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1、关于最全配图详解心关于最全配图详解心包穿刺术包穿刺术第1页，讲稿共15张，创作于星期二概概 述述 心心包包穿穿刺刺术术（thoracentesis）是是经经皮皮肤肤将将穿穿刺刺针针穿穿入入心心包包腔腔，用用于于抽抽取取心心包包腔腔内内积积液液、积积血血，或或心心包包腔腔内内给给药药，从从而而诊诊断断和和治治疗疗心心包包疾疾病病的的临临床操作技术。床操作技术。第2页，讲稿共15张，创作于星期二心包穿刺术适应证心包穿刺术适应证 1.诊断性穿刺：用于确定心包积液的性质诊断性穿刺：用于确定心包积液的性质及病原，从而明确病因诊断与病理诊断。及病原，从而明确病因诊断与病理诊断。2.治疗性穿刺：治疗性穿刺：
2、减压性穿刺：发生急性心脏压塞时，减压性穿刺：发生急性心脏压塞时，穿刺穿刺抽取积液以缓解临床症状。抽取积液以缓解临床症状。化脓性心包炎，穿刺抽取积脓，化脓性心包炎，穿刺抽取积脓，并可心包腔内用药辅助治疗。并可心包腔内用药辅助治疗。第3页，讲稿共15张，创作于星期二1出血性疾病、严重血小板减少症及正在接受抗凝出血性疾病、严重血小板减少症及正在接受抗凝治疗者为相对禁忌证。治疗者为相对禁忌证。2拟穿刺部位有感染者或合并菌血症或败血症者。拟穿刺部位有感染者或合并菌血症或败血症者。3不能很好配合手术操作的患者。不能很好配合手术操作的患者。4.主动脉夹层破裂入心包是心包引流的禁忌主动脉夹层破裂入心包是心包引
3、流的禁忌!禁忌证禁忌证第4页，讲稿共15张，创作于星期二1药品，药品，2%利多卡因及各种抢救药品。利多卡因及各种抢救药品。2器械，器械，5ml注射器、注射器、50ml注射器、注射器、22G套管针、胸穿包。套管针、胸穿包。如行持续心包液引流则需要准备：穿刺针、导丝、尖刀、扩如行持续心包液引流则需要准备：穿刺针、导丝、尖刀、扩皮器、外鞘管、猪尾型心包引流管、三通、肝素皮器、外鞘管、猪尾型心包引流管、三通、肝素帽帽2个、个、纱布等。纱布等。3心脏监护仪、除颤器。心脏监护仪、除颤器。4术前行超声心动图检查协助确定部位、进针方向与深度。同时测术前行超声心动图检查协助确定部位、进针方向与深度。同时测量从穿
4、刺部位至心包的距离，以决定进针的深度。量从穿刺部位至心包的距离，以决定进针的深度。5开放静脉通路。开放静脉通路。6向患者及家属说明手术目的及方法，解除紧张情绪。向患者及家属说明手术目的及方法，解除紧张情绪。7签署手术知情同意书。签署手术知情同意书。术前准备术前准备第5页，讲稿共15张，创作于星期二超声检查超声检查 少量心包积液：少量心包积液：100ml，液性暗区位于房室沟液性暗区位于房室沟，未达未达到心尖部，液性暗区最大距离到心尖部，液性暗区最大距离1cm；中中 等等 量量 心心 包包 积积 液液：100500ml，积积 液液 超超 过过 心心 尖尖 部部，液性暗区液性暗区11.9cm。大大量
5、量心心包包积积液液：500ml，积积液液到到达达心心尖尖部部、左左心心室侧壁、后壁及右心室前壁前方，性暗区室侧壁、后壁及右心室前壁前方，性暗区2cm。第6页，讲稿共15张，创作于星期二剑剑突突与与左左侧侧肋肋弓弓缘缘夹夹角角处处，穿穿刺刺针针与与腹腹壁壁皮皮肤肤成成30，紧紧贴贴胸胸骨骨后后方方进进针针，指指向向左左肩肩部部，进进针针深深度度为为48cm，该该方方法法多多用用于于少少量量及及中中等等量量积积液液，能能避避开开心心脏脏表表面面大大的的冠冠状状动动脉脉和和乳乳内内动动脉，是较佳途径。脉，是较佳途径。穿刺部位穿刺部位第7页，讲稿共15张，创作于星期二左侧第五或第六肋间心浊音界内侧左侧
6、第五或第六肋间心浊音界内侧2cm处，穿刺针指向处，穿刺针指向内上后方（脊柱方向），进针深度为内上后方（脊柱方向），进针深度为35cm；该方法多用于该方法多用于大量积液。大量积液。穿刺部位穿刺部位第8页，讲稿共15张，创作于星期二操作步骤操作步骤-穿刺术穿刺术(1)患者患者一般取坐位或半卧位，一般取坐位或半卧位，暴露前胸、上腹部。仔细叩出心浊音暴露前胸、上腹部。仔细叩出心浊音界，界，超声心动图来确定穿刺方向超声心动图来确定穿刺方向，选好穿刺点。常用的部位有剑，选好穿刺点。常用的部位有剑突下和心尖部。突下和心尖部。(2)消毒局部皮肤，覆盖消毒洞巾，在穿刺点自皮肤至心包壁层做局部消毒局部皮肤，覆盖消
7、毒洞巾，在穿刺点自皮肤至心包壁层做局部麻醉麻醉。第9页，讲稿共15张，创作于星期二(3)将连于穿刺针的橡胶皮管夹闭，穿刺针在选定且局麻后的部将连于穿刺针的橡胶皮管夹闭，穿刺针在选定且局麻后的部位进针，具体方法为，位进针，具体方法为，剑突下穿刺：在剑突与左肋弓夹角剑突下穿刺：在剑突与左肋弓夹角处进针，穿刺针与腹壁成处进针，穿刺针与腹壁成3045度角，向上、向后并稍向度角，向上、向后并稍向左侧进入心包腔后下部；左侧进入心包腔后下部；心尖部穿刺：在左侧第心尖部穿刺：在左侧第5肋间或肋间或第第6肋间浊音界内肋间浊音界内2cm左右的部位进针，沿肋骨上缘向背部左右的部位进针，沿肋骨上缘向背部并稍向正中线进
8、入心包腔；并稍向正中线进入心包腔；超声定位穿刺：沿超声确定的超声定位穿刺：沿超声确定的部位、方向及深度进针。部位、方向及深度进针。(4)缓慢进针，待针锋抵抗感突然消失时，提示穿刺针已进入心包腔，缓慢进针，待针锋抵抗感突然消失时，提示穿刺针已进入心包腔，感到心脏搏动撞击针尖时，应稍退针少许，以免划伤心脏，同时感到心脏搏动撞击针尖时，应稍退针少许，以免划伤心脏，同时固定针体；若达到测量的深度，仍无液体流出可退针至皮下，略固定针体；若达到测量的深度，仍无液体流出可退针至皮下，略改变穿刺方向后再试改变穿刺方向后再试第10页，讲稿共15张，创作于星期二(5)进入心包腔后，助手将注射器接于橡皮管上，放进入
9、心包腔后，助手将注射器接于橡皮管上，放开钳夹处，缓慢抽液，当针管吸满后，取下针管开钳夹处，缓慢抽液，当针管吸满后，取下针管前，应先用止血钳夹闭橡皮管，以防空气进入。前，应先用止血钳夹闭橡皮管，以防空气进入。记录抽液量，留标本送检。如果使用的是套管针，记录抽液量，留标本送检。如果使用的是套管针，在确认有心包积液流出后，一边退出针芯，一边在确认有心包积液流出后，一边退出针芯，一边送进套管。固定套管，接注射器，缓慢抽取积液。送进套管。固定套管，接注射器，缓慢抽取积液。记录抽液量，留标本送检。记录抽液量，留标本送检。(6)抽液完毕，拔出针头或套管，覆盖消毒纱布，抽液完毕，拔出针头或套管，覆盖消毒纱布，
10、压迫数分钟，并以胶布固定压迫数分钟，并以胶布固定第11页，讲稿共15张，创作于星期二心包穿刺术注意事项心包穿刺术注意事项 1.应严格掌握穿刺指征，术前进行超声探查。应严格掌握穿刺指征，术前进行超声探查。2.操作应轻柔，麻醉要充分，麻醉后操作应轻柔，麻醉要充分，麻醉后12分钟再行穿刺。分钟再行穿刺。3.操作过程中密切观察患者呼吸、血压、脉搏及面色。操作过程中密切观察患者呼吸、血压、脉搏及面色。4.首首次次抽抽液液不不应应过过多多过过快快，一一般般抽抽取取100ml，如如为为减减压压性性穿穿刺刺也也不不应应超超过过200ml，以以后后可可逐逐次次增增加加到到300500ml。5.严格无菌操作，防止
11、空气进入心包腔。严格无菌操作，防止空气进入心包腔。6.严严格格遵遵守守“见见血血即即停停”原原则则。抽抽取取的的非非血血性性心心包包积积液液，呈呈鲜鲜红红色色，抽抽出出即即凝凝，提提示示损损伤伤心心脏脏，应应立立即即停停止止抽抽吸吸并严密观察病情变化。并严密观察病情变化。7.为了防止合并感染，持续引流时间不宜过长。为了防止合并感染，持续引流时间不宜过长。第12页，讲稿共15张，创作于星期二并发症并发症 1.穿刺针损伤心脏、大血管致心包积血。穿刺针损伤心脏、大血管致心包积血。2.损伤心脏并发心肌损伤、心律失常甚至心跳骤停。损伤心脏并发心肌损伤、心律失常甚至心跳骤停。3.麻醉不充分因疼痛致神经反射
12、性休克。麻醉不充分因疼痛致神经反射性休克。4.化脓性心包炎穿刺后引起胸膜感染。化脓性心包炎穿刺后引起胸膜感染。5.一次大量抽取积液导致回心血量骤增而发生急性肺水肿。一次大量抽取积液导致回心血量骤增而发生急性肺水肿。第13页，讲稿共15张，创作于星期二术后处理术后处理 1.术后患者观察：重点观察生命征术后患者观察：重点观察生命征24小时。小时。2.手术记录：详细记录穿刺过程、手术记录：详细记录穿刺过程、抽取液体性状与数量、标本送检内容，抽取液体性状与数量、标本送检内容，术中术后患者一般情况及反应。术中术后患者一般情况及反应。第14页，讲稿共15张，创作于星期二感谢大家观看第15页，讲稿共15张，创作于星期二