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1、关于关于癫痫持持续状状态(2)第1页，讲稿共36张，创作于星期二痫性发作、惊厥、癫痫痫性发作、惊厥、癫痫v痫样发作痫样发作：发作性皮层功能异常所引起的一组临床症状v惊厥惊厥：伴有骨骼肌强烈收缩的痫性发作v癫痫癫痫：临床呈长期反复痫性发作的疾病过程第2页，讲稿共36张，创作于星期二大脑皮层神经元异常同步放电大脑皮层神经元异常同步放电痫性发作痫性发作惊厥性痫样发作（惊厥）惊厥性痫样发作（惊厥）非惊厥性痫样发作非惊厥性痫样发作急性疾病中出现急性疾病中出现 (症状症状)长期反复出现长期反复出现 (疾病疾病)急性痫性发作急性痫性发作（急性惊厥发作）（急性惊厥发作）癫癫 痫痫第3页，讲稿共36张，创作于星
2、期二惊厥病因及分类惊厥病因及分类 感染性 非感染性颅内脑膜炎、脑炎：细菌（化脓性、结核 性）、病毒、霉菌、寄生虫颅脑损伤 颅内肿瘤颅脑发育畸形癫痫颅外热性惊厥中毒性脑病 代谢性：电解质紊乱（低钙、低镁、低钠、高钠）特发性低血糖症 遗传代谢性疾病中毒性：灭鼠药、有机农药第4页，讲稿共36张，创作于星期二惊厥病因与发病年龄的关系惊厥病因与发病年龄的关系第5页，讲稿共36张，创作于星期二高热惊厥高热惊厥第6页，讲稿共36张，创作于星期二高热惊厥高热惊厥第7页，讲稿共36张，创作于星期二低钙血症低钙血症v血钙血钙 2.1 2.1mmol/Lmmol/L或或游离钙游离钙0.750.75mmol/Lmmo
3、l/Lv神经肌肉兴奋性增高：神经肌肉兴奋性增高：惊跳、震颤、哭闹不安、惊跳、震颤、哭闹不安、惊厥、屏气、呼吸暂停、青紫惊厥、屏气、呼吸暂停、青紫v多见于多见于4 4月月-3-3岁小儿岁小儿v10%10%葡萄糖酸钙：葡萄糖酸钙：2ml/kg.2ml/kg.次次*3-3-*2-2-*1 1第8页，讲稿共36张，创作于星期二低镁血症低镁血症v定义：血清镁定义：血清镁 0.75 0.75mmol/Lmmol/Lv慢性腹泻，甲旁低，肾小管酸中毒，长期利尿，慢性腹泻，甲旁低，肾小管酸中毒，长期利尿，营养不良营养不良v神经肌肉兴奋性增高：神经肌肉兴奋性增高：如抽搐、肌肉震颤，手如抽搐、肌肉震颤，手足徐动样，
4、较大儿童性格改变，恶心，食欲差，足徐动样，较大儿童性格改变，恶心，食欲差，心律失常等心律失常等v补钙治疗无效补钙治疗无效v25%25%MgSOMgSO4 40.25ml/Kg0.25ml/Kg一次深部肌肉注射，一次深部肌肉注射，q6hq6h第9页，讲稿共36张，创作于星期二低钠血症低钠血症v血钠血钠2424小时内降至小时内降至120120mmol/Lmmol/L以下，头痛、嗜以下，头痛、嗜睡、反应迟钝、肌肉抽搐，睡、反应迟钝、肌肉抽搐，115115mmol/Lmmol/L时常时常出现惊厥、昏迷出现惊厥、昏迷，注意休克，注意休克v24-4824-48小时内将血钠提高到正常范围，有明显神小时内将血
5、钠提高到正常范围，有明显神经症状或血钠经症状或血钠 120 1 15 50 0mmol/Lmmol/Lv纠正脱水和高渗状态：补液太快纠正脱水和高渗状态：补液太快降低高渗状降低高渗状态太快态太快脑水肿、惊厥、神经损害，一般血清脑水肿、惊厥、神经损害，一般血清钠降低以钠降低以0.50.5mmol/Lmmol/L.H H或或1010mmol/L.dmmol/L.d为宜为宜v单纯失水引起高钠血症按：所缺水量单纯失水引起高钠血症按：所缺水量.W(Kg)W(Kg)(1(1140140/血清钠浓度血清钠浓度)，+每天生理每天生理需要量，以需要量，以5 5GSGS或补或补1 14 4张液体张液体第11页，讲稿
6、共36张，创作于星期二维生素维生素B6依赖症依赖症vVitB6VitB6缺乏症和缺乏症和VitB6VitB6依赖症依赖症v影响脑内影响脑内GABAGABA和和5-HT5-HT的合成的合成，起抑制作用，合成减少时，起抑制作用，合成减少时，CNSCNS过度兴奋过度兴奋惊厥。惊厥。v母亲在孕期因呕吐服用大量母亲在孕期因呕吐服用大量VitB6VitB6致新生儿依赖出生后数小时至致新生儿依赖出生后数小时至5 5日内发生惊厥日内发生惊厥v少数由常染色体隐性遗传性少数由常染色体隐性遗传性VitB6VitB6代谢异常所致代谢异常所致vVitB6 2VitB6 2-10mg/d-10mg/d第12页，讲稿共36
7、张，创作于星期二癫痫持续状态癫痫持续状态 定义定义 CSE 惊厥性癫痫持续状态惊厥性癫痫持续状态 NCSE 非惊厥性癫痫持续状态非惊厥性癫痫持续状态RSE 难治性癫痫持续状态难治性癫痫持续状态第13页，讲稿共36张，创作于星期二癫痫持续状态癫痫持续状态 13定义：定义：凡一次癫痫发作持续凡一次癫痫发作持续30分钟以上分钟以上或频繁发作连续或频繁发作连续30分钟以上、发作间期意识不能恢复者分钟以上、发作间期意识不能恢复者60分钟分钟30分钟分钟GCSE 5分钟分钟Epilepsia,1981,22(4):489-501;Epilepsia,1991,40(suppl 1):53-58;SE SE
8、 持续时间超过持续时间超过2 h,2 h,发生永久性神经损伤的发生永久性神经损伤的几率二倍于不足几率二倍于不足2 h 2 h 者者,故应选用强有力的足量故应选用强有力的足量的抗癫痫药物的抗癫痫药物,争取发作争取发作303090min 90min 内控制内控制第14页，讲稿共36张，创作于星期二SE的病因学的病因学v小儿小儿SESE病因一般分为三类：病因一般分为三类：I.I.高热惊厥：高热惊厥：3 3岁内小儿岁内小儿SESE最常见原因，占最常见原因，占1/31/3；II.II.特发性：无特发性：无NSNS异常病史和体征，辅检（异常病史和体征，辅检（-）；）；III.III.症状性：症状性：伴有神
9、经系统基础病变或代谢障碍伴有神经系统基础病变或代谢障碍，如感染、，如感染、中毒、外伤、急性代谢紊乱等；撤药综合征；中毒、外伤、急性代谢紊乱等；撤药综合征；第15页，讲稿共36张，创作于星期二SE治疗原则治疗原则I.I.CSECSE分期分期：v早期早期(5min)(5min)；v持续阶段持续阶段(30-60min)(30-60min)，早期，早期5-30min5-30minv难治性持续难治性持续(60min)(60min)足量、规范使用一线及二线抗癫痫药物足量、规范使用一线及二线抗癫痫药物,1h,1h 仍不能仍不能控制惊厥发作控制惊厥发作第16页，讲稿共36张，创作于星期二SE治疗原则治疗原则v
10、积极寻找病因，控制原发病；积极寻找病因，控制原发病；v维持生命体征及内环境稳定；维持生命体征及内环境稳定；v选用快速有效的抗惊厥药物：选用快速有效的抗惊厥药物：I.I.用药原则用药原则：早期、快速、足量、静脉用药早期、快速、足量、静脉用药；II.II.早期早期(5min)(5min)一线用药一线用药(苯二氮卓类苯二氮卓类，苯妥英，苯妥英)；持续阶段持续阶段(30-60min)(30-60min)二二/三线用药三线用药(巴比妥，水化氯醛，巴比妥，水化氯醛，利多利多卡因，卡因，丙戊酸钠丙戊酸钠)难治性持续难治性持续(60min)(60min)四线用药四线用药(咪达唑仑等咪达唑仑等)，硫喷妥钠等，硫
11、喷妥钠等，异异丙酚（惊止丙酚（惊止2h2h撤药）撤药）第17页，讲稿共36张，创作于星期二治治 疗疗v惊厥的急救惊厥的急救ABC/CAB，止惊？低血糖？低钙？，止惊？低血糖？低钙？给氧给氧生命体征监测生命体征监测监测与纠正水、电解质异常监测与纠正水、电解质异常,维持内环境维持内环境降低颅压：一般一次惊厥不需要降颅压降低颅压：一般一次惊厥不需要降颅压预防控制并发症预防控制并发症（侧卧、牙垫、窒息、肌溶解）（侧卧、牙垫、窒息、肌溶解）第18页，讲稿共36张，创作于星期二治治 疗疗v低血糖：低血糖：BG 40mg/dL,10%GS 5ml/kgv低钙血症：低钙血症：2ml/kg.2ml/kg.次次*
12、3-3-*2-2-*1 1v低镁血症：低镁血症：25%0.2-0.4ml/kg,缓慢静滴；后续缓慢静滴；后续25%25%MgSOMgSO4 40.20.2-0.-0.5ml/Kg5ml/Kg深部肌肉注射，深部肌肉注射，q6hq6h，1-3W1-3Wv怀疑或排除怀疑或排除VitB6：2-10mg B6 IV如果明确：如果明确：第19页，讲稿共36张，创作于星期二SE处理流程处理流程安定安定水合氯醛水合氯醛咪唑咪唑/氯硝氯硝第20页，讲稿共36张，创作于星期二SE处理流程处理流程咪唑安定咪唑安定/丙戊酸丙戊酸第21页，讲稿共36张，创作于星期二药物治疗 1劳拉西泮劳拉西泮 LZP3苯二氮卓类苯二氮
13、卓类 副作用：低血压，心律失常，肌弛缓，呼吸抑制副作用：低血压，心律失常，肌弛缓，呼吸抑制地西泮（地西泮（首选首选)DZP、氯硝基安定、氯硝基安定(长、强、大、副长、强、大、副)咪达唑仑咪达唑仑第22页，讲稿共36张，创作于星期二药物治疗 1可用于安定注射后的维持用药可用于安定注射后的维持用药或为了防止再次发作或为了防止再次发作3一般负荷量一般负荷量1520mg/kg，12小时后给维持量小时后给维持量1020min起效，维持时间长起效，维持时间长苯巴比妥苯巴比妥 副作用：抑制呼吸、低血压和意识水平下降副作用：抑制呼吸、低血压和意识水平下降控制惊厥可，副作用较大，控制惊厥可，副作用较大，在新生儿
14、应用有优势在新生儿应用有优势静脉维持静脉维持1-4mg/kg.h第23页，讲稿共36张，创作于星期二药物治疗 1 可用于辅助用药可用于辅助用药30.50.8 ml/kg，加等量生理盐水保留灌肠，加等量生理盐水保留灌肠水化氯醛水化氯醛 副作用：刺激呼吸系统副作用：刺激呼吸系统辅助用药，起效快，安全辅助用药，起效快，安全第24页，讲稿共36张，创作于星期二难治性癫痫持续状态的药物治疗难治性癫痫持续状态的药物治疗 12004年起在欧洲的一些国家已被用来治疗癫痫持续状态年起在欧洲的一些国家已被用来治疗癫痫持续状态首剂首剂15mg/kg静脉推注，速度静脉推注，速度6mg/kg*min3之后之后0.5-1
15、mg/(kg.h)静脉滴注静脉滴注(总量总量20-30mg/kg)，丙戊酸钠注射液（列为二线用药）丙戊酸钠注射液（列为二线用药）终止终止SE66%，易转为口服，易转为口服副作用：胰腺炎，药物相互作用副作用：胰腺炎，药物相互作用(皮疹、浓度皮疹、浓度)；禁用于线粒体疾病禁用于线粒体疾病(尿素循环障碍尿素循环障碍)和严和严 重重肝脏疾病肝脏疾病第25页，讲稿共36张，创作于星期二难治性癫痫持续状态的药物治疗难治性癫痫持续状态的药物治疗 1有希望成为治疗癫痫持续状态的药物有希望成为治疗癫痫持续状态的药物151570mg/kg70mg/kg静脉推注，静脉推注，Max3g,Max3g,4545RSE R
16、SE 有效有效3左乙拉西坦注射液左乙拉西坦注射液（二线用药）（二线用药）血浆蛋白结合率低，不经过肝脏代谢，无已知的药物相互作用血浆蛋白结合率低，不经过肝脏代谢，无已知的药物相互作用较少的心血管、呼吸系统副作用较少的心血管、呼吸系统副作用Levetiracetam in children with refractory status epilepticus，Epilepsy&Behavior 14(2009)215218第26页，讲稿共36张，创作于星期二RSE三线用药三线用药v咪达唑仑咪达唑仑作用于作用于GABAaGABAa受体，抑制神经元兴奋性；受体，抑制神经元兴奋性；生理生理pHpH高脂溶
17、性，起效迅速；高脂溶性，起效迅速；负荷剂量：负荷剂量：0.2mg/kg0.2mg/kg，必要时，必要时5min5min可追加可追加1 1次（最大可达次（最大可达2mg/kg2mg/kg););维持剂量维持剂量1-5ug/kg*min1-5ug/kg*min,根据临床及根据临床及EEGEEG调整；调整；副作用：呼吸抑制、低血压、药物快速耐受及撤药后复发率高，副作用：呼吸抑制、低血压、药物快速耐受及撤药后复发率高，撤药综合征撤药综合征第27页，讲稿共36张，创作于星期二RSE三线用药三线用药v异丙酚异丙酚GABAGABA受体激动剂，作用位点异于苯二氮卓及巴比妥类；受体激动剂，作用位点异于苯二氮卓及
18、巴比妥类；起效快、苏醒迅速；对起效快、苏醒迅速；对RSERSE有效率有效率67%67%；负荷剂量：负荷剂量：1-1-2mg/kg2mg/kg,必要时必要时5min5min追加，追加，Max10mg/kgMax10mg/kg；1-1-12mg/kg*h12mg/kg*h维持维持（最大（最大15mg/kg*h15mg/kg*h，24hr24hr最大不最大不超过超过1800mg1800mg），），根据临床及根据临床及EEGEEG调节；调节；副作用：呼吸抑制、低血压、输注综合征、高脂血症副作用：呼吸抑制、低血压、输注综合征、高脂血症镇静镇痛指南：镇静镇痛指南：1616岁慎用，岁慎用，66ug/kg.m
19、in,48h66ug/kg.min,48h第28页，讲稿共36张，创作于星期二RSE三线用药三线用药v肌松剂肌松剂(非抗惊厥药物非抗惊厥药物)v万可松负荷剂量为按体重万可松负荷剂量为按体重0.1mg/kg 0.1mg/kg 静脉注射静脉注射,维持剂量为维持剂量为0.04 0.04 0.06 mg/(kg h)0.06 mg/(kg h)静脉注射微泵维持静脉注射微泵维持,同时呼吸机辅助呼吸。同时呼吸机辅助呼吸。万可松在万可松在SE SE 控制后可渐减量至控制后可渐减量至2 2 周停用周停用v副作用：呼吸抑制、低血压、输注综合征、高脂血症副作用：呼吸抑制、低血压、输注综合征、高脂血症镇静镇痛指南：
20、镇静镇痛指南：1616岁慎用，岁慎用，66ug/kg.min,48h66ug/kg.min,48h第29页，讲稿共36张，创作于星期二EEG持续痫性放电持续痫性放电第30页，讲稿共36张，创作于星期二应用异丙酚后应用异丙酚后EEG爆发抑制波形爆发抑制波形第31页，讲稿共36张，创作于星期二癫痫持续状态的其他治疗癫痫持续状态的其他治疗 1亚低温治疗：神经保护、抗惊厥亚低温治疗：神经保护、抗惊厥3免疫调节治疗：激素、免疫调节治疗：激素、ACTHACTH、TPETPE电抽搐治疗：增强电抽搐治疗：增强GABAGABA作用，持续作用，持续EEGEEG外科手术治疗外科手术治疗第32页，讲稿共36张，创作于星期二展望展望v药物治疗：安定栓剂药物治疗：安定栓剂 磷苯妥英磷苯妥英v对非惊厥性癫痫持续状态的诊断对非惊厥性癫痫持续状态的诊断 电持续状态（亚临床发作）电持续状态（亚临床发作）v提高对提高对SESE认识及积极干预，制定相应诊疗规范，认识及积极干预，制定相应诊疗规范，对提高救治成功率意义重大对提高救治成功率意义重大第33页，讲稿共36张，创作于星期二第34页，讲稿共36张，创作于星期二药物治疗 13第35页，讲稿共36张，创作于星期二感谢大家观看第36页，讲稿共36张，创作于星期二