓝光、绿光、二极管n n换血：同步换血和非同步换血换血：同步换血和非同步换血n n药物：药物：酶诱导剂（苯巴比妥）酶诱导剂
23、（苯巴比妥）酶诱导剂（苯巴比妥）酶诱导剂（苯巴比妥）增加结合：白蛋白应用、增加结合：白蛋白应用、增加结合：白蛋白应用、增加结合：白蛋白应用、水化水化水化水化 抑制重吸收（肠肝循环）抑制重吸收（肠肝循环）抑制重吸收（肠肝循环）抑制重吸收（肠肝循环）抑制胆红素产生抑制胆红素产生抑制胆红素产生抑制胆红素产生：锡原卟啉：锡原卟啉：锡原卟啉：锡原卟啉第31页，讲稿共101张，创作于星期二目前最主要的治疗方法目前最主要的治疗方法-光疗光疗RJCremer1958-放在放在窗户边的婴儿黄疸窗户边的婴儿黄疸较轻较轻1950s年代英国医生年代英国医生偶然发现的偶然发现的第32页，讲稿共101张，创作于星期二光疗
24、为什么有效光疗为什么有效n n胆红素暴露于光线下发生三种反应胆红素暴露于光线下发生三种反应 光氧化作用光氧化作用：慢，仅占很少的量慢，仅占很少的量 立体构型改变立体构型改变：快，光疗数小时后循环胆红素的快，光疗数小时后循环胆红素的20%20%为水溶性异为水溶性异为水溶性异为水溶性异构体，但光强度对其影响较小构体，但光强度对其影响较小构体，但光强度对其影响较小构体，但光强度对其影响较小 结构改变：结构改变：光疗中占总胆红素的光疗中占总胆红素的光疗中占总胆红素的光疗中占总胆红素的2-6%，通过增加光的强度，通过增加光的强度，通过增加光的强度，通过增加光的强度，可可可可以增加其产生以增加其产生以增加
25、其产生以增加其产生第33页，讲稿共101张，创作于星期二何时光疗何时光疗n n何时光疗：何时光疗：血液中血液中75-80%的胆红素是可以进入大脑的的胆红素是可以进入大脑的光疗可以降低血胆红素浓度光疗可以降低血胆红素浓度只要光疗就可以降低胆红素诱导的神经毒性只要光疗就可以降低胆红素诱导的神经毒性n n目前几乎所有的新生儿病房都以血清总胆红素的水目前几乎所有的新生儿病房都以血清总胆红素的水平评价神经毒性的危险性；很少有单位检测血清白平评价神经毒性的危险性；很少有单位检测血清白蛋白浓度蛋白浓度n n目前有很多光疗的指南，而且指征很不一致目前有很多光疗的指南，而且指征很不一致目前有很多光疗的指南，而且
26、指征很不一致目前有很多光疗的指南，而且指征很不一致第34页，讲稿共101张，创作于星期二Pediatrics2004;114:297-316AAP推荐胎龄推荐胎龄35周以上新生儿光疗指南周以上新生儿光疗指南低危新生儿低危新生儿胎龄大于胎龄大于38，健康的，健康的新生儿新生儿39w，健康新生儿，日，健康新生儿，日龄龄48小时，小时，TSB15mg/dL低危新生儿低危新生儿光疗值光疗值第35页，讲稿共101张，创作于星期二中危新生儿中危新生儿胎龄胎龄38周存在危险因素周存在危险因素或胎龄或胎龄35-37+6健康新生儿健康新生儿危险因素包括：危险因素包括：同族免疫性溶血、同族免疫性溶血、G6PD、败
27、、败血症、脑膜炎、窒息、体温血症、脑膜炎、窒息、体温不稳定、酸中毒、嗜睡、白不稳定、酸中毒、嗜睡、白蛋白蛋白30g/dLAAP推荐胎龄推荐胎龄35周以上新生儿光疗指南周以上新生儿光疗指南第36页，讲稿共101张，创作于星期二高危新生儿高危新生儿胎龄胎龄35-37+6周周+高危因素高危因素n n危险因素包括：危险因素包括：危险因素包括：危险因素包括：n n同族免疫性溶血、同族免疫性溶血、同族免疫性溶血、同族免疫性溶血、G6PDG6PD、败血症、脑、败血症、脑、败血症、脑、败血症、脑膜炎、窒息、体温不膜炎、窒息、体温不膜炎、窒息、体温不膜炎、窒息、体温不稳定、酸中毒、嗜睡、稳定、酸中毒、嗜睡、稳定
28、、酸中毒、嗜睡、稳定、酸中毒、嗜睡、白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白30g/dL30g/dLAAP推荐胎龄推荐胎龄35周以上新生儿光疗指南周以上新生儿光疗指南第37页，讲稿共101张，创作于星期二影响光疗效果的因素影响光疗效果的因素n n波长：波长：波长：波长：450nm450nm，范围，范围425-475，常用蓝光，日，常用蓝光，日光和绿光光和绿光n n光强度：存在明显的剂光强度：存在明显的剂量效应关系。量效应关系。n n距离：越近越好，不能距离：越近越好，不能大于大于50 cm，如果监测，如果监测体温的话可以更近体温的话可以更近n n 暴露面积暴露面积暴露面积暴露面积：皮肤的表面皮肤的表面皮肤的表
29、面皮肤的表面积积积积n n 光源的特征：光源的特征：光源的特征：光源的特征：白炽灯，绿色荧光灯，白白炽灯，绿色荧光灯，白白炽灯，绿色荧光灯，白白炽灯，绿色荧光灯，白色荧光灯，纤维光毯等色荧光灯，纤维光毯等色荧光灯，纤维光毯等色荧光灯，纤维光毯等第38页，讲稿共101张，创作于星期二光疗希望达到的目标光疗希望达到的目标-血胆红素仍在增加血胆红素仍在增加-但增加的速率降低但增加的速率降低.-胆红素值接近峰值胆红素值接近峰值-希望通过光疗能希望通过光疗能够降低胆红素水平够降低胆红素水平.n n一般情况下一般情况下,开始光疗时胆红素值越高，开始开始光疗时胆红素值越高，开始降低的幅度越大降低的幅度越大.
30、第39页，讲稿共101张，创作于星期二光疗光疗n n用于预防或治疗严重高胆红用于预防或治疗严重高胆红素血症素血症n n不良反应不良反应n n体温不稳定体温不稳定n n肠蠕动加速肠蠕动加速肠蠕动加速肠蠕动加速/腹泻腹泻n n影响母子关系影响母子关系n n?可能对视网膜有影响可能对视网膜有影响第40页，讲稿共101张，创作于星期二传统光疗（蓝光）和纤维光毯传统光疗（蓝光）和纤维光毯光疗光疗时间时间换血换血整个治疗期间和整个治疗期间和治疗治疗48小时，小时，24小时内，胆红素小时内，胆红素变化传统光疗明变化传统光疗明显，返弹需要再显，返弹需要再次光疗无差异次光疗无差异需要其他形式光疗需要其他形式光疗
31、第41页，讲稿共101张，创作于星期二传统光疗（日光灯）和纤维光毯传统光疗（日光灯）和纤维光毯光疗光疗时间时间其它形式其它形式光疗光疗整个治疗期间和治疗整个治疗期间和治疗48小时，胆红素变化传统光疗明显，小时，胆红素变化传统光疗明显，但是但是24小时内两者差别不显著，返弹需要再次光疗也无差异小时内两者差别不显著，返弹需要再次光疗也无差异第42页，讲稿共101张，创作于星期二传统光疗和纤维光毯传统光疗和纤维光毯光疗时间光疗时间其它形式光疗其它形式光疗换血换血第43页，讲稿共101张，创作于星期二n n整个治疗期间胆红素变化整个治疗期间胆红素变化n n第一个第一个24小时胆红素变化小时胆红素变化n
32、 n治疗治疗48小时胆红素变化小时胆红素变化传统光疗和纤维光毯传统光疗和纤维光毯传统光疗均传统光疗均优于纤维光优于纤维光毯毯胆红素返弹需要重复光疗，两者之间没有差别胆红素返弹需要重复光疗，两者之间没有差别第44页，讲稿共101张，创作于星期二纤维光毯和传统光疗（早产儿）纤维光毯和传统光疗（早产儿）光疗时光疗时间间其它其它光疗光疗换血换血整个治疗期间胆红素变化传统光疗更显著整个治疗期间胆红素变化传统光疗更显著第45页，讲稿共101张，创作于星期二双面纤维光毯和传统光疗双面纤维光毯和传统光疗整个治疗期间和治疗整个治疗期间和治疗48小时，小时，24小时内，胆红素变化传统光疗明显，返弹需要再次小时内，
33、胆红素变化传统光疗明显，返弹需要再次光疗也无差异光疗也无差异光疗光疗时间时间其它其它光疗光疗换血换血第46页，讲稿共101张，创作于星期二纤维光毯结合传统光疗与单纯传统光疗纤维光毯结合传统光疗与单纯传统光疗整个治疗期间胆红素变化较传统光疗明显但治疗整个治疗期间胆红素变化较传统光疗明显但治疗48小时，小时，24小时内，返弹需要再小时内，返弹需要再次光疗无差异次光疗无差异光疗时光疗时间间其它其它光疗光疗换血换血第47页，讲稿共101张，创作于星期二传统光疗：双面和单面J Pediatr(Rio J).2009;85(5):455-458:单光双光胆红素降低值*第48页，讲稿共101张，创作于星期二
34、双面双面和单面光疗和单面光疗第49页，讲稿共101张，创作于星期二连续光疗和间断光疗连续光疗和间断光疗 血清胆红素降低百分比血清胆红素降低百分比-N.S.-CALDERA,R ET AL ANN PEDIAT 1984 N=69N=47 RUBALTELILAU 血清胆红素降低速率血清胆红素降低速率 M/L/小时小时N=10N=13N=10N=12-N.S.-Iran J Pediatr.Vol 18(o 3);Sep 2008第50页，讲稿共101张，创作于星期二间断和连续光疗 血清胆红素降低速率血清胆红素降低速率 M/L/小时小时 RUBALTELILAU N=10N=13 N=10 N=
35、12-N.S.-n n临床研究的结果不一致临床研究的结果不一致临床研究的结果不一致临床研究的结果不一致n n应当根据个体情况决定应当根据个体情况决定应当根据个体情况决定应当根据个体情况决定 如果胆红素接近换血水平，应当连续光疗，直到胆红素降低比如果胆红素接近换血水平，应当连续光疗，直到胆红素降低比如果胆红素接近换血水平，应当连续光疗，直到胆红素降低比如果胆红素接近换血水平，应当连续光疗，直到胆红素降低比较满意或换血较满意或换血较满意或换血较满意或换血第51页，讲稿共101张，创作于星期二结论结论光疗光疗n n胆红素较低时，纤维光毯治疗有效，比未光疗者胆红素下降快；胆红素较低时，纤维光毯治疗有效
36、，比未光疗者胆红素下降快；胆红素较低时，纤维光毯治疗有效，比未光疗者胆红素下降快；胆红素较低时，纤维光毯治疗有效，比未光疗者胆红素下降快；但是与传统光疗比疗效较差。双面纤维光毯疗效与传统光疗效果但是与传统光疗比疗效较差。双面纤维光毯疗效与传统光疗效果但是与传统光疗比疗效较差。双面纤维光毯疗效与传统光疗效果但是与传统光疗比疗效较差。双面纤维光毯疗效与传统光疗效果类似类似类似类似早产儿纤维光毯治疗与传统光疗效果一样早产儿纤维光毯治疗与传统光疗效果一样早产儿纤维光毯治疗与传统光疗效果一样早产儿纤维光毯治疗与传统光疗效果一样纤维光毯结合传统光疗比单用传统光疗效果更好纤维光毯结合传统光疗比单用传统光疗效
37、果更好双面光疗较单面光疗更显著降低血清胆红素双面光疗较单面光疗更显著降低血清胆红素双面光疗较单面光疗更显著降低血清胆红素双面光疗较单面光疗更显著降低血清胆红素目前没有研究表明连续光疗优于间断光疗目前没有研究表明连续光疗优于间断光疗积极光疗可以减少需要积极光疗可以减少需要换血处理的新生儿高胆红素血症换血处理的新生儿高胆红素血症第52页，讲稿共101张，创作于星期二光疗的一些小经验光疗的一些小经验n n医生在处理高胆红素血症时应考虑不同种族和不同医生在处理高胆红素血症时应考虑不同种族和不同地理位置及其它影响因素：溶血性疾病的发病率等地理位置及其它影响因素：溶血性疾病的发病率等n n关键因素：关键因
38、素：光疗强度：距离不能超过光疗强度：距离不能超过50cm50cm，在有温度监测的，在有温度监测的情况下可以情况下可以10-15cm10-15cm，在周围遮盖白色的布帘，箱内，在周围遮盖白色的布帘，箱内可以覆盖白色的返光布料可以覆盖白色的返光布料暴露面积：除眼睛和尿布外尽可能多暴露暴露面积：除眼睛和尿布外尽可能多暴露暴露面积：除眼睛和尿布外尽可能多暴露暴露面积：除眼睛和尿布外尽可能多暴露第53页，讲稿共101张，创作于星期二光疗有关的其它问题光疗有关的其它问题n n最新的研究资料表明：如果体温稳定，不显性失水增加不多最新的研究资料表明：如果体温稳定，不显性失水增加不多最新的研究资料表明：如果体温
39、稳定，不显性失水增加不多最新的研究资料表明：如果体温稳定，不显性失水增加不多n n如果婴儿可以肠道喂养，最好给予牛奶，因为牛奶可以促进胆红素如果婴儿可以肠道喂养，最好给予牛奶，因为牛奶可以促进胆红素如果婴儿可以肠道喂养，最好给予牛奶，因为牛奶可以促进胆红素如果婴儿可以肠道喂养，最好给予牛奶，因为牛奶可以促进胆红素肠道排泄肠道排泄肠道排泄肠道排泄如何处理不显性失水？如何处理不显性失水？如何处理不显性失水？如何处理不显性失水？何时随访胆红素？何时随访胆红素？n n婴儿胆红素值极高时（超过婴儿胆红素值极高时（超过婴儿胆红素值极高时（超过婴儿胆红素值极高时（超过30mg/dl),30mg/dl),应该
40、每隔一小时随访一次，应该每隔一小时随访一次，应该每隔一小时随访一次，应该每隔一小时随访一次，直到胆红素降低直到胆红素降低直到胆红素降低直到胆红素降低5mg/dl5mg/dln n中度增加的胆红素，可以每中度增加的胆红素，可以每中度增加的胆红素，可以每中度增加的胆红素，可以每6-126-12小时随访一次。小时随访一次。小时随访一次。小时随访一次。第54页，讲稿共101张，创作于星期二何时停止光疗何时停止光疗何时停止光疗何时停止光疗n n血清胆红素值比开始光疗时降低血清胆红素值比开始光疗时降低血清胆红素值比开始光疗时降低血清胆红素值比开始光疗时降低1.5-3mg/dln n血胆红素值可能反弹，因此
41、应该在停止光疗后血胆红素值可能反弹，因此应该在停止光疗后6-126-12小小时监测时监测光疗有关的其它问题光疗有关的其它问题是否可以预防性光疗？是否可以预防性光疗？n n无效无效无效无效n n一般胆红素值越低，光疗效果越差一般胆红素值越低，光疗效果越差一般胆红素值越低，光疗效果越差一般胆红素值越低，光疗效果越差第55页，讲稿共101张，创作于星期二光疗并发症光疗并发症n n非常安全的，对新生儿也没有远期不良影响非常安全的，对新生儿也没有远期不良影响非常安全的，对新生儿也没有远期不良影响非常安全的，对新生儿也没有远期不良影响n n目前认为不显性失水增加不显著目前认为不显性失水增加不显著目前认为不
42、显性失水增加不显著目前认为不显性失水增加不显著n n大便稀大便稀大便稀大便稀n n视网膜损伤？视网膜损伤？视网膜损伤？视网膜损伤？n n对细胞遗传学的影响：动物实验没有证实对细胞遗传学的影响：动物实验没有证实对细胞遗传学的影响：动物实验没有证实对细胞遗传学的影响：动物实验没有证实n n皮肤血流量增加皮肤血流量增加皮肤血流量增加皮肤血流量增加n n早产儿可能导致血流再分配早产儿可能导致血流再分配早产儿可能导致血流再分配早产儿可能导致血流再分配-可能导致可能导致可能导致可能导致PDAPDA发生率增加，但是发生率增加，但是发生率增加，但是发生率增加，但是现在伺服控制暖箱这种情况很少发生现在伺服控制暖
43、箱这种情况很少发生现在伺服控制暖箱这种情况很少发生现在伺服控制暖箱这种情况很少发生n n早产儿低钙血症早产儿低钙血症早产儿低钙血症早产儿低钙血症-褪黑素代谢该病引起的褪黑素代谢该病引起的褪黑素代谢该病引起的褪黑素代谢该病引起的n n某些氨基酸可能会分解某些氨基酸可能会分解某些氨基酸可能会分解某些氨基酸可能会分解-肠外营养液最好避光肠外营养液最好避光肠外营养液最好避光肠外营养液最好避光n n意外事件也有报道：呼吸暂停、烧伤。奶汁吸入等。意外事件也有报道：呼吸暂停、烧伤。奶汁吸入等。意外事件也有报道：呼吸暂停、烧伤。奶汁吸入等。意外事件也有报道：呼吸暂停、烧伤。奶汁吸入等。光疗箱光疗光疗箱光疗建议
44、进行建议进行心电监护心电监护第56页，讲稿共101张，创作于星期二n n换出胆红素，降低血清胆红素值；纠正贫血；换出抗换出胆红素，降低血清胆红素值；纠正贫血；换出抗体，减少胆红素产生体，减少胆红素产生n n同步和非同步换血同步和非同步换血同步和非同步换血同步和非同步换血新生儿高胆红素治疗新生儿高胆红素治疗-换血换血第57页，讲稿共101张，创作于星期二胎龄胎龄35周新生儿高胆红素血症换血指征周新生儿高胆红素血症换血指征当积极光疗不能控制迅速升高的胆红素水平，胆红素脑病危险明显超过当积极光疗不能控制迅速升高的胆红素水平，胆红素脑病危险明显超过换血本身的危险时才应用换血本身的危险时才应用危险因素包
45、括：危险因素包括：同族免疫性溶血、同族免疫性溶血、G6PD、败血症、败血症、脑膜炎、窒息、体温不稳定、酸中脑膜炎、窒息、体温不稳定、酸中毒、嗜睡、白蛋白毒、嗜睡、白蛋白30g/dL低危：低危：38周健康周健康中危：中危：35-38，或或38+高危因素高危因素高危：高危：35-37w+危险危险因素因素第58页，讲稿共101张，创作于星期二以体重和健康为基点高胆红素血症处理常规以体重和健康为基点高胆红素血症处理常规血浆总胆红素水平（血浆总胆红素水平（mg/dL）健康健康有病有病光疗光疗换血换血光疗光疗换血换血早产儿早产儿2500g15-1820-2512-1518-20Mosby-YearBook
46、,2001第59页，讲稿共101张，创作于星期二换血途径和监测指标换血途径和监测指标 入入入入出出出出特点特点特点特点脐静脉脐静脉脐静脉脐静脉脐动脉脐动脉脐动脉脐动脉传统途径、需中心置传统途径、需中心置传统途径、需中心置传统途径、需中心置管无菌操作管无菌操作管无菌操作管无菌操作脐静脉脐静脉脐静脉脐静脉外周动脉外周动脉外周动脉外周动脉宜堵管、速度较慢、宜堵管、速度较慢、宜堵管、速度较慢、宜堵管、速度较慢、需中心置管需中心置管需中心置管需中心置管外周静脉外周静脉外周静脉外周静脉脐动脉脐动脉脐动脉脐动脉需中心置管无菌操作需中心置管无菌操作需中心置管无菌操作需中心置管无菌操作外周静脉外周静脉外周静脉外
47、周静脉脐静脉脐静脉脐静脉脐静脉需中心置管无菌操作需中心置管无菌操作需中心置管无菌操作需中心置管无菌操作外周静脉外周静脉外周静脉外周静脉外周动脉外周动脉外周动脉外周动脉宜堵管、速度较慢宜堵管、速度较慢宜堵管、速度较慢宜堵管、速度较慢n n胆红素胆红素n n电解质、血糖电解质、血糖电解质、血糖电解质、血糖n n血常规血常规血常规血常规n n凝血功能凝血功能凝血功能凝血功能n n动脉血气分析动脉血气分析 第60页，讲稿共101张，创作于星期二换血换血n n指征征:n n首次测定的胆红素超过换血值首次测定的胆红素超过换血值n n准备期间应给与其它治疗方法准备期间应给与其它治疗方法准备期间应给与其它治疗
48、方法准备期间应给与其它治疗方法n n积极光疗不能阻止胆红素增加积极光疗不能阻止胆红素增加积极光疗不能阻止胆红素增加积极光疗不能阻止胆红素增加n n急性胆红素脑病临床表现急性胆红素脑病临床表现急性胆红素脑病临床表现急性胆红素脑病临床表现n n大量研究资料表明：换血是比较安全的大量研究资料表明：换血是比较安全的n n?换血经验不多者可能会增加不良反应的危险性换血经验不多者可能会增加不良反应的危险性需要换血的病人在逐渐减少？需要换血的病人在逐渐减少？有效光疗有效光疗静脉丙球应用静脉丙球应用产前处理：宫内输血产前处理：宫内输血第61页，讲稿共101张，创作于星期二单倍剂量和双倍剂量换血单倍剂量和双倍剂
49、量换血(Amato1988).(Amato1988).换血后胆红素换血后胆红素10天后天后Hb10天后血小板天后血小板第62页，讲稿共101张，创作于星期二外周途径和中心途径外周途径和中心途径PEDIATRICS Volume 122,Number 4,October 2008第63页，讲稿共101张，创作于星期二新生儿高胆红素治疗新生儿高胆红素治疗-换血换血n n非常古老的处置方式非常古老的处置方式非常古老的处置方式非常古老的处置方式n n死亡率死亡率死亡率死亡率 0.3-1.2%0.3-1.2%n n常发生在换血常发生在换血常发生在换血常发生在换血6 6小时内小时内小时内小时内n n最近的
50、研究报道死亡率最近的研究报道死亡率最近的研究报道死亡率最近的研究报道死亡率 达达达达 4.7%4.7%。23.5%23.5%的没有胎儿期并发症的没有胎儿期并发症的没有胎儿期并发症的没有胎儿期并发症n n?早产婴儿的存活率增加有关早产婴儿的存活率增加有关早产婴儿的存活率增加有关早产婴儿的存活率增加有关n n操作期间加强监护操作期间加强监护操作期间加强监护操作期间加强监护n n发生率发生率发生率发生率:5%:5%n n血流动力学不稳定血流动力学不稳定血流动力学不稳定血流动力学不稳定n n电解质异常电解质异常电解质异常电解质异常:低血糖低血糖低血糖低血糖,低血钙低血钙低血钙低血钙n n血栓血栓血栓血