整体护理与护理程序精选PPT.ppt

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1、关于整体护理与护理程序第1页，讲稿共95张，创作于星期二学习目标及要求学习目标及要求 v一、识记一、识记1、能正确概述护理程序的理论基础和功能特征。、能正确概述护理程序的理论基础和功能特征。2、能按顺序准确说出护理程序的基本步骤和主要护理、能按顺序准确说出护理程序的基本步骤和主要护理工作。工作。3、能正确复述护理诊断的类型、构成、陈述方法和排、能正确复述护理诊断的类型、构成、陈述方法和排序原则。序原则。4、能正确说出制定预期目标和护理措施的要求。、能正确说出制定预期目标和护理措施的要求。第2页，讲稿共95张，创作于星期二学习目标及要求学习目标及要求v理解理解v1、能用自己的语言解释下列概念、能

2、用自己的语言解释下列概念v医学模式、整体护理、护理程序、护理诊断、预期目标、医学模式、整体护理、护理程序、护理诊断、预期目标、护理计划、护理评价、责任制护理、功能制护理、责任制护理计划、护理评价、责任制护理、功能制护理、责任制整体护理、个案护理、小组护理整体护理、个案护理、小组护理v2、比较整体护理与传统护理，说明整体护理的实践特征、比较整体护理与传统护理，说明整体护理的实践特征v3、能用系统论观点正确解释护理程序的结构与功能。、能用系统论观点正确解释护理程序的结构与功能。v4、能运用比较法，说明各种护理工作模式的优点与缺陷。、能运用比较法，说明各种护理工作模式的优点与缺陷。第3页，讲稿共95

3、张，创作于星期二学习目标及要求学习目标及要求v运用运用v1、能运用所学知识区分主观资料与客观资料。、能运用所学知识区分主观资料与客观资料。v2、能运用有关标准区分正确与错误的护理诊断、预期目、能运用有关标准区分正确与错误的护理诊断、预期目标。标。v3、能根据本章所学知识，分析收集到的患者资料，书、能根据本章所学知识，分析收集到的患者资料，书写护理入院评估单和护理计划一份。写护理入院评估单和护理计划一份。第4页，讲稿共95张，创作于星期二第一节第一节 整体护理整体护理v整体护理：是一种以护理对象为中心、视护理对象为整体护理：是一种以护理对象为中心、视护理对象为生物、心理、社会多因素构成的开放性有

4、机整体，根生物、心理、社会多因素构成的开放性有机整体，根据其需求和特点，提供生理、心理、社会等全面的帮据其需求和特点，提供生理、心理、社会等全面的帮助和照护，以解决护理对象现存的或潜在的健康问题，助和照护，以解决护理对象现存的或潜在的健康问题，达到恢复和增进健康目标的达到恢复和增进健康目标的护理观和护理实践活动。护理观和护理实践活动。第5页，讲稿共95张，创作于星期二整体护理含义（还包含）整体护理含义（还包含）v1、护理贯穿于人生命的全过程、护理贯穿于人生命的全过程v2、护理贯穿于疾病和健康的全过程、护理贯穿于疾病和健康的全过程v3、护理为全人类提供服务、护理为全人类提供服务全人护理全人护理全

5、程护理全程护理第6页，讲稿共95张，创作于星期二整体护理的发展背景整体护理的发展背景v1、医学模式的演进及对护理的要求、医学模式的演进及对护理的要求v2、系统理论的渗透：整体性的原则、系统理论的渗透：整体性的原则v3、现代护理学的发展、现代护理学的发展护理学科的发展护理学科的发展护理思想的发展护理思想的发展护理实践的发展护理实践的发展第7页，讲稿共95张，创作于星期二三、整体护理的实践特征三、整体护理的实践特征v1、以现代护理观为指导、以现代护理观为指导v2、以护理程序为核心、以护理程序为核心v3、主动的计划性护理、主动的计划性护理v4、护士是主动的思想者、决策者、护士是主动的思想者、决策者v

6、5、护患合作的过程、护患合作的过程第8页，讲稿共95张，创作于星期二四、整体护理的工作模式四、整体护理的工作模式v1、功能制护理：按岗位匹配护士。如治疗、功能制护理：按岗位匹配护士。如治疗护士、办公室护士、临床护士等。护士、办公室护士、临床护士等。v2、责任制护理、责任制护理v3、系统化整体护理、系统化整体护理v4、责任制整体护理、责任制整体护理v5、其他：个案护理、小组护理、综合护理、其他：个案护理、小组护理、综合护理第9页，讲稿共95张，创作于星期二第二节第二节 护理程序护理程序v护理程序意味着护理过程中思考与行动的护理程序意味着护理过程中思考与行动的结合，体现了专业护理实践的实质。结合，

7、体现了专业护理实践的实质。v护士运用护理程序确认服务对象对健康和护士运用护理程序确认服务对象对健康和疾病状态的反应，设计帮助服务对象的具疾病状态的反应，设计帮助服务对象的具体措施，实施护理，并通过服务对象行为体措施，实施护理，并通过服务对象行为的改变确定其有效性。的改变确定其有效性。第10页，讲稿共95张，创作于星期二一、护理程序的概念与理论基础一、护理程序的概念与理论基础v（一）护理程序的概念（一）护理程序的概念1.护理程序护理程序(nursing process)：是一种科：是一种科学地识别、确认和解决护理对象现存的或学地识别、确认和解决护理对象现存的或潜在的健康问题，有计划地为护理对象提

8、潜在的健康问题，有计划地为护理对象提供系统、全面、整体护理的护理工作方法。供系统、全面、整体护理的护理工作方法。第11页，讲稿共95张，创作于星期二（二）护理程序的理论基础（二）护理程序的理论基础 护理程序是在吸收多学科理论成果的基础护理程序是在吸收多学科理论成果的基础上构建而成。（需要、系统、生长发展、上构建而成。（需要、系统、生长发展、沟通、应激与适应理论等）沟通、应激与适应理论等）第12页，讲稿共95张，创作于星期二v1、一般系统理论：构成了护理程序的基本结构框、一般系统理论：构成了护理程序的基本结构框架，并解释了护理程序的功能和运行过程。架，并解释了护理程序的功能和运行过程。系统的概念

9、：系统是由若干要素按一定的结构方式互系统的概念：系统是由若干要素按一定的结构方式互相联系成的具有特定结构及功能的统一体。相联系成的具有特定结构及功能的统一体。v护理程序系统的要素：患者、护士、其他医务人员、护理程序系统的要素：患者、护士、其他医务人员、医疗仪器设备、药品及资料。医疗仪器设备、药品及资料。第13页，讲稿共95张，创作于星期二开放系统示意图开放系统示意图 输入输入（物质、能量、（物质、能量、信息）信息）系统的转换过程系统的转换过程 输出输出（物质、能量、（物质、能量、信息）信息）反馈反馈第14页，讲稿共95张，创作于星期二护理程序系统护理程序系统 输入输入（护理对象原来（护理对象原

10、来的健康状况）的健康状况）评估、诊断、评估、诊断、计划、实施计划、实施输出输出（经护理后，护理（经护理后，护理对象的健康状况）对象的健康状况）转换转换评评价价未达到预定目标未达到预定目标达到预定目标达到预定目标再搜集资料再搜集资料程序中止程序中止反反馈馈第15页，讲稿共95张，创作于星期二护理程序的理论基础（续）护理程序的理论基础（续）v2、需要理论：为收集或整理护理对象的资、需要理论：为收集或整理护理对象的资料，评估护理对象的健康状况和身心需求料，评估护理对象的健康状况和身心需求提供的理论依据。提供的理论依据。v3、应激与适应理论、应激与适应理论v4、沟通理论、沟通理论v5、生长发展理论、生

11、长发展理论v6、解决问题学说、解决问题学说第16页，讲稿共95张，创作于星期二二、护理程序的发展历史二、护理程序的发展历史v3个步骤个步骤 4个步骤个步骤 5个步骤个步骤1961年年1967年年1973年年奥兰多护士与患者的关系尤拉、渥斯护理程序罗伊等护理诊断及其分类会议第17页，讲稿共95张，创作于星期二三、护理程序的功能特征三、护理程序的功能特征v（一）系统性：每项护理任务都是预先安（一）系统性：每项护理任务都是预先安排的系列活动中的一部分。排的系列活动中的一部分。v（二）动态性（二）动态性v（三）人际互动性（三）人际互动性v（四）目标指向性（四）目标指向性v（五）普遍适用性（五）普遍适用

12、性第18页，讲稿共95张，创作于星期二四、护理程序的基本步骤四、护理程序的基本步骤v护理程序包括：评估、诊断、计划、实施护理程序包括：评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤组成。和评价五个步骤组成。v这五个步骤之间相互联系，互为影响。这五个步骤之间相互联系，互为影响。第19页，讲稿共95张，创作于星期二v1、护理评估、护理评估(nursing assessment)：是：是护理程序的第一步，收集服务对象生理、护理程序的第一步，收集服务对象生理、心理、社会方面的健康资料并进行整理，心理、社会方面的健康资料并进行整理，以发现和确认服务对象的健康问题。以发现和确认服务对象的健康问题。第20页，讲稿共9

13、5张，创作于星期二v2、护理诊断、护理诊断(nursing diagnosis)：是关：是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断。问题以及生命过程的反应的一种临床判断。第21页，讲稿共95张，创作于星期二v3、护理计划、护理计划(nursing plan)：对如何解决：对如何解决护理诊断涉及的健康问题作出决策，包括护理诊断涉及的健康问题作出决策，包括排列护理诊断顺序、确定预期目标、制定排列护理诊断顺序、确定预期目标、制定护理措施和书写护理计划。护理措施和书写护理计划。第22页，讲稿共95张，创作于星期二v4、护理实施、护理

14、实施(nursing intervention)：即：即按照护理计划执行护理措施的活动。按照护理计划执行护理措施的活动。第23页，讲稿共95张，创作于星期二v5、护理评价、护理评价(nursing evaluation)：将服：将服务对象对护理的反应与预期目标进行比较，务对象对护理的反应与预期目标进行比较，根据预期目标达成与否，评价护理计划实根据预期目标达成与否，评价护理计划实施后的效果。施后的效果。第24页，讲稿共95张，创作于星期二护理程序步骤护理程序步骤v护理程序：护理程序：由评估、诊断、计划、实施、评价五由评估、诊断、计划、实施、评价五个步骤组成个步骤组成评评 估估诊诊 断断计计 划划

15、实实 施施评评 价价1.收集资料收集资料2.发现事实发现事实3.整理分析资料整理分析资料1.确定问题确定问题2.确定相关症状和体确定相关症状和体征征3.确定原因确定原因.护理诊断排序护理诊断排序.确定护理目标确定护理目标.制定护理措施制定护理措施.构成护理计划构成护理计划.验证计划验证计划.实施计划、实施计划、提出来建议提出来建议.作好护理记录作好护理记录.建立评价标准建立评价标准.评价效果评价效果.问题解决终止措施问题解决终止措施.问题未解决重新修问题未解决重新修订计划订计划第25页，讲稿共95张，创作于星期二护理评估护理评估v护理评估是护理程序的第一步。护理评估是护理程序的第一步。第26页

16、，讲稿共95张，创作于星期二一、护理评估一、护理评估v护理评估概念：护理评估概念：(nursing assessment)是指有组织是指有组织地、系统地收集资料，并对资料进行分析及判断的过程。地、系统地收集资料，并对资料进行分析及判断的过程。v包括：包括：v收集资料收集资料v分析整理资料分析整理资料v记录资料记录资料第27页，讲稿共95张，创作于星期二收集资料收集资料1、目的：为护理诊断、计划、及评价护理效、目的：为护理诊断、计划、及评价护理效果提供依据，为护理科研积累资料。果提供依据，为护理科研积累资料。2、来源：服务对象本人、服务对象的亲属及有关人、来源：服务对象本人、服务对象的亲属及有关

17、人员、其他医务人员、服务对象的病历和记录、医员、其他医务人员、服务对象的病历和记录、医疗护理文献。疗护理文献。第28页，讲稿共95张，创作于星期二收集资料收集资料v3 3、资料分类、资料分类按照资料的来源划分按照资料的来源划分（1 1）主观资料：患者的主诉。）主观资料：患者的主诉。（2 2）客观资料：是指通过他人的观察、体格检查或借）客观资料：是指通过他人的观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查获得的资料。助医疗仪器和实验室检查获得的资料。按资料的时间划分：既往资料、现时资料按资料的时间划分：既往资料、现时资料第29页，讲稿共95张，创作于星期二收集资料收集资料v4、资料内容、资料内容v（1

18、）一般资料）一般资料v（2）现在健康情况）现在健康情况v（3）既往健康情况）既往健康情况v（4）心理方面）心理方面v（5）社会方面）社会方面第30页，讲稿共95张，创作于星期二收集资料收集资料v收集资料的方法收集资料的方法v（1）交谈）交谈v（2）观察）观察v（3）体格检查）体格检查v（4）查阅）查阅第31页，讲稿共95张，创作于星期二整理分析资料整理分析资料1、分类、分类（1）按）按Maslow的需要层次分类的需要层次分类（2）GordonM的的11个功能性健康型态分类个功能性健康型态分类P251（3）按）按NANDA-分类法分类法2、核实、核实3、筛选分析、筛选分析第32页，讲稿共95张，

19、创作于星期二记录资料记录资料要求：全面、客观、准确、及时、符合医要求：全面、客观、准确、及时、符合医疗护理文件书写要求。（见医疗文件记录）疗护理文件书写要求。（见医疗文件记录）第33页，讲稿共95张，创作于星期二护护 理理 诊诊 断断v护理诊断是护理程序的第二个步骤，是在护理诊断是护理程序的第二个步骤，是在评估的基础上对所收集的健康资料进行分评估的基础上对所收集的健康资料进行分析，从而确定服务对象的健康问题及引起析，从而确定服务对象的健康问题及引起健康问题的原因。健康问题的原因。第34页，讲稿共95张，创作于星期二一、护理诊断的概念及命名意义一、护理诊断的概念及命名意义v（一）护理诊断的概念（

20、一）护理诊断的概念护理诊断护理诊断(nursing diagnosis)是关于个人、家庭、社区对现存或是关于个人、家庭、社区对现存或潜在的健康问题及生命过程反应的一种临床判断。是护士为达到预期潜在的健康问题及生命过程反应的一种临床判断。是护士为达到预期的结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到。的结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到。v（二）护理诊断命名的意义（二）护理诊断命名的意义v1、促进护理学科的发展、促进护理学科的发展v2、有利于临床护理质量的提高、有利于临床护理质量的提高v3、引导护理教育和研究向专业化方向发展、引导护理教育和研究向专业化方向发展v

21、4、促进护理信息管理现代化、促进护理信息管理现代化第35页，讲稿共95张，创作于星期二二、护理诊断的发展历史二、护理诊断的发展历史v1953年美国人首先提出，年美国人首先提出，1973年美国全国年美国全国护理诊断分类组在美国召开第一次全国护护理诊断分类组在美国召开第一次全国护理诊断会议，提出护理诊断的基本框架。理诊断会议，提出护理诊断的基本框架。1982年北美护理诊断协会成立。年北美护理诊断协会成立。2002年，年，该项组织更名为国际北美护理诊断协会。该项组织更名为国际北美护理诊断协会。第36页，讲稿共95张，创作于星期二三、护理诊断的类型三、护理诊断的类型v现存性护理诊断现存性护理诊断v潜在

22、的护理诊断潜在的护理诊断v健康促进性护理诊断健康促进性护理诊断v安适性护理诊断安适性护理诊断第37页，讲稿共95张，创作于星期二（一）现存性护理诊断（一）现存性护理诊断v现存的护理诊断现存的护理诊断(actual nursing diagnosis)是指个人、家庭或社区护理对象评估时正感到是指个人、家庭或社区护理对象评估时正感到的不适或存在的反应。书写时，通常将的不适或存在的反应。书写时，通常将“现存现存的的”省略。例如：省略。例如：“清理呼吸道无效清理呼吸道无效”和和“焦焦虑虑”即为现存的护理诊断。即为现存的护理诊断。第38页，讲稿共95张，创作于星期二（二）潜在危险性护理诊断（二）潜在危险

23、性护理诊断指个人、家庭或社区护理对象目前尚未发生问指个人、家庭或社区护理对象目前尚未发生问题，但因为有危险因素存在，若不进行预防处题，但因为有危险因素存在，若不进行预防处理就一定会发生的问题。用理就一定会发生的问题。用“有有的危险的危险”进行描述，如进行描述，如“有感染的危险有感染的危险”即为潜在的护即为潜在的护理诊断。理诊断。第39页，讲稿共95张，创作于星期二（三）健康促进性护理诊断（三）健康促进性护理诊断是个人、家庭或社区护理对象增进安适和发挥是个人、家庭或社区护理对象增进安适和发挥健康潜能的动机和愿望，以促进某一特定的健健康潜能的动机和愿望，以促进某一特定的健康行为的临床判断。如康行为

24、的临床判断。如“有决策能力增强的趋有决策能力增强的趋势势”第40页，讲稿共95张，创作于星期二（四）合适性护理诊断（四）合适性护理诊断v是对个人、家庭或社区护理对象健康状态是对个人、家庭或社区护理对象健康状态或安适程度的描述。如母乳喂养有效。或安适程度的描述。如母乳喂养有效。第41页，讲稿共95张，创作于星期二四、护理诊断的组成部分四、护理诊断的组成部分v名称、定义、定义特征、相关因素或危险名称、定义、定义特征、相关因素或危险因素构成。因素构成。第42页，讲稿共95张，创作于星期二护理诊断的组成护理诊断的组成v（一）名称（一）名称是对护理对象健康问题的概括性的描述。是对护理对象健康问题的概括性

25、的描述。v1、诊断概念：是护理诊断的主要部分，它确定护、诊断概念：是护理诊断的主要部分，它确定护理诊断在分类中的所属领域和级别。理诊断在分类中的所属领域和级别。v2、诊断对象：包括个体、家庭、群体和社区。缺如时、诊断对象：包括个体、家庭、群体和社区。缺如时默认为个体。默认为个体。v3、诊断状态：表示健康问题是现存性、有潜在危险的，、诊断状态：表示健康问题是现存性、有潜在危险的，安适性的或健康促进性的。安适性的或健康促进性的。第43页，讲稿共95张，创作于星期二护理诊断护理诊断v（二）定义（二）定义 是对护理诊断名称内涵的清晰的、正确的描述和解释，是对护理诊断名称内涵的清晰的、正确的描述和解释，

26、并以此与其他诊断相鉴别。并以此与其他诊断相鉴别。v（三）定义特征：例如：（三）定义特征：例如：“压力性尿失禁压力性尿失禁”的定义是的定义是“个人在腹内压增加时立即无意识地排尿的一种状态个人在腹内压增加时立即无意识地排尿的一种状态”；清理呼吸道无效清理呼吸道无效：指个体处于不能清除呼吸道分泌物：指个体处于不能清除呼吸道分泌物或阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。或阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。v第44页，讲稿共95张，创作于星期二护理诊断护理诊断v（四）危险因素：是指一些会增加护理对（四）危险因素：是指一些会增加护理对象易感性，导致不健康状态的环境因素、象易感性，导致不健康状态的环境因素、生理因素、心

27、理社会因素、遗传或化学因生理因素、心理社会因素、遗传或化学因素等。素等。v（五）相关因素：是指导致、促发现存健（五）相关因素：是指导致、促发现存健康问题或与现存健康问题有关联的因素。康问题或与现存健康问题有关联的因素。v清理呼吸道无效：咳嗽无力、疼痛等。清理呼吸道无效：咳嗽无力、疼痛等。第45页，讲稿共95张，创作于星期二v如：如：体液过多：与右心衰竭有关、与肾功能不足有体液过多：与右心衰竭有关、与肾功能不足有关关有摔倒的危险：与年龄大动作不协调有关有摔倒的危险：与年龄大动作不协调有关舒适的改变：心前区疼痛舒适的改变：心前区疼痛 与冠脉缺血有关（直与冠脉缺血有关（直接），紧张、疲劳致需氧量增加

28、（间接）接），紧张、疲劳致需氧量增加（间接）第46页，讲稿共95张，创作于星期二关于相关因素关于相关因素v相关因素相关因素（一个护理诊断可以有很多相关因素）（一个护理诊断可以有很多相关因素）如：清理呼吸道无效如：清理呼吸道无效v）呼吸道感染、分泌物多而粘稠）呼吸道感染、分泌物多而粘稠v）因疼痛惧怕咳嗽或咳嗽无力）因疼痛惧怕咳嗽或咳嗽无力v）神经系统疾病，咳嗽反射减弱或消失）神经系统疾病，咳嗽反射减弱或消失v）急性咽炎，咽喉部水肿）急性咽炎，咽喉部水肿v）感知或认知障碍）感知或认知障碍v）婴儿、儿童、老年人反射功能低下）婴儿、儿童、老年人反射功能低下第47页，讲稿共95张，创作于星期二举例：举例

29、：护理诊断的名称：清理呼吸道无效护理诊断的名称：清理呼吸道无效护护理理诊诊断断的的定定义义：个个体体由由于于不不能能有有效效地地咳咳嗽嗽、咳咳痰痰，而处于呼吸受威胁的状态而处于呼吸受威胁的状态护理诊断的依据：护理诊断的依据：主要主要：）咳嗽无力或不咳）咳嗽无力或不咳 ）不能清除呼吸道分泌物）不能清除呼吸道分泌物次要：）呼吸音异常，有水泡音次要：）呼吸音异常，有水泡音 ）呼吸的速率、节律、深度异常，烦呼吸的速率、节律、深度异常，烦 躁不安，紫绀躁不安，紫绀第48页，讲稿共95张，创作于星期二五、护理诊断的陈述结构五、护理诊断的陈述结构v一个完整的护理诊断通常由三部分构成，一个完整的护理诊断通常由

30、三部分构成，即：即：v(1)健康问题健康问题(problem);v(2)原因原因(etiology);v(3)症状或体征症状或体征(symptoms or signs)，v又称又称PES公式，公式，第49页，讲稿共95张，创作于星期二护理诊断陈述方式护理诊断陈述方式v3部分陈述：多用于现存性护理诊断部分陈述：多用于现存性护理诊断排便异常排便异常(P)：便秘：便秘(S)：与生活方式改变有关：与生活方式改变有关(E)营养失调营养失调(P)：肥胖：肥胖(S)：与进食过多有关：与进食过多有关(E)v2部分陈述：多用于潜在危险性护理诊断部分陈述：多用于潜在危险性护理诊断 有废用综合征的危险有废用综合征的

31、危险(P)：与瘫痪有关：与瘫痪有关(E)。v1部分陈述：只有部分陈述：只有P，多用于健康促进性护理诊断。，多用于健康促进性护理诊断。有体液平衡改善的趋势有体液平衡改善的趋势(P)第50页，讲稿共95张，创作于星期二案例案例v某患者，喜食淹制时间较短的淹菜，近期某患者，喜食淹制时间较短的淹菜，近期转氨酶增高，乏力，消瘦、肝区疼痛，就转氨酶增高，乏力，消瘦、肝区疼痛，就诊，诊断诊，诊断肝癌。入院，请提出护理诊断。肝癌。入院，请提出护理诊断。第51页，讲稿共95张，创作于星期二v1、疼痛：肝区疼痛：与癌细胞侵犯肝组织、疼痛：肝区疼痛：与癌细胞侵犯肝组织有关（有关（PES）v2、营养失调：低于机体需要

32、，消瘦：与恶营养失调：低于机体需要，消瘦：与恶性肿瘤对机体的慢性消耗有关（性肿瘤对机体的慢性消耗有关（PES）v3、有感染的危险：与长期慢性消耗，机体、有感染的危险：与长期慢性消耗，机体抵抗力下降有关（抵抗力下降有关（PE）第52页，讲稿共95张，创作于星期二六、护理诊断与医疗诊断的区别六、护理诊断与医疗诊断的区别内容内容护理诊断护理诊断医疗诊断医疗诊断诊断核心诊断核心对对个个人人、家家庭庭、社社区区健健康康问问题题/生生命命过过程程反反应应的的一种临床判断的的一种临床判断对对个个体体病病理理生生理理变变化化的的一种临床判断一种临床判断问题状态问题状态现存或潜在的现存或潜在的多是现存的多是现存

33、的陈述方式陈述方式PES、PE、P疾病名称疾病名称解决方法解决方法护理干预护理干预治治疗疗手手段段（药药物物、手手术术、放疗等）放疗等）适用对象适用对象个个人人、家家庭庭、社社区区的的健健康问题康问题个体个体数量和变化数量和变化多多个个，经经常常变变化化新新的的问问题题一一般般只只一一个个，只只要要诊诊断断正确就不会变化正确就不会变化第53页，讲稿共95张，创作于星期二七、书写护理诊断的注意事项七、书写护理诊断的注意事项v1.应使用统一的护理诊断名称，所列诊断应简明、准应使用统一的护理诊断名称，所列诊断应简明、准确、规范。确、规范。v2.一个护理诊断针对一个健康问题。一个护理诊断针对一个健康问

34、题。v3.避免与预期目标、措施、医疗诊断相混淆。避免与预期目标、措施、医疗诊断相混淆。v4.应指明护理活动的方向，有利于制定护理计划应指明护理活动的方向，有利于制定护理计划第54页，讲稿共95张，创作于星期二书写护理诊断的注意事项（续）书写护理诊断的注意事项（续）v5.应是护理职责范畴内能够予以解决或部分解决的。应是护理职责范畴内能够予以解决或部分解决的。v6.应应贯贯彻彻整整体体护护理理的的原原则则，包包含含患患者者的的生生理理、心心理、社会各方面现存的和潜在的健康问题。理、社会各方面现存的和潜在的健康问题。第55页，讲稿共95张，创作于星期二护理诊断与医护合作性问题的区别护理诊断与医护合作

35、性问题的区别内容内容护理诊断护理诊断医护合作性问题医护合作性问题决定治疗者决定治疗者护理人员护理人员医生护士合作处理医生护士合作处理护理措施的原护理措施的原则则减减轻轻、消消除除、预预防、排除、促进防、排除、促进监监测测以以期期发发现现，为为诊断治疗提供依据诊断治疗提供依据陈述的方式陈述的方式清理呼吸道无效：清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关与痰液粘稠有关PCPC：心律失常心律失常护理目标护理目标需要确定，作为需要确定，作为评价护理效果的评价护理效果的标准标准不不需需确确定定，因因为为其其结结果果不不是是护护理理职职责责范围能达到的范围能达到的第56页，讲稿共95张，创作于星期二护理计划护理计划v

36、护护理理计计划划(nursing planning)是是护护理理过过程程中中的的具具体体决决策策过过程程，是是护护士士与与护护理理对对象象合合作作，以以护护理理诊诊断断为为依依据据，制制定定预预期期目目标标和和护护理理措措施施，以以预预防防、缓缓解解和和护护理理诊诊断断中中确确定的健康问题的过程。定的健康问题的过程。第57页，讲稿共95张，创作于星期二一、护理计划的过程一、护理计划的过程v（一）排列护理诊断的顺序（一）排列护理诊断的顺序v（二）确定预期目标；（二）确定预期目标；v（三（三）制定护理措施）制定护理措施v（四）书写护理计划（四）书写护理计划第58页，讲稿共95张，创作于星期二 v护

37、士根据问题的轻、重、缓、急，确定护护士根据问题的轻、重、缓、急，确定护理的重点。理的重点。v问题可分为首优、中优和次优。问题可分为首优、中优和次优。（一）排列护理诊断的顺序（一）排列护理诊断的顺序第59页，讲稿共95张，创作于星期二（一）排列护理诊断顺序（一）排列护理诊断顺序-排序方排序方法法v1.首优问题首优问题 对生命威胁最大，需要立即解决的问题。对生命威胁最大，需要立即解决的问题。v2.中中优优问问题题 是是指指那那些些虽虽然然不不能能直直接接威威胁胁生生命命，但但对对服服务务对象的身心造成痛苦，严重影响服务对象健康的问题。对象的身心造成痛苦，严重影响服务对象健康的问题。v3.次次优优问

38、问题题 是是指指那那些些个个人人在在应应对对发发展展和和生生活活变变化化时时所所遭遭到到的问题，如缺少娱乐活动、疲乏等。的问题，如缺少娱乐活动、疲乏等。第60页，讲稿共95张，创作于星期二v首优、中优、次优的顺序在护理过程中不首优、中优、次优的顺序在护理过程中不是固定不变的。是固定不变的。第61页，讲稿共95张，创作于星期二排列护理诊断顺序排列护理诊断顺序-排序原则排序原则v1、优先解决危及患者生命的问题、优先解决危及患者生命的问题v2、按、按Maslow的需要层次论，先解决低层次问题，后的需要层次论，先解决低层次问题，后解决高层次问题，必要时适当调整。解决高层次问题，必要时适当调整。v3、患

39、者主观上迫切需要解决的问题，可优先解决。、患者主观上迫切需要解决的问题，可优先解决。v4、潜在危险性问题，根据性质决定其序列。、潜在危险性问题，根据性质决定其序列。第62页，讲稿共95张，创作于星期二举例v清理呼吸道无效v体温过高v自理缺陷v有皮肤完整性受损的危险v营养失调：高于机体需要量第63页，讲稿共95张，创作于星期二举例v疼痛v躯体移动障碍v有体液不足的危险v知识缺乏第64页，讲稿共95张，创作于星期二（二）确定预期目标（二）确定预期目标v预期目标也称预期结果，是护士期望护理预期目标也称预期结果，是护士期望护理对象通过接受护理照护后健康状态或行为、对象通过接受护理照护后健康状态或行为、

40、情绪等的改变。情绪等的改变。第65页，讲稿共95张，创作于星期二举例v行为知识缺乏：缺乏自我注射胰岛素的知识目标：病人能自我注射胰岛素v功能活动无耐力：与病后长期卧床有关目标：病人行走100米不觉心悸、气短v认知知识缺乏：缺乏有关哮喘病人居家自我护理的知识目标：病人能复述出-第66页，讲稿共95张，创作于星期二预期目标（续）预期目标（续）v1.目标的种类目标的种类v(1)短期目标：是指在较短的时间内（几小短期目标：是指在较短的时间内（几小时到一周内）能够达到的目标。时到一周内）能够达到的目标。(2)长期目标：是指需要相对较长时间（长期目标：是指需要相对较长时间（1周甚至数月）才能达到的目标。长

41、期目标周甚至数月）才能达到的目标。长期目标需通过若干短期目标才能逐步实现。适用需通过若干短期目标才能逐步实现。适用于家庭环境接受护理或进行康复护理的患于家庭环境接受护理或进行康复护理的患者。者。第67页，讲稿共95张，创作于星期二预期目标（续）预期目标（续）v2.目标的陈述方式：主语目标的陈述方式：主语+谓语谓语+行为标准行为标准+时间时间+条件状语条件状语(1)主语：是指护理对象或他的任何一部分。主语：是指护理对象或他的任何一部分。(2)谓语：是指主语将要完成的行为动作。谓语：是指主语将要完成的行为动作。(3)时间状语：指护理对象完成该行为动作所需的时间。时间状语：指护理对象完成该行为动作所

42、需的时间。v(4)条件状语；是指护理对象完成该行为动作所具备的条件状条件状语；是指护理对象完成该行为动作所具备的条件状况。况。v（5）行为标准：是指主语完成该行为将要达到的程度。）行为标准：是指主语完成该行为将要达到的程度。第68页，讲稿共95张，创作于星期二预期目标（续）预期目标（续）v3.制定预期目标的要求制定预期目标的要求(1)目标应以服务对象为中心目标应以服务对象为中心(2)目标应有明确的针对性、单一性目标应有明确的针对性、单一性(3)可观察性、可测量性可观察性、可测量性v(4)时限性：目标应有时间限制时限性：目标应有时间限制(6)互动性：实现预期目标的过程需要护理对象的参互动性：实现

43、预期目标的过程需要护理对象的参与和合作。特别是一些与自尊、家庭少沟通有关的与和合作。特别是一些与自尊、家庭少沟通有关的问题。问题。(7)协调性与可行性协调性与可行性第69页，讲稿共95张，创作于星期二举例v一个护理诊断可存在多方面的目标便秘：与痔疮致排便疼痛有关目标：病人能够1、说出导致便秘的相关因素2、学会减轻排便时疼痛的方法3、自诉在排便时疼痛减轻4、保证每12天排便一次第70页，讲稿共95张，创作于星期二v例例1 3天后天后 患者患者 能独立能独立 行走行走 1米。米。评价时间评价时间 主语主语 条件状语谓语条件状语谓语 行为标准行为标准v例例2 一周内一周内 患者患者 学会学会 自己自

44、己 注射胰岛素。注射胰岛素。评价时间评价时间 主语主语 谓语谓语 条件状语条件状语 行为标准行为标准例例3v一周内一周内 教会患者教会患者 自己注射胰岛素。自己注射胰岛素。第71页，讲稿共95张，创作于星期二找一找！例例1 4日后患者能借助双拐行走日后患者能借助双拐行走100米米 4日后日后 患者患者 借助双拐借助双拐 能能行走行走 100米米评价时间评价时间 主语主语 条件状语条件状语 谓语谓语 行为标准行为标准例例2 出院前出院前 学会学会 给新生儿洗澡给新生儿洗澡 评价时间评价时间 谓语谓语 行为标准行为标准例例3 住院期间住院期间 病人的皮肤病人的皮肤 保持保持 完整、无压疮完整、无压

45、疮 评价时间评价时间 主语主语 谓语谓语 行为标准行为标准当主语是护理对象时，可以省略！第72页，讲稿共95张，创作于星期二（三）制定护理措施（三）制定护理措施 v概念：是护士帮助护理对象实现预期目标概念：是护士帮助护理对象实现预期目标的护理活动和具体实施方法，规定了解决的护理活动和具体实施方法，规定了解决健康问题的护理活动方式与步骤。健康问题的护理活动方式与步骤。第73页，讲稿共95张，创作于星期二制定护理措施（续）制定护理措施（续）v1.护理措施的类型护理措施的类型A：按措施的性质分：按措施的性质分：v(1)独立性护理措施独立性护理措施(2)依赖性护理措施依赖性护理措施(3)合作性护理措施

46、：又称合作性护理措施：又称相互依赖性护理措施。相互依赖性护理措施。B B：按处理问题的领域分类：按处理问题的领域分类（7 7个领域、个领域、3030个类别、个类别、542542个措施。个措施。P200P200）（1 1）基本生理）基本生理（2 2）复杂生理）复杂生理（3 3）行为）行为（4 4）安全）安全（5 5）家庭）家庭（6 6）保健体系）保健体系（7 7）社区）社区第74页，讲稿共95张，创作于星期二制定护理措施（续）制定护理措施（续）v2、护理措施内容：病情观察、基础护理、检、护理措施内容：病情观察、基础护理、检查及手术前后护理、心理护理、功能锻炼、查及手术前后护理、心理护理、功能锻炼

47、、健康教育、执行医嘱、症状护理等。健康教育、执行医嘱、症状护理等。第75页，讲稿共95张，创作于星期二制定护理措施（续）制定护理措施（续）v3.3.制定护理措施的要求制定护理措施的要求(1)(1)有有针对性针对性 (2)(2)切实可行切实可行 （3 3）明确、具体、全面）明确、具体、全面 (4)(4)保证患者安全保证患者安全 （5 5）以科学的）以科学的理论为依据理论为依据(6)(6)与医疗工作协调一致与医疗工作协调一致 (7)(7)鼓励护理对象参与鼓励护理对象参与第76页，讲稿共95张，创作于星期二例例v体液不足体液不足24小时内纠正脱水小时内纠正脱水静脉补液：定量、定性、定速静脉补液：定量

48、、定性、定速第77页，讲稿共95张，创作于星期二（四）书写护理计划（四）书写护理计划v将护理诊断、目标、措施等各种信息按一将护理诊断、目标、措施等各种信息按一定规格组合而形成的护理文件。定规格组合而形成的护理文件。第78页，讲稿共95张，创作于星期二计算机制定护理计划计算机制定护理计划v步骤如下步骤如下v（1）将护理评估资料输入计算机，计算机将会显示）将护理评估资料输入计算机，计算机将会显示相应的护理诊断。相应的护理诊断。v（2）选定护理诊断后，计算机即可显示与护理诊断）选定护理诊断后，计算机即可显示与护理诊断相对应的原因、预期目标。相对应的原因、预期目标。v（3）在预期目标后，计算机即提示可

49、行的护理措施。）在预期目标后，计算机即提示可行的护理措施。v（4）依据患者需要，选择相应的护理措施。）依据患者需要，选择相应的护理措施。v第79页，讲稿共95张，创作于星期二实实 施施v实施实施(implementation)是护理程序的第四是护理程序的第四个步骤，是将护理计划付诸实施的过程。个步骤，是将护理计划付诸实施的过程。第80页，讲稿共95张，创作于星期二（一）实施内容（一）实施内容v1、将护理计划内的护理措施进行分配和实施。、将护理计划内的护理措施进行分配和实施。v2、执行医嘱、执行医嘱v3、提供有关健康问题的咨询、提供有关健康问题的咨询v4、评估计划实施情况、评估计划实施情况v5、

50、修订和完善护理计划、修订和完善护理计划第81页，讲稿共95张，创作于星期二（二）实施方法（二）实施方法v1、直接提供护理、直接提供护理v2、与其他医护人员合作、与其他医护人员合作v3、教育护理对象及其家属共同参与护理、教育护理对象及其家属共同参与护理第82页，讲稿共95张，创作于星期二（三）实施步骤（三）实施步骤实施前思考实施前思考1.做什么（做什么（what）2.谁去做（谁去做（who）(1)护士本人护士本人v(2)其他医务人员其他医务人员v(3)病人及其家属病人及其家属v3.怎么做（怎么做（how）v4.何时做（何时做（when）第83页，讲稿共95张，创作于星期二（三）实施步骤（三）实施