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1、关于支管哮喘的诊断与治疗进展第1页，讲稿共35张，创作于星期二哮喘的流行病学及诊治指南哮喘的流行病学及诊治指南l支气管哮喘是世界范围内严重威胁人们健康的一种主要支气管哮喘是世界范围内严重威胁人们健康的一种主要慢性疾病，可累及各个年龄组，全世界大约有一亿人患慢性疾病，可累及各个年龄组，全世界大约有一亿人患哮喘。哮喘。l据调查发现哮喘的发病率仍呈明显增高趋势。据调查发现哮喘的发病率仍呈明显增高趋势。l我国华南地区，我国华南地区，12121515岁青少年哮喘发病率从岁青少年哮喘发病率从19791979年的年的1.951.95增加至增加至19881988年的年的2.52.5和和19951995年的年的
2、3.473.47。l19941994年由年由WHOWHO和美国心肺血液研究所共同组织和美国心肺血液研究所共同组织1717个国家的专个国家的专家写了家写了“哮喘防治的全球战略哮喘防治的全球战略”（GINAGINA），指导哮喘的），指导哮喘的诊断和治疗。诊断和治疗。20022002年又进行了修订。年又进行了修订。l我国亦于我国亦于19921992年召开全国第一届哮喘会议对哮喘的定义年召开全国第一届哮喘会议对哮喘的定义及诊断标准等做了决定。及诊断标准等做了决定。20002000年召开全国第三届哮喘会年召开全国第三届哮喘会议。议。第2页，讲稿共35张，创作于星期二哮喘的定义哮喘的定义 支气管哮喘是一种
3、气道慢性炎症疾患，此中许多细胞和细胞组分起到重要作用，并伴有气道反应性的增加，由此而导致反复发作的喘鸣、呼吸困难、胸闷和咳嗽，特别是夜间和凌晨出现，这些症状常伴有广泛但可变的气道阻塞，此种阻塞可以自行或经治疗后缓解。Global Initiative for Asthma 2002第3页，讲稿共35张，创作于星期二气道炎症气道炎症 ：与哮喘症状发展的关系：与哮喘症状发展的关系细胞因子细胞因子IgE肥大细胞肥大细胞嗜酸性细胞嗜酸性细胞+抗原抗原炎症介质炎症介质上皮损伤上皮损伤神经刺激神经刺激肿胀肿胀粘液分泌粘液分泌气道平滑肌气道平滑肌收缩收缩吸入抗原吸入抗原AntigenPresenting a
4、ndT-cells哮喘哮喘气道表面气道表面Global Initiative for Asthma 第4页，讲稿共35张，创作于星期二二、支气管哮喘的二、支气管哮喘的诊诊断断 诊诊断断标标准：准：1、反复、反复发发作喘息、呼吸困作喘息、呼吸困难难、胸、胸闷闷或咳嗽，多与接触或咳嗽，多与接触变应变应原、病毒感染，原、病毒感染，运运动动或某些刺激物有关。或某些刺激物有关。2、发发作作时时双肺可双肺可闻闻及散在或弥漫性、以呼气期及散在或弥漫性、以呼气期为为主的哮主的哮鸣鸣音。音。3、上述症状可、上述症状可经经治治疗缓疗缓解或自行解或自行缓缓解。解。4、对对症状不典型者症状不典型者(如无明如无明显显喘
5、息或体征喘息或体征)，应应最少具最少具备备以下一以下一项试验项试验阳性：阳性：若基若基础础FEVl(或或PEF)80正常正常值值，吸入，吸入 2激激动剂动剂后后FEVl(或或PEF)增加增加15以上。以上。PEF变变异率异率(用呼气峰速用呼气峰速仪测仪测定，清晨及入夜各定，清晨及入夜各测测一一次次)20。支气管激支气管激发试验发试验(或运或运动动激激发试验发试验)阳性。阳性。24小时小时PEF变异率变异率=PEF最高最高 PEF最低最低1/2(PEF最高最高+PEF最低最低 100%第5页，讲稿共35张，创作于星期二气道反气道反应应性性测测定定l一般采用组织胺或乙酰甲胆碱雾化吸入法吸入法测定，
6、气道一般采用组织胺或乙酰甲胆碱雾化吸入法吸入法测定，气道高反应性高反应性(BHB)(BHB)的程度与炎症的程度有显著相关。经抗炎治的程度与炎症的程度有显著相关。经抗炎治疗后，疗后，BHBBHB可消失或明显降低。可消失或明显降低。l如以组织胺浓度计算，按浓度如以组织胺浓度计算，按浓度O.0316mgO.0316mgm1m1，成倍递增，成倍递增稀释，潮气呼吸，每一浓度吸稀释，潮气呼吸，每一浓度吸2 2分钟，吸完后测分钟，吸完后测FEVlFEVl，至，至FEVlFEVl较基础值降低较基础值降低2020，试验终止。吸入适量支气管扩，试验终止。吸入适量支气管扩张剂。张剂。lPC20-FEVlPC20-F
7、EVl8mg8mgm1m1或或PD20FEV17.8umo1PD20FEV17.8umo1m1m1为气道反为气道反应性增高。应性增高。第6页，讲稿共35张，创作于星期二呼出气呼出气一一氧化氮氧化氮(NO)浓浓度度v 采用化学发光法连续测定呼出气采用化学发光法连续测定呼出气NONO浓度。正浓度。正常人一般常人一般20ppb2020为为阳性；亦可用支气管舒张试验，吸入支气管扩张剂阳性；亦可用支气管舒张试验，吸入支气管扩张剂(如舒如舒喘灵、叔丁喘息喘灵、叔丁喘息)后后l5l5分钟，分钟，FEVl(FEVl(或或FVC)FVC)增加增加1515以上为阳以上为阳性。两项中任何一项阳性都可确诊并存支气管哮
8、喘。性。两项中任何一项阳性都可确诊并存支气管哮喘。第10页，讲稿共35张，创作于星期二3、支气管、支气管扩张扩张合并哮喘合并哮喘 有资料统计约有有资料统计约有2828支气管扩张病人合并哮喘，对病人支气管扩张病人合并哮喘，对病人的确诊亦可采用上述同样方法。的确诊亦可采用上述同样方法。4、隐隐匿型哮喘匿型哮喘 具有气道高反应性的患者，虽临床上未发现有哮喘症状，具有气道高反应性的患者，虽临床上未发现有哮喘症状，但在接触过敏原或存在呼吸道感染时可出现咳嗽或哮喘症状，但在接触过敏原或存在呼吸道感染时可出现咳嗽或哮喘症状，有学者有学者认为这类患者属隐匿型哮喘。血清认为这类患者属隐匿型哮喘。血清ECPECP
9、浓度显著高于浓度显著高于正常值正常值(6ug(6ugL)L)者易受一些刺激因子刺激而诱发哮喘，所以者易受一些刺激因子刺激而诱发哮喘，所以血清血清ECPECP浓度可作为这类哮喘诊断的参考指标浓度可作为这类哮喘诊断的参考指标。第11页，讲稿共35张，创作于星期二哮喘的诊断和分级哮喘的诊断和分级要点：l哮喘是一种全球范围内诊断不清治疗不当的疾病。l哮喘可以根据症状来诊断；肺功能测定，特别是气道高反应性检测很大程度上可提高诊断的准确性。l对哮喘诊断最有帮助的肺功能测量包括FEV1、FVC、PEF和气道高反应性检测。l哮喘严重程度以治疗开始前的临床表现和/或维持最适治疗所需的每日用药量来分级。l过敏状态
10、的测定是哮喘诊断有补充价值的指标，有助于鉴定危险因素，并推荐于适当的环境控制措施之中。l特别应注意对儿童、老年人、反复咳嗽的病人和暴露于职业性变应原的个体的哮喘诊断。Global Initiative for Asthma 2002第12页，讲稿共35张，创作于星期二哮喘严重度分级（哮喘严重度分级（GINA 2002）间歇发作间歇发作 间歇症状1 次/周夜喘2次/月短期发作间歇期无症状FEV180%PredPEF变异率 1 次/周但2次/月l发作可影响活动或睡眠lFEV180%PredlPEF变异率2030%l 中度发作中度发作l每天均有症状l夜喘1次/周l发作影响活动和睡眠l每天使用吸入短效
11、2激动剂lFEV16080%PredlPEF变异率30%l 重度发作重度发作 l每天均有症状l频繁发作l频繁夜喘l体力活动受限lFEV160%PredlPEF变异率30%第13页，讲稿共35张，创作于星期二支气管哮喘的支气管哮喘的治治疗疗治治疗疗中需中需强强调调的几个的几个观观点点：l哮喘是一种慢性气道炎症，抗炎治疗非常重要，只有消哮喘是一种慢性气道炎症，抗炎治疗非常重要，只有消除炎症，降低气道反应性才能预防哮喘发作。除炎症，降低气道反应性才能预防哮喘发作。l尽管多数病人不能根治，但能有效地被控制。尽管多数病人不能根治，但能有效地被控制。l哮喘反复发作甚至死亡的原因是误诊或漏诊，或治疗不哮喘反
12、复发作甚至死亡的原因是误诊或漏诊，或治疗不当当(如过量使用如过量使用 2 2激动剂或茶碱，过迟使用皮质激素等激动剂或茶碱，过迟使用皮质激素等)。l设计分级药物治疗，总的原则是用最少药物达到完全控制哮设计分级药物治疗，总的原则是用最少药物达到完全控制哮喘症状。喘症状。l除偶发或轻症哮喘除偶发或轻症哮喘(每周发作仅一次每周发作仅一次)以外，加用抗炎治疗以外，加用抗炎治疗较单用解痉剂治疗有效得多。较单用解痉剂治疗有效得多。第14页，讲稿共35张，创作于星期二哮喘管理成功的目标哮喘管理成功的目标l完全控制症状l预防发作或加剧l维持肺功能接近个体最佳值l活动能力正常（包括运动）l避免药物的不良反应l防止
13、发展为不可逆性气流受限l预防哮喘猝死Global Initiative for Asthma 2002第15页，讲稿共35张，创作于星期二哮喘控制的定义哮喘控制的定义最少的(理想是没有)哮喘症状，包括夜间症状最少的(罕有)哮喘发作(加重)无急诊情况最少(或无)需用 2激动剂活动（包括运动）不受限PEF变异率1000 g BDP或等剂量或等剂量)或吸入激素或吸入激素(500-1000 g BDP或或等剂量等剂量)加上白三烯调节剂加上白三烯调节剂哮喘长期控制治疗方案(成人)GINA 2002年第28页，讲稿共35张，创作于星期二严重度严重度Step4重度持续重度持续每日控制用药每日控制用药吸入激素
14、吸入激素(1000 g BDP或等剂或等剂量量)加上长效吸入型加上长效吸入型 2受体激受体激动剂动剂根据病情需要，加用以下一种或根据病情需要，加用以下一种或几种药物：几种药物：缓释茶碱缓释茶碱白三烯调节剂白三烯调节剂长效口服长效口服 2受体激动剂受体激动剂口服激素口服激素其他选择方案其他选择方案哮喘长期控制治疗方案(成人)GINA 2002年第29页，讲稿共35张，创作于星期二推荐的每日控制用药 吸入皮质激素吸入皮质激素l二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松(BDP)l布地奈德布地奈德(BUD)l丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松(FP)吸入长效吸入长效 2激动剂激动剂l沙美特罗沙美特罗(Salmeterol)
15、l福莫特罗福莫特罗(Formoterol)Global Initiative for Asthma 2002第30页，讲稿共35张，创作于星期二吸入激素使用剂量换算表(成人)药物二丙酸倍氯米松布地奈德 丙酸氟替卡松低剂量中剂量200500 g200400 g100250g高剂量5001000g400800 g250500 g 1000 g 800 g 500 g*应根据病人对治疗的反应来决定给予药物的剂量，这是最重要的。Global Initiative for Asthma 2002第31页，讲稿共35张，创作于星期二GINA方案中、重度哮喘病人的治疗方案中、重度哮喘病人的治疗ICS+LAB
16、A重度持续重度持续中度持续中度持续轻度持续轻度持续轻度间歇轻度间歇按需使用短效按需使用短效 2激动剂激动剂吸入激素吸入激素Global Initiative for Asthma 2002第32页，讲稿共35张，创作于星期二五、有关哮喘治五、有关哮喘治疗疗的的疗疗程程v 缓解期哮喘采用皮质激素治疗，何时才能停药而不致缓解期哮喘采用皮质激素治疗，何时才能停药而不致近期复发，至今尚无明确答案，需参考一些客观指标：近期复发，至今尚无明确答案，需参考一些客观指标：1 1、PEFPEF监测监测 对轻、中度哮喘病人，治疗目标应使日间最佳的对轻、中度哮喘病人，治疗目标应使日间最佳的PEFPEF达到正常值，并
17、持续达到正常值，并持续7-l07-l0天后才可减药。一般来说当天后才可减药。一般来说当PEFPEF较本人最高值降低较本人最高值降低3030或以上方可出现症状。对重症病人，或以上方可出现症状。对重症病人，应使应使PEFPEF达到本人稳定的最大值达到本人稳定的最大值7-l07-l0天后方可减药。但总天后方可减药。但总的来说，的来说，PEFPEF恢复至正常水平并非是停药的指征。恢复至正常水平并非是停药的指征。第33页，讲稿共35张，创作于星期二五、有关哮喘治五、有关哮喘治疗疗的的疗疗程程2 2、气道反应性测定、气道反应性测定 在症状消失后若患者的气道反应性在症状消失后若患者的气道反应性(使使用组胺或蒸馏水激发用组胺或蒸馏水激发)恢复到正常水平恢复到正常水平(需停止口服皮质激需停止口服皮质激素二周以上，停表面激素素二周以上，停表面激素4 4天以上，停解痉药天以上，停解痉药2424小时以上小时以上测定测定)停止用药而不致近期复发的把握较大。停止用药而不致近期复发的把握较大。3 3、气道炎症程度的测定、气道炎症程度的测定 如痰液中嗜酸性细胞计数，血清如痰液中嗜酸性细胞计数，血清中中ECPECP测定等可作参考，但其价值有待探讨。测定等可作参考，但其价值有待探讨。第34页，讲稿共35张，创作于星期二感谢大家观看第35页，讲稿共35张，创作于星期二