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1、关于病历书写规范正式版第1页，讲稿共121张，创作于星期二概述：概述：病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图案、影像、切片等资料的总和，包括门符号、图案、影像、切片等资料的总和，包括门（急诊）病历和住院病历。（急诊）病历和住院病历。湖南省卫生厅组织专家研讨，卫生部批准通过湖南省卫生厅组织专家研讨，卫生部批准通过 1984年年 首次实施首次实施 1989年年 第二次修订第二次修订 1995年年 第三次第三次 2004年年 第四次，于第四次，于2003年初开始，历时一年多年初开始，历时一年多 第2页，讲稿共121张，创作于星期二 病历的功能在扩展病历的
2、功能在扩展刑事或者民事伤害案件中的证据刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据商业保险理赔的根据医保付费凭据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据第3页，讲稿共121张，创作于星期二 病历单纯为医院教研服务的时代已经病历单纯为医院教研服务的时代已经结束结束，而，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗强医疗质量质量进行内部监督管理的需要，更关键的
3、是进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及及法律法律的约束。的约束。n 第4页，讲稿共121张，创作于星期二 存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题院方医疗工作中确实存在问题。因此，医务人员必须要重新审视病历因此，医务人员必
4、须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从念，从法律的高度法律的高度来看待，将其作为证据来看待，将其作为证据来对待。来对待。第5页，讲稿共121张，创作于星期二门、急（留观）病历门、急（留观）病历完整病历完整病历入院记录入院记录2424小时入、出院（死亡）记录小时入、出院（死亡）记录再次（多次）入院记录再次（多次）入院记录转科记录、接收记录转科记录、接收记录出院记录出院记录死亡记录死亡记录抢救记录抢救记录术前小结术前小结术前讨论记录术前讨论记录手术记录手术记录麻醉记录（分类标准）麻醉记录（分类标准）各项告知记录各项告知记录 第6页，讲稿共121张
5、，创作于星期二 医学术语不规范医学术语不规范1.症状：吐血（咯血症状：吐血（咯血/呕血），吐痰（咳痰），肚子呕血），吐痰（咳痰），肚子痛（腹痛），拉肚子（腹痛）出气不赢（呼吸痛（腹痛），拉肚子（腹痛）出气不赢（呼吸困难），心慌（心悸），吐酸水（反酸），睡困难），心慌（心悸），吐酸水（反酸），睡不着觉（失眠）不着觉（失眠）2.体征：皮肤发黄（皮肤黄染），疙瘩（肿块），体征：皮肤发黄（皮肤黄染），疙瘩（肿块），口唇和全身发乌（发绀），驼背（脊柱后凸）口唇和全身发乌（发绀），驼背（脊柱后凸）3.治疗：打消炎针，在当地医院打吊针治疗：打消炎针，在当地医院打吊针正确书写：（打吊针）注射，（开刀）手术正确
6、书写：（打吊针）注射，（开刀）手术第7页，讲稿共121张，创作于星期二一一.体查记录不当、不确切体查记录不当、不确切胸廓对称无畸形，桶状胸胸廓对称无畸形，桶状胸未见胸壁静脉未见胸壁静脉双肺触诊无震颤双肺触诊无震颤第8页，讲稿共121张，创作于星期二 “双肺触诊音正常双肺触诊音正常双肺触诊音正常双肺触诊音正常”“双肺呼吸音浊双肺呼吸音浊双肺呼吸音浊双肺呼吸音浊”“双肺活动自如双肺活动自如双肺活动自如双肺活动自如”“未闻干湿性啰音未闻干湿性啰音未闻干湿性啰音未闻干湿性啰音”“肝约肋下三横指肝约肋下三横指肝约肋下三横指肝约肋下三横指”“脾脏重度肿大，达脐水平脾脏重度肿大，达脐水平脾脏重度肿大，达脐水
7、平脾脏重度肿大，达脐水平”第9页，讲稿共121张，创作于星期二二、现病史描述不当二、现病史描述不当肢麻、吐泻肢麻、吐泻“倒在地上，心理一直清楚，知道别人叫喊她的名字，倒在地上，心理一直清楚，知道别人叫喊她的名字，能知道有人抓她、压她，但不知道疼痛。能知道有人抓她、压她，但不知道疼痛。”出现小便费劲出现小便费劲到吃饭时找不到嘴到吃饭时找不到嘴伴畏寒发抖伴畏寒发抖右眼开始模模糊糊右眼开始模模糊糊三、诊疗计划不当三、诊疗计划不当降尿蛋降尿蛋第10页，讲稿共121张，创作于星期二实施病历书写基本规范注意点（实施病历书写基本规范注意点（1）（一）新规定、新要求一）新规定、新要求(续续)1.书写过程中出现
8、错字时，应书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。除原来的字迹。2.当上级医务人员审查修改下当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，注级医务人员书写的病历时，注明修改日期，修改人员签名，明修改日期，修改人员签名，并并保持原记录清楚、可辨。保持原记录清楚、可辨。正确修改例：正确修改例：.注意有无注意有无溃疡溃疡出血出血.错误修改例：错误修改例：.注意有无注意有无出出血血.第11页，讲稿共121张，创作于星期二医院对病人的治疗完全符合医疗卫生的规定，病人的死亡系病程医院对病人的治疗完全符合
9、医疗卫生的规定，病人的死亡系病程发展所致。医院作为医疗机构，理应进行规范化管理，提高规范化医疗服发展所致。医院作为医疗机构，理应进行规范化管理，提高规范化医疗服务，以创建和谐的医患关系，避免医患矛盾的产生，然而，由于其对病人务，以创建和谐的医患关系，避免医患矛盾的产生，然而，由于其对病人的的病史书写不规范病史书写不规范，(被告病史书写存在日期多处修改、对使用药物前后的被告病史书写存在日期多处修改、对使用药物前后的病情未予详细记录等不规范之处，但这些医疗文书书写不规范未影响诊疗病情未予详细记录等不规范之处，但这些医疗文书书写不规范未影响诊疗过程，与患者的死亡也无因果关系过程，与患者的死亡也无因果
10、关系)，使原告失去对被告的信任感，并产，使原告失去对被告的信任感，并产生合理怀疑，造成诉讼，由此给原告精神上带来一定的伤害，仍然要承担生合理怀疑，造成诉讼，由此给原告精神上带来一定的伤害，仍然要承担赔偿责任。赔偿责任。第12页，讲稿共121张，创作于星期二 根据我国相关的法律规定，一份证据是否有效，应从三个方面根据我国相关的法律规定，一份证据是否有效，应从三个方面予以界定，即真实性、合法性和关联性。所谓证据的真实性，是指予以界定，即真实性、合法性和关联性。所谓证据的真实性，是指证据所反映的内容应当是真实的，客观存在的。一份病历作为一种证据所反映的内容应当是真实的，客观存在的。一份病历作为一种书
11、证，如果其内容不具有真实性，那么这份病历就不是一份有效的书证，如果其内容不具有真实性，那么这份病历就不是一份有效的证据，就不会为法庭所采纳。证据，就不会为法庭所采纳。在判断一份病历是否真实时，有无涂改、在判断一份病历是否真实时，有无涂改、伪造、事后添加等行为是关键。伪造、事后添加等行为是关键。涂改是不能辨认原来内容的一种更涂改是不能辨认原来内容的一种更正，涂改行为将会造成对医疗文书真实性的置疑。修改是指符合正，涂改行为将会造成对医疗文书真实性的置疑。修改是指符合病历书写规范所进行的更正，其病历书写规范所进行的更正，其更正前的内容是可辨认的更正前的内容是可辨认的，修改修改后的医疗文书仍不失其证据
12、的真实性。所以，病历修改与涂改是存后的医疗文书仍不失其证据的真实性。所以，病历修改与涂改是存在本质差别的。如果一份病历存有涂改、事后添加等非法行为，证在本质差别的。如果一份病历存有涂改、事后添加等非法行为，证据内容已不具有真实性不是一份有效的证据，就此应依法承担举证据内容已不具有真实性不是一份有效的证据，就此应依法承担举证不能的败诉责任。不能的败诉责任。第13页，讲稿共121张，创作于星期二实施病历书写基本规范注意点（实施病历书写基本规范注意点（2）(二）与既往要求有不同之处的病历书写项目二）与既往要求有不同之处的病历书写项目1.明确规定患者每次门（急）诊就诊应有门明确规定患者每次门（急）诊就
13、诊应有门（急）诊病历记录。（急）诊病历记录。2.入院记录入院记录:1)一般情况由一般情况由12项减少对供史者可靠程度的判断。项减少对供史者可靠程度的判断。2)既往史中增加了输血史。既往史中增加了输血史。3)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。机构所作检查，应当写明该机构名称。4)初步诊断初步诊断第14页，讲稿共121张，创作于星期二诊断错误举例1.出院诊断不能以功能诊断为第一诊断：出院诊断不能以功能诊断为第一诊断：出院诊断
14、排列顺序如下出院诊断排列顺序如下一一.主要诊断：主要诊断：1.病因病因2.病理形态、病理形态、3.病理生理、病理生理、4.功能诊断。功能诊断。5.如有并发症和如有并发症和/或合并症应或合并症应列于主要疾病之后。列于主要疾病之后。二二.次要诊断：次要诊断：6.诊断多于一个时，按主次排列诊断多于一个时，按主次排列第15页，讲稿共121张，创作于星期二正确排列顺序如下：正确排列顺序如下：例一：例一：1）肺癌术后骨、脑转移）肺癌术后骨、脑转移（病因、病理诊断）（病因、病理诊断）多器官功能衰竭多器官功能衰竭（功能诊断）（功能诊断）2）胆囊结石（合并症）胆囊结石（合并症）第16页，讲稿共121张，创作于星
15、期二例二：例二：1）风湿性心脏病（病因诊断）风湿性心脏病（病因诊断）二尖瓣狭窄并关闭不全、二尖瓣狭窄并关闭不全、心脏扩大心脏扩大（病理形态诊断）（病理形态诊断）心律失常（房颤）（病理生理诊断）心律失常（房颤）（病理生理诊断）心功能心功能级（功能诊断）级（功能诊断）呼吸、循环衰竭（并发症）呼吸、循环衰竭（并发症）2）肺部感染（合并症）肺部感染（合并症)第17页，讲稿共121张，创作于星期二例三：例三：1）肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化（病因、病理诊断）（病因、病理诊断）失代偿期（功能诊断）失代偿期（功能诊断）食管静脉曲张破裂出血（并发症）食管静脉曲张破裂出血（并发症）肝性脑病（并发症）肝性脑病（并发症
16、）第18页，讲稿共121张，创作于星期二例例1.入院初步诊断入院初步诊断“呼吸衰竭呼吸衰竭”门诊资料：动脉血气分析示：门诊资料：动脉血气分析示：PH7.213,Paco283.6mmHg,Pao229.8mmHg.第19页，讲稿共121张，创作于星期二点评：点评：呼吸衰竭可分为呼吸衰竭可分为“型型”“型型”，根据上述血气结果，其诊断应是，根据上述血气结果，其诊断应是“呼吸衰竭呼吸衰竭型型”第20页，讲稿共121张，创作于星期二例例2.入院诊断表达矛盾入院诊断表达矛盾例如：入院诊断：例如：入院诊断：1.上消化道出血查因：上消化道出血查因：肝硬化（失代偿期）肝硬化（失代偿期）消化道肿瘤消化道肿瘤消
17、化性溃疡消化性溃疡第21页，讲稿共121张，创作于星期二点评：点评：上述诊断明显矛盾，上述诊断明显矛盾，“查因查因”指指原因不明，但其后的原因不明，但其后的3各诊断全为肯定各诊断全为肯定诊断。临床上对于可疑诊断应在病名诊断。临床上对于可疑诊断应在病名后加问号后加问号“？”或加或加“可能可能”2字。对字。对可能性大者，可加可能性大者，可加“可能性大可能性大”；对；对可能性较小者，可加可能性较小者，可加“待排除待排除”。如。如不加问号，又不加可能不加问号，又不加可能2字，则为肯定字，则为肯定诊断诊断。第22页，讲稿共121张，创作于星期二例例3.少数病历作出的诊断范围太广、含糊不清。少数病历作出的
18、诊断范围太广、含糊不清。如：如：2359病历，入院诊断写病历，入院诊断写“发热、呕吐、昏发热、呕吐、昏迷查因迷查因”点评：点评：上述三大症状尽管都存在，但应就其中上述三大症状尽管都存在，但应就其中最主要的症状拟诊。最主要的症状拟诊。第23页，讲稿共121张，创作于星期二例例4.入院诊断以系统疾病诊断，无具体入院诊断以系统疾病诊断，无具体疾病名称。疾病名称。如：如：3539病历，入院诊断为病历，入院诊断为“结缔组结缔组织病织病”。第24页，讲稿共121张，创作于星期二例例5.在此次住院期间经某些检查发在此次住院期间经某些检查发现的疾病，未治疗、未列出。现的疾病，未治疗、未列出。如：影像学检查发现
19、如：影像学检查发现“颈椎病颈椎病”、“输尿管结石输尿管结石”等。等。第25页，讲稿共121张，创作于星期二例例6.疾病诊断书写不符合要求，疾病诊断书写不符合要求，如将如将“2型糖尿病型糖尿病”写成写成“糖尿糖尿病病2型型”。“脑梗死脑梗死”写成写成“脑梗脑梗塞塞”。第26页，讲稿共121张，创作于星期二例例7.将功能诊断、严重并发症作为主要诊断将功能诊断、严重并发症作为主要诊断例（死亡病历），在病历首页出院诊断中将例（死亡病历），在病历首页出院诊断中将“多器官功能衰竭多器官功能衰竭”作为主要诊断，而将原发病、作为主要诊断，而将原发病、“肺癌、肾癌术后并全身多处转移肺癌、肾癌术后并全身多处转移”
20、作为次要诊作为次要诊断。断。第27页，讲稿共121张，创作于星期二例例8.无病因诊断。无病因诊断。入院诊断入院诊断“肝硬化腹水肝硬化腹水”，点评：点评：而肝硬化病因未提及；而肝硬化病因未提及；例例9：入院诊断：入院诊断“肺癌术后肺癌术后”“左侧胸腔积液左侧胸腔积液”入院后对于积液性质无分析入院后对于积液性质无分析“恶性癌转移恶性癌转移”？“结核性结核性”?点评：点评：出院诊断出院诊断“肺癌术后胸膜转移肺癌术后胸膜转移”第28页，讲稿共121张，创作于星期二 例例10.入院记录体查入院记录体查“口唇、眼结膜苍白口唇、眼结膜苍白”、血常规回报、血常规回报Hb48g/l，未下未下“贫血贫血”诊断。诊
21、断。例例11.仅列出本系统、本专业的疾病诊断，仅列出本系统、本专业的疾病诊断，而其他专业的疾病则未列入诊断中。而其他专业的疾病则未列入诊断中。例如：例如：“脑梗死脑梗死”患者，有患者，有“冠心病冠心病史史”，且入院后心电图支持，但未下诊断。，且入院后心电图支持，但未下诊断。第29页，讲稿共121张，创作于星期二现病史错误举例例例1.主诉：去骨瓣减压术后昏迷主诉：去骨瓣减压术后昏迷4月加重月加重1天天现病史：患者现病史：患者4月前因外伤伤及头部致月前因外伤伤及头部致“重型颅脑外伤重型颅脑外伤”而行而行“开颅去骨瓣内减压术开颅去骨瓣内减压术”，术后患者昏迷，呈植物状态，于前，术后患者昏迷，呈植物状
22、态，于前10日出院回家康复，日出院回家康复，近几日近几日患者有发热，咳痰而再次入院。入患者有发热，咳痰而再次入院。入院查体后收入我科，行院查体后收入我科，行ICU2区重症监护。入院来患者神志昏区重症监护。入院来患者神志昏迷，迷，00，左侧颞顶骨有缺损，导尿管通畅，大便未解。，左侧颞顶骨有缺损，导尿管通畅，大便未解。体查：神志呈植物状态，瞳孔体查：神志呈植物状态，瞳孔00，左瞳孔直径，左瞳孔直径2mm,右瞳孔直径右瞳孔直径3mm，对光反射存在。右侧颞顶骨有颅骨对光反射存在。右侧颞顶骨有颅骨缺损，脑组织膨隆，颈部有气管切开疤痕，整个人极度消缺损，脑组织膨隆，颈部有气管切开疤痕，整个人极度消瘦，肌力
23、检查不合作。瘦，肌力检查不合作。第30页，讲稿共121张，创作于星期二点评：点评：1）主诉与现病史脱节。）主诉与现病史脱节。2）“整个人整个人”非医学术语。专非医学术语。专科体查过于简单。科体查过于简单。第31页，讲稿共121张，创作于星期二2）现病史：患者）现病史：患者4月前因外伤伤及头月前因外伤伤及头部部致致“重型颅脑外伤重型颅脑外伤”而行而行“开开颅去骨瓣内减压术颅去骨瓣内减压术”，术后，术后患者昏迷，患者昏迷，呈植物状态，于呈植物状态，于前前10日出院回家康复日出院回家康复，近几日患者有近几日患者有发热，咳痰而再发热，咳痰而再次入院。入院查体后收入我科，行次入院。入院查体后收入我科，行
24、ICU2区重症监护。入院来患者神志昏迷，区重症监护。入院来患者神志昏迷，00，左侧颞顶骨有缺损，导尿管通畅，左侧颞顶骨有缺损，导尿管通畅，大便未解。大便未解。第32页，讲稿共121张，创作于星期二点评：点评：无主要症状描述无主要症状描述；未未记录患者于何时？在哪家医院？就诊；记录患者于何时？在哪家医院？就诊；接受过哪些治疗？效果如何接受过哪些治疗？效果如何；记记录病程期限录病程期限出院后到本次发病前的出院后到本次发病前的情况不明情况不明；未分段记录。；未分段记录。时间与主时间与主诉不符；诉不符；对再次入院主要症状的系对再次入院主要症状的系统描述无。如：发热持续时间统描述无。如：发热持续时间;程
25、度程度;伴随症状等；伴随症状等；现病史中不需记录体现病史中不需记录体征；征；缺乏一般情况描述：精神、体缺乏一般情况描述：精神、体重等。重等。第33页，讲稿共121张，创作于星期二例例3.主诉：右侧耳鸣主诉：右侧耳鸣4个月，头晕、行走不稳个月，头晕、行走不稳2个个月月现病史：患者诉，现病史：患者诉，4个月前个月前无明显诱因出现右侧耳无明显诱因出现右侧耳鸣，似曾打鼓音，未予重视。鸣，似曾打鼓音，未予重视。4月初月初患者感头晕，患者感头晕，4月中旬月中旬患者走路不稳患者走路不稳.第34页，讲稿共121张，创作于星期二点评：点评：记录病程不宜期限和月份混用。记录病程不宜期限和月份混用。第35页，讲稿共
26、121张，创作于星期二例例4.反复头昏、胸闷反复头昏、胸闷3年，加重伴气促，下肢水年，加重伴气促，下肢水肿肿4天。天。现病史：患者自诉现病史：患者自诉3年前开始反复出现头昏、胸年前开始反复出现头昏、胸闷，多于活动时发作，休息后可以缓解，健康检查闷，多于活动时发作，休息后可以缓解，健康检查时发现时发现“冠心病冠心病”.诊断：冠心病（混合型），房颤，心功能诊断：冠心病（混合型），房颤，心功能级级第36页，讲稿共121张，创作于星期二点评：点评：3年前已有胸闷、头昏症状等，年前已有胸闷、头昏症状等，“健康检查时发现冠心病健康检查时发现冠心病”不符合事实。不符合事实。对于无任何症状（体征）者，健康检对
27、于无任何症状（体征）者，健康检查时发现疾病，才可用查时发现疾病，才可用“健康检查时健康检查时发现发现”第37页，讲稿共121张，创作于星期二例例5.突发左侧肢体活动障碍、昏迷突发左侧肢体活动障碍、昏迷5小时小时现病史：入院前现病史：入院前5小时在洗菜时突然出现左侧肢体小时在洗菜时突然出现左侧肢体活动障碍而倒地，并诉头痛，数分钟后昏迷活动障碍而倒地，并诉头痛，数分钟后昏迷.既往史：有既往史：有“原发性高血压原发性高血压”病史病史.体格检查：体格检查：BP200/100mmHg.入院诊断：入院诊断：1.脑出血脑出血2.原发性高血压原发性高血压第38页，讲稿共121张，创作于星期二点评：点评：患两种
28、疾病，不应把一种疾病记录为既往史患两种疾病，不应把一种疾病记录为既往史中。中。身患两种（科）以上疾病时，应分清主次：身患两种（科）以上疾病时，应分清主次：本本科科为为主主要要就就诊诊的的疾疾病病,应应首首先先写写起起，同同时时又又有有另另科科疾疾病病,目目前前仍仍有有症症状状者者,以以另另段段写在后面。写在后面。两两种种(科科)疾疾病病均均为为入入院院主主要要病病因因,均均应应详详尽描述尽描述,则按疾病的先后次序书写。则按疾病的先后次序书写。第39页，讲稿共121张，创作于星期二例例6.主诉：腹泻主诉：腹泻7天，便血天，便血1天天现病史：现病史：7天前患者无明显诱因出现天前患者无明显诱因出现腹
29、泻腹泻.1天前突然出现便血天前突然出现便血.9日晚出日晚出现心搏骤停，经抢救后出现烦躁现心搏骤停，经抢救后出现烦躁.入院诊断：入院诊断：1.消化道出血查因：直肠消化道出血查因：直肠癌？癌？第40页，讲稿共121张，创作于星期二点评：点评：心搏骤停应详细记录复苏措施以心搏骤停应详细记录复苏措施以及心搏停止时限，以便对预后作出判及心搏停止时限，以便对预后作出判断。如果无法收集相关病史，也应记断。如果无法收集相关病史，也应记录录“具体不详具体不详”第41页，讲稿共121张，创作于星期二例例7.主诉：右下肺癌，放化疗后主诉：右下肺癌，放化疗后5个月，气促个月，气促3个个月月现病史：患者现病史：患者5月
30、前出现痰中带血，到某医院月前出现痰中带血，到某医院门诊，经胸部门诊，经胸部CT扫描，确诊为扫描，确诊为“右下肺癌右下肺癌”.点评：点评：CT为影像学检查，可以发现肿块性阴为影像学检查，可以发现肿块性阴影，但无法确定为何种性质。确诊肺癌需要病影，但无法确定为何种性质。确诊肺癌需要病理学依据。理学依据。第42页，讲稿共121张，创作于星期二例例9.反复咳嗽反复咳嗽30年，气促年，气促8年，发作并发热年，发作并发热2天天现病史：患者自诉近现病史：患者自诉近30年来反复发作咳嗽年来反复发作咳嗽.近近2天来发热天来发热.起病以来，食欲下降，小便失禁，起病以来，食欲下降，小便失禁，大便未解大便未解.点评：
31、点评：不是不是30年未解大便。凡病史中有多个年未解大便。凡病史中有多个时限，书写一般情况时，要说明时限；凡未说时限，书写一般情况时，要说明时限；凡未说明时限，而笼统书写明时限，而笼统书写“起病以来、病后起病以来、病后”时，时，乃指最长时限者。乃指最长时限者。第43页，讲稿共121张，创作于星期二例例10.主诉：突起昏迷主诉：突起昏迷6小时小时现病史：现病史：.近期饮食睡眠可。近期饮食睡眠可。入院诊断：脑出血入院诊断：脑出血点点评：评：一般情况指本次发病后的情况，本例已一般情况指本次发病后的情况，本例已昏迷，不可能进食，不存在睡眠情况，可以忽略。昏迷，不可能进食，不存在睡眠情况，可以忽略。第44
32、页，讲稿共121张，创作于星期二例例11.主诉：双侧腰痛主诉：双侧腰痛5年余，加重伴少尿年余，加重伴少尿10天。天。现病史：现病史：.近近10天症状加重，伴有尿量减少，约天症状加重，伴有尿量减少，约200300ml.入院诊断：入院诊断：1.双肾多发性结石并双肾积水双肾多发性结石并双肾积水2.肾功能衰竭肾功能衰竭点评：点评：记录某些数量（尿、痰、出血量等）应有记录某些数量（尿、痰、出血量等）应有时限，否则无法判断其正常、异常和异常的程时限，否则无法判断其正常、异常和异常的程度。度。第45页，讲稿共121张，创作于星期二例例13：主诉：主诉“认知障碍、胸闷、大便不通认知障碍、胸闷、大便不通10天天
33、”。入院诊断入院诊断“老年性便秘，冠心病，老年性痴呆老年性便秘，冠心病，老年性痴呆”现病史仅记录有关症状现病史仅记录有关症状10天，天，既往史既往史“有高血压、冠心病十余年有高血压、冠心病十余年有有10多多年便秘史年便秘史”，点评：点评：现病史则应从十年前开始，而非十天，现病史则应从十年前开始，而非十天，第46页，讲稿共121张，创作于星期二例例14.主诉：腹部肿块主诉：腹部肿块2个月个月现病史：现病史：2个月前无明显诱因出现上腹疼痛个月前无明显诱因出现上腹疼痛.点评：点评：主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有体征者才可以以体征为主诉。偶有确无
34、症状，仅有体征者才可以以体征为主诉。偶有既无症状又无体征时方可以病名为主诉。例如：既无症状又无体征时方可以病名为主诉。例如：“乳腺癌根治术后化疗乳腺癌根治术后化疗”入院。入院。第47页，讲稿共121张，创作于星期二既往史错误举例例例1.主诉：纳差、乏力主诉：纳差、乏力40天，呕血、黑便天，呕血、黑便10天天既往史：既往体健，既往史：既往体健，10年前曾患年前曾患“黄疸性肝黄疸性肝炎炎”，经中药治疗，症状缓解，经中药治疗，症状缓解.入院诊断：入院诊断：1.肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化2.上消化道出血：上消化道出血：食道胃底静脉曲张破裂食道胃底静脉曲张破裂3.失血性贫血失血性贫血点评：点评：未记录肝炎
35、的病因和分型，某些病因未记录肝炎的病因和分型，某些病因的肝炎可致肝硬化（如乙肝），某些则否。的肝炎可致肝硬化（如乙肝），某些则否。如果患者不能提供具体资料，也应该记录为病如果患者不能提供具体资料，也应该记录为病因、类型不明。因、类型不明。第48页，讲稿共121张，创作于星期二例例2.主诉：间断发作头昏主诉：间断发作头昏10年，加重伴下肢水年，加重伴下肢水肿肿3天。天。既往史：既往史：8年前起咳嗽、咳痰，气候变冷时年前起咳嗽、咳痰，气候变冷时哮喘发作哮喘发作.入院诊断入院诊断1.原发性高血压、心脏扩大、心功原发性高血压、心脏扩大、心功能能级级2.慢性支气管炎（喘息型）慢性支气管炎（喘息型）第49
36、页，讲稿共121张，创作于星期二点评：点评：1.喘息为一症状，哮喘为一诊断喘息为一症状，哮喘为一诊断名，两者在发病机制、临床表现、治名，两者在发病机制、临床表现、治疗等方面完全不同。疗等方面完全不同。2.主诉时限为主诉时限为10年，咳嗽等病史为年，咳嗽等病史为8年，故不应写在既往史中。年，故不应写在既往史中。第50页，讲稿共121张，创作于星期二 个人史1.居住地方：居留时间居住地方：居留时间2.生活习惯：烟，酒（时间及量）生活习惯：烟，酒（时间及量）3.有无毒物接触史及疫水接触史有无毒物接触史及疫水接触史4.个人职业个人职业5.重大精神创伤史重大精神创伤史6.冶游性病史冶游性病史（出生史、喂
37、养史、生长发育史）（出生史、喂养史、生长发育史）第51页，讲稿共121张，创作于星期二月经史婚育史家族史 有无遗传性疾病史（如血友病有无遗传性疾病史（如血友病、高血、高血压病及精神病）及类似压病及精神病）及类似疾病史疾病史第52页，讲稿共121张，创作于星期二 再次或多次住院病历格 式一般资料：（每次入院都需重写）一般资料：（每次入院都需重写）姓名：姓名：出生地：出生地：性别：性别：民族：民族：年龄：年龄：职业职业婚姻：婚姻：住址：住址：入院日期：入院日期：出院日期：出院日期：病史陈述者：病史陈述者：第53页，讲稿共121张，创作于星期二主诉：应记录患者本次入院的主要症状主诉：应记录患者本次入
38、院的主要症状（或体征）及持续时间（或体征）及持续时间现病史：现病史：（1）首先应将前几次住院经过进行小结。）首先应将前几次住院经过进行小结。（2）重点小结本次住院）重点小结本次住院前次的住院前次的住院及及出院后出院后到本次发病到本次发病的情况。以往数次多时，可只的情况。以往数次多时，可只写因何病因何时住本院。写因何病因何时住本院。（3）要求分段记录。）要求分段记录。第54页，讲稿共121张，创作于星期二既往史：个人史；月经史；婚育史，家族史既往史：个人史；月经史；婚育史，家族史等。有变化需记录等。有变化需记录.如出现药物过敏、手术、外如出现药物过敏、手术、外伤、输血、绝经等，可补充记录。伤、输
39、血、绝经等，可补充记录。体格检查：同入院记录体格检查：同入院记录实验室特殊检查结果：实验室特殊检查结果：入院诊断入院诊断:医师签名医师签名:第55页，讲稿共121张，创作于星期二一、门诊病历1.病历封面设计要求：病历封面设计要求：一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、职一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等业、住址等注意事项：注意事项：1.病历、检查资料请妥善保存病历、检查资料请妥善保存2.病历不要多买，用完再换病历不要多买，用完再换第56页，讲稿共121张，创作于星期二3.按病历首页项目，逐项填清。按病历首页项目，逐项填清。4.年龄要写具体，不能写年龄要写具体，不能写“成成”。5.如系新
40、病就诊，应按初诊病历格式写。如系新病就诊，应按初诊病历格式写。6.如系旧病复诊，应按复诊病历格式写。如系旧病复诊，应按复诊病历格式写。7.初诊病史检查，要求比较全面。初诊病史检查，要求比较全面。8.由接诊医师，在患者就诊时完成门诊记录。由接诊医师，在患者就诊时完成门诊记录。第57页，讲稿共121张，创作于星期二书写要求：初诊初诊-全面全面格式：格式：*科科*年年*月月*日日主诉主诉 现病史现病史既往史、个人史、家庭史等既往史、个人史、家庭史等体查体查 实验检查结果实验检查结果 特殊检查结果特殊检查结果 初步诊断：初步诊断：处理与建议处理与建议签名签名第58页，讲稿共121张，创作于星期二复诊-
41、初诊病历作参考 格式 *科科*年年*月月*日日病史：病史：上次诊断后的情况上次诊断后的情况上次建议检查的结果上次建议检查的结果体查：阳性体征的变化与新的阳性体征体查：阳性体征的变化与新的阳性体征实验室检查与特殊检查结果实验室检查与特殊检查结果诊断：无变化则不写，有改变再写诊断诊断：无变化则不写，有改变再写诊断处理与建议处理与建议医师签名：医师签名：*第59页，讲稿共121张，创作于星期二诊疗计划错误举例1.诊疗计划过于简单，无诊疗计划过于简单，无具体内容具体内容。例例1，诊疗计划中有关辅助及治疗方案仅写，诊疗计划中有关辅助及治疗方案仅写“查血象、拟化疗查血象、拟化疗”；例例2，有关辅助检查仅为
42、，有关辅助检查仅为“完善入院相关检查完善入院相关检查”，无，无具体项目具体项目。第60页，讲稿共121张，创作于星期二 出院记录 出院记录是患者住院诊疗经过的小结，便于以出院记录是患者住院诊疗经过的小结，便于以后复诊时参考。后复诊时参考。内容与要求内容与要求1.入院、出院日期，住院天数。入院、出院日期，住院天数。2.入院时病情摘要及入院诊断。入院时病情摘要及入院诊断。3.住院期间的病情变化及诊疗经过。住院期间的病情变化及诊疗经过。4.出院时情况，包括出院时存在的症状、体征、出院时情况，包括出院时存在的症状、体征、疾病的恢复、后遗症等。疾病的恢复、后遗症等。第61页，讲稿共121张，创作于星期二
43、5.出院诊断。出院诊断。6.出院医嘱：包括出院医嘱：包括注意事项和建议注意事项和建议，带回药物名称、，带回药物名称、数量、剂量、用法。数量、剂量、用法。7.出院记录在出院后出院记录在出院后24小时内完成。写在门诊病历小时内完成。写在门诊病历上的住院经过也可参考以上要求，但更加简明扼上的住院经过也可参考以上要求，但更加简明扼要，并记录各种主要号码，如住院号、要，并记录各种主要号码，如住院号、CT、MRI、X线号等。线号等。示例：见示例：见P162P164第62页，讲稿共121张，创作于星期二五、24h入、出院记录(新增)1.患者入院不足患者入院不足24小时出院者，家属放弃治疗或住院小时出院者，家
44、属放弃治疗或住院者。者。2.一般资料，入院、出院时间同入院记录一般资料，入院、出院时间同入院记录3.主诉现病史同入院记录主诉现病史同入院记录4.住院经过：住院经过：（1）入院情况（）入院情况（2）入院诊断（）入院诊断（3）诊）诊疗经过（包括检查内容及结果，治疗手段，药物应疗经过（包括检查内容及结果，治疗手段，药物应写明药物名称、剂量、用药途径及治疗效果（写明药物名称、剂量、用药途径及治疗效果（4）出）出院时情况（院时情况（5）家属反映是否要求出院或放弃治疗等）家属反映是否要求出院或放弃治疗等5.出院诊断：应写明主要诊断；出院诊断：应写明主要诊断；6.出院医嘱包括出院途中，出院后的建议及主要治出
45、院医嘱包括出院途中，出院后的建议及主要治疗方法，注意事项疗方法，注意事项7.主管医师：签名主管医师：签名 第63页，讲稿共121张，创作于星期二24小时内入院、死亡记录小时内入院、死亡记录(新增新增)1.1.用于入院不足用于入院不足24h24h即死亡的记录即死亡的记录2.2.由当班医师于病人死亡后立即记录由当班医师于病人死亡后立即记录 3.3.内容：内容：一般资料，入院一般资料，入院-死亡时间，具体到死亡时间，具体到分钟分钟。主诉，。主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过入院情况，入院诊断，诊疗经过(抢救经过抢救经过)死亡原因死亡原因 死亡诊断死亡诊断 医师签名：医师签名：*第64页，讲稿共121
46、张，创作于星期二病程记录内容：内容：1.1.新症状、体征出现、变化及并发症的发生，患者自觉症新症状、体征出现、变化及并发症的发生，患者自觉症状、情绪变化、睡眠、饮食等情况状、情绪变化、睡眠、饮食等情况 2.2.病情分析，进一步诊疗意见及新患者讨论病情分析，进一步诊疗意见及新患者讨论 3.3.本科各级医生对病情的分析、诊断、治疗的意见。本科各级医生对病情的分析、诊断、治疗的意见。4.4.各种检查结果的分析判断，各种诊疗操作的经过，特各种检查结果的分析判断，各种诊疗操作的经过，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由 5.5.各种会诊、各领导的意见及执行情
47、况，家属及有关人员各种会诊、各领导的意见及执行情况，家属及有关人员的反映。的反映。6.6.新诊断的确定或原诊断的修改，并说明诊断依据和鉴别诊新诊断的确定或原诊断的修改，并说明诊断依据和鉴别诊断断 7.7.住院时间长的患者，要定期作出阶段小结或病情小结。住院时间长的患者，要定期作出阶段小结或病情小结。注意：书写病程记录一定要注明日期（年、月、日）注意：书写病程记录一定要注明日期（年、月、日）时时。第65页，讲稿共121张，创作于星期二三级查房制度三级查房制度1.C、D型病历中一定要体现三级医生查房制型病历中一定要体现三级医生查房制度。（一定要有度。（一定要有两个两个上级医生查房记录）上级医生查房
48、记录）各级医生对各类患者的查房应及时。上级医各级医生对各类患者的查房应及时。上级医生要及时见诊：生要及时见诊：48小时内有主治医生查房记录，小时内有主治医生查房记录，72小时内有科主任（三级医生）查房记录；对于小时内有科主任（三级医生）查房记录；对于高危病人二线班医生要在接到报告后高危病人二线班医生要在接到报告后20分钟内见分钟内见诊。以上内容均要有查房记录分析及各级医生签诊。以上内容均要有查房记录分析及各级医生签字落实字落实,书书写写顺顺序序：依依照照主主治治医医师师/副副主主任任医医师师查查房房-科科主任查房，先后顺序书写。（按照岗位级别主任查房，先后顺序书写。（按照岗位级别）第66页，讲
49、稿共121张，创作于星期二病历分型就是把住院病人分为若干型，便于临床就是把住院病人分为若干型，便于临床医疗质量控制作用：医疗质量控制作用：（1）作为制订诊疗计划和护理计划质量控）作为制订诊疗计划和护理计划质量控制。制。（2）作为判断病例质量的）作为判断病例质量的“内生变量内生变量”。（3）作为衡量病例组合的依据。病例可分）作为衡量病例组合的依据。病例可分为为A，B，C，D四型。四型。第67页，讲稿共121张，创作于星期二A型：凡病种单纯者，病情较稳定的一般住院病例。型：凡病种单纯者，病情较稳定的一般住院病例。肿肿瘤病人瘤病人确诊确诊、无无明显明显转移转移灶，病情稳定。灶，病情稳定。B型：凡急需
50、紧急处理，但病种单纯的一般急诊病人。型：凡急需紧急处理，但病种单纯的一般急诊病人。C型：凡病种或病情复杂；或有复杂的合并症，病情较型：凡病种或病情复杂；或有复杂的合并症，病情较重的急，慢性病人，诊断治疗均有很大难度，预后差重的急，慢性病人，诊断治疗均有很大难度，预后差的病例。的病例。D型：凡病情危重，随时有生命危险，有循环，呼吸，肾，型：凡病情危重，随时有生命危险，有循环，呼吸，肾，肝及中枢神经功能衰竭病变之一者。肝及中枢神经功能衰竭病变之一者。首志下病危。首志下病危。如患者在入院时已潜伏疑难或危重的病理改变而当时未能如患者在入院时已潜伏疑难或危重的病理改变而当时未能正确诊断，可经主治或副主任