新生儿缺氧缺血性脑病诊疗指南和操作规范 (2)精选PPT.ppt

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1、关于新生儿缺氧缺血性脑病诊疗指南和操作规范(2)第1页,讲稿共28张,创作于星期二【HIE的定义】新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是指围产期窒息导致脑的缺氧缺血性损害,临床出现一系列中枢神经系统异常的表现。第2页,讲稿共28张,创作于星期二【HIE的诊断标准】本诊断标准仅适用于足月新生儿HIE的诊断临床表现是诊断HIE的主要依据,同时具备以下4条者可确诊,第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例。第3页,讲稿共28张,创作于星期二(1)有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史,以及严重的胎儿宫内窘迫表现(胎心100次/min,持续5 min以上;和/或羊水度污染),或者在分娩过程中有明显窒息史;(2)

2、出生时有重度窒息,指Apgar评分1 min 3分,并延续至5 min时仍5分,和/或出生时脐动脉血气pH 7.00;第4页,讲稿共28张,创作于星期二(3)出生后不久出现神经系统症状,并持续至24 h以上,如意识改变(过度兴奋、嗜睡、昏迷),肌张力改变(增高或减弱),原始反射异常(吸吮、拥抱反射减弱或消失),病重时可有惊厥,脑干征(呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反应迟钝或消失)和前囟张力增高;(4)排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐,以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。第5页,讲稿共28张,创作于星期二【HIE的临床分度】HIE的神经症状在出生后是变化的,症

3、状可逐渐加重,一般于72 h达高峰随后逐渐好转,严重者病情可恶化。临床应对出生3 d内的新生儿神经症状进行仔细的动态观察,并给予分度。临床分度表 参见实用新生儿第四版及2005年HIE诊断指南。第6页,讲稿共28张,创作于星期二【辅助检查】可协助临床了解HIE时脑功能和结构的变化及明确HIE的神经病理类型,有助于对病情的判断,作为估计预后的参考。由于生后病变继续进展,不同病程阶段影像检查所见不同,通常生后3天内 脑水肿为主,也可检查有无颅内出血。如要检查脑实质缺氧缺血性损害及脑室内出血,则以生后4 10天检查为宜。34周后检查仍有病变存在,与预后关系较密切。第7页,讲稿共28张,创作于星期二1

4、、脑电图:脑电图可反映疾病时脑功能障碍改变,在HIE 的早期诊断及预后判断中起一定作用。(1)HIE 的脑电图表现以背景活动异常为主,以低电压(任何状态下电压都少于1015V),等电位(电静息现象)和爆发抑制为最多见。(2)生后1周内检查脑电图异常程度与临床分度基本一致,23周后脑电图仍无显著好转,对判断预后有一定意义。(3)在脑电图检查过程中,要注意清洁头皮,去除胎脂,若能做24小时动态脑电图更能提高临床应用价值第8页,讲稿共28张,创作于星期二2、B超:可在HIE病程早期(72 h内)开始检查。有助于了解脑水肿、脑室内出血、基底核、丘脑损伤和脑动脉梗死等HIE的病变类型。脑水肿时可见脑实质

5、不同程度的回声增强,结构模糊,脑室变窄或消失,严重时脑动脉搏动减弱;基底核和丘脑损伤时显示为双侧对称性强回声;脑梗死早期表现为相应动脉供血区呈强回声,数周后梗死部位可出现脑萎缩及低回声囊腔。B超具有可床旁动态检查、无放射线损害、费用低廉等优点。但需有经验者操作。第9页,讲稿共28张,创作于星期二HIE 的B超检查所见(1)脑实质内广泛均匀分布的轻度回声增强,伴脑室、脑沟及半球裂隙的变窄或消失和脑动脉搏动减弱,提示存在脑水肿。(2)基底神经节和丘脑里双侧对称性强回声反射,提示存在基底神经节和丘脑损伤(3)在脑动脉分布区见局限性强回声反射,提示存在大脑大动脉及其分支的梗塞。(4)在冠状切面中见侧脑

6、室前角外上方里倒三角形双侧对称性强回声区,矢状切面中沿侧脑室外上方呈不规则分布强回声区 提示存在脑室周围白质软化。第10页,讲稿共28张,创作于星期二CT:待患儿生命体征稳定后检查,一般以生后47 d为宜。脑水肿时,可见脑实质呈弥漫性低密度影伴脑室变窄;基底核和丘脑损伤时呈双侧对称性高密度影;脑梗死表现为相应供血区呈低密度影。有病变者34周后宜复查。要排除与新生儿脑发育过程有关的正常低密度现象。CT图像清晰,价格适中。但不能作床旁检查,且有一定量的放射线。第11页,讲稿共28张,创作于星期二CT检查所见:(1)CT扫描时要测定定脑实质的CT值,正常足月儿脑白质CT值在20以上,18为低密度。(

7、2)要排除与新生儿脑发育有关的正常低密度现象,即在早产儿的额一枕区和足月儿的额区呈现低密度为正常表现。(3)双侧大脑半球呈弥漫性低密度影,脑室变窄甚至消失,提示存在脑水肿(4)双侧基底神经节和丘脑呈对称性密度增高,提示存在基底神经节和丘脑损伤,常与脑水肿并存。(5)在脑大动脉分布区见脑组织密度降低,提示存在大动脉及其分支的梗塞。第12页,讲稿共28张,创作于星期二(6)在脑室周围,尤其是侧脑室前角外上方呈对称性低密度区,提示脑室周围白质软化,常伴有脑室内出血,早产儿多见。(7)根据CT检查脑白质低密度分布范围可分为轻、中、重3度,CT 分度并不与临床分度完全一致,23周后出现的严重低密度(CT

8、 值8 10Hu)则与预后有一定关系。轻度:散在局灶低密度影分布2个脑叶内。中度:低密度影超过2个脑叶,白质灰质对比模糊。重度,弥漫性低密度影,灰质白质界限消失,但基底节、小脑尚有正常密度。中、重度常伴有蛛网膜下腔出血、脑室内出血或脑实质出血。第13页,讲稿共28张,创作于星期二MRI:对HIE病变性质与程度评价方面优于CT,对矢状旁区和基底核损伤的诊断尤为敏感,有条件时可进行检查。常规采用TWl,脑水肿时可见脑实质呈弥漫性高信号伴脑室变窄;基底核和丘脑损伤时呈双侧对称性高信号;脑梗死表现为相应动脉供血区呈低信号;矢状旁区损伤时皮质呈高信号、皮质下白质呈低信号。弥散成像(DW)所需时间短,对缺

9、血脑组织的诊断更敏感,病灶在生后第1天即可显示为高信号。MRI可多轴面成像、分辨率高、无放射线损害。但检查所需时间长、噪声大、检查费用高。第14页,讲稿共28张,创作于星期二【注意事项】(1)在围产期急性缺氧(包括严重官内窘迫及生后窒息)的新生儿出生后短时间内必定有神经系统症状,生后如无神经系统症状就不能诊断HIE。但生前缺氧的少数病例可在生后数天内无临床症状。(2)对一些在生后出现神经系统症状(如兴奋激惹、肌张力增高或减低、拥抱反射不完全)的重症窒息病例(Apgar评分1 min3分),在612 h内上述症状消失者,不能轻易诊断HIE,需要观察。(3)胎心监护在出现胎心无变异及晚期减速时,提

10、示心脑严重缺氧,需高度警觉。第15页,讲稿共28张,创作于星期二(4)CT扫描在不同时间可呈现HIE的5种神经病理类型:皮质及皮质下白质软化、脑梗死、基底核出血坏死、脑室周围白质软化及室管膜下脑室内出血。但对出生312 d的婴儿,依靠CT扫描确定HIE的诊断及判断预后要慎重,至少需要进行1个月的追踪复查;且须将脑白质低密度的范围、低密度的程度(CT值)及低密度形态三者结合,才能通过CT图像客观判断脑损害与否。(5)对那些无围产缺氧病史或无严重宫内窘迫史,也无神经系统症状的患儿不要单凭CT的低密度改变来诊断HIE或评估预后等。第16页,讲稿共28张,创作于星期二注意:HIE诊断主要、依据临床;、

11、CT检查仅是重要参考,但可确定神经病理类型;、CT检查需要复查观察,观察HIE主要病理改变需要在发病3周4周,因此生后1个月时要复查CT评估脑损害;早产儿评估白质低密度宜在纠正年龄达4O周时;需要临床、NBNA及CT三者综合评估HIE的预后。第17页,讲稿共28张,创作于星期二【HIE的治疗】三支持、三对症、分阶段,个体化、综合治疗。1、HIE损伤后的防治目标包括:尽早确认具有脑损伤高危风险的新生儿;支持治疗保证脑的灌注和营养;积极干预脑损伤进程。第18页,讲稿共28张,创作于星期二2、尽早确认具有脑损伤高危风险的新生儿HIE的治疗时间窗很短,因此,患儿生后应尽快确定高危风险度以利于尽早干预。

12、早期判断的内容包括:出生过程中的生命体征异常(胎儿心率异常);出生时长时间低Apgar评分;出生时需要复苏(包括插管,胸外心脏按压和/或使用肾上腺素);胎儿严重窘迫的客观证据(脐动脉pH7.0和/或BE35,DQ 85为正常2)随访:生后前6个月每月一次进行DQ评分。足月儿3-4周后进行CT复查,如有异常3个月时再查,早产儿胎龄满40周时复查;足月儿3-4周后进行脑电图复查。3)方法:早期干预及康复治疗:视觉、听觉、皮肤感觉、前庭运动、爬行刺激,智力训练、早期听力语言训练、弱视预防与治疗。药物干预:脑活素、胞二磷胆碱。10天一疗程。第27页,讲稿共28张,创作于星期二感谢大家观看第28页,讲稿共28张,创作于星期二

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