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1、关于病毒性肝炎的治疗与护理第1页，讲稿共113张，创作于星期二肝若是好的肝若是好的 人生人生 是彩是彩色的色的肝若是壞的肝若是壞的 人生是黑人生是黑白的白的第2页，讲稿共113张，创作于星期二认识认识您的肝您的肝n肝是人体最大最复肝是人体最大最复杂杂的器官的器官n 重重约约1.2公斤公斤n位于腹腔内右上方位于腹腔内右上方，横膈膜下方横膈膜下方n再生能力再生能力强强n几无感觉神经几无感觉神经n门静脉及肝动脉门静脉及肝动脉第3页，讲稿共113张，创作于星期二第4页，讲稿共113张，创作于星期二A.正常的肝正常的肝B.B.病毒破壞病毒破壞C.C.肝硬化肝硬化第5页，讲稿共113张，创作于星期二肝的生
2、理功能肝的生理功能n1 1、分泌胆汁，帮助脂肪消化。、分泌胆汁，帮助脂肪消化。n2 2、储存和释放糖分。、储存和释放糖分。n3 3、制造多种人体必需的蛋白质。、制造多种人体必需的蛋白质。n4 4、解毒作用。、解毒作用。肝脏是人体最重要的器官之一，保护肝脏是人体最重要的器官之一，保护肝脏就是保护生命。肝脏就是保护生命。第6页，讲稿共113张，创作于星期二第7页，讲稿共113张，创作于星期二病毒性肝炎在我国危害极大病毒性肝炎在我国危害极大我国乙肝病毒感染者逾我国乙肝病毒感染者逾1.2亿亿10%乙型肝炎患者近乙型肝炎患者近3千万千万每年近每年近30万万人死于肝炎或肝癌人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我国
3、各类传染病中病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高发病率最高第8页，讲稿共113张，创作于星期二病毒性肝炎的分类病毒性肝炎的分类n黄热病毒（黄热病毒（YFV）nEB病毒（病毒（EBV）n巨细胞病毒（巨细胞病毒（CMV）n单纯疱疹病毒（单纯疱疹病毒（HSV）n风疹病毒风疹病毒(RV)能引起肝功能损害的病毒有很多：能引起肝功能损害的病毒有很多：它它们们均均非非嗜嗜肝肝病病毒毒所所致致肝肝损损害害为为继继发发性性第9页，讲稿共113张，创作于星期二病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。引起的肝炎。目前已知的嗜肝病毒有五种目前已知的嗜肝病毒有五种：HAV（
4、甲）、（甲）、HBV（乙）、（乙）、HCV（丙）、（丙）、HDV（丁）和（丁）和HEV（戊）。（戊）。庚型肝炎病毒（庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）TT病毒（病毒（TTV）SEN-V？第10页，讲稿共113张，创作于星期二病毒性肝炎病毒性肝炎qA A型肝炎型肝炎q B B型肝炎型肝炎q C C型肝炎型肝炎q D D型肝炎型肝炎q E E型肝炎型肝炎第11页，讲稿共113张，创作于星期二n病毒性肝炎病毒性肝炎n是由多种肝炎病毒引起的以肝脏损是由多种肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的一组全身性传染病。害为主的一组全身性传染病。n甲型和戊型甲型和戊型感染多为感染多为急性感染，急性感染，n而乙型、丙型和
5、丁型肝炎而乙型、丙型和丁型肝炎易转为易转为慢性肝慢性肝炎，炎，少数病人还可发展成肝硬化或肝细少数病人还可发展成肝硬化或肝细胞癌。胞癌。第12页，讲稿共113张，创作于星期二教学内容教学内容n病原学病原学（重点）（重点）n流行病学流行病学n发病机制发病机制n临床表现临床表现n辅助检查辅助检查（重点）（重点）n处理要点处理要点n护理措施护理措施第13页，讲稿共113张，创作于星期二各型病毒性肝炎的特征各型病毒性肝炎的特征病原学病原学病原学病原学第14页，讲稿共113张，创作于星期二一、甲型一、甲型肝炎肝炎病毒病毒甲甲肝肝HAV为单股正链为单股正链RNA病毒，病毒，归类于小归类于小RNA病病毒科肝炎
6、病毒属毒科肝炎病毒属病毒形态：病毒形态：1973年，年，Feinstone等采用免疫电镜首次观察到该病等采用免疫电镜首次观察到该病毒。毒。病毒直径病毒直径27-32nm，无囊膜，为正，无囊膜，为正20面体球形颗粒面体球形颗粒第15页，讲稿共113张，创作于星期二甲甲肝肝HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活体外抵抗力较强，低温下可长期存活HAV传染性高于传染性高于HEV，发病有家庭聚集现象，发病有家庭聚集现象100加热加热5分钟分钟可使病毒灭活可使病毒灭活抵抗力抵抗力：病毒分型和抗原抗体系统：病毒分型和抗原抗体系统：HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统仅有一个血清型和一个抗原抗体系统抗抗HA
7、V-IgM：是诊断：是诊断HAV急性感染的指标急性感染的指标抗抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志是保护性抗体，是产生免疫力的标志第16页，讲稿共113张，创作于星期二二、乙型二、乙型肝炎肝炎病毒病毒HBV属属嗜肝嗜肝DNADNA病毒病毒土拨鼠肝炎病毒（土拨鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒地松鼠肝炎病毒(GSHV)鸭乙型肝炎病毒（鸭乙型肝炎病毒（DHBV）苍鹭乙型肝炎病毒（苍鹭乙型肝炎病毒（HHBV）第17页，讲稿共113张，创作于星期二甲甲肝肝抵抗力抵抗力：HBVHBVHBVHBV的抵抗力很强，对低温、干燥、紫外的抵抗力很强，对低温、干燥、紫外的抵抗力很强，对低温、干燥、紫外
8、的抵抗力很强，对低温、干燥、紫外线及一般化学消毒剂均能耐受；线及一般化学消毒剂均能耐受；线及一般化学消毒剂均能耐受；线及一般化学消毒剂均能耐受；但但但但煮沸煮沸煮沸煮沸1010分钟或高压蒸汽消毒分钟或高压蒸汽消毒分钟或高压蒸汽消毒分钟或高压蒸汽消毒均可使之灭均可使之灭均可使之灭均可使之灭活，另外戊二醛、过氧乙酸等也有较好的消活，另外戊二醛、过氧乙酸等也有较好的消活，另外戊二醛、过氧乙酸等也有较好的消活，另外戊二醛、过氧乙酸等也有较好的消毒效果。毒效果。毒效果。毒效果。第18页，讲稿共113张，创作于星期二1.HBV1.HBV形态结构形态结构大球形颗粒大球形颗粒（Dane颗粒）颗粒）小球形颗粒小
9、球形颗粒管形颗粒管形颗粒第19页，讲稿共113张，创作于星期二Dane颗粒（完整的病毒）形态颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）（核衣壳蛋白）第20页，讲稿共113张，创作于星期二小球形颗粒：直径小球形颗粒：直径22nm数量最多数量最多管形颗粒：管形颗粒：2240400nm两者均为过剩的病毒外壳，仅含两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，无感染，无感染性。性。“空心汤团空心汤团”“空心汤团空心汤团”第21页，讲稿共113张，创作于星期二HBVHBV血清标志物及其临床意义血清标志物及其临床意义（1）HBsAg出现时间：出现时间：H
10、BV感染后感染后3周周6个月（潜伏期）个月（潜伏期）持续时间：持续时间：急性自限性肝炎：急性自限性肝炎：6个月内可消失个月内可消失慢性肝炎或慢性慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性携带者：可持续阳性HBsAg可存在于血液、唾液、尿液、精液、可存在于血液、唾液、尿液、精液、乳汁等各种体液和分泌物中乳汁等各种体液和分泌物中第22页，讲稿共113张，创作于星期二乙乙肝肝（2 2）抗）抗-HBs-HBs出现时间：急性感染后期或出现时间：急性感染后期或HBsAg消失后消失后抗抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）为保护性抗体（中和抗体）其出现标志着其出现标志着HBV感染进入恢复期感染进入恢复期抗抗-H
11、Bs对相同对相同HBsAg亚型的亚型的HBV再感染有再感染有免疫免疫力，但对不同亚型的力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。保护力不完全。第23页，讲稿共113张，创作于星期二（3）HBcAg乙乙肝肝HBcAg主要存在于主要存在于HBV感染的肝细胞核内或感染的肝细胞核内或Dane颗粒核心中，到血液中即被降解为颗粒核心中，到血液中即被降解为HBeAg。一般血清学方法检测不到一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗，而只能检测到抗-HBc（4）抗）抗-HBc抗抗HBc-IgM：是：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志近期感染或慢性感染者病毒活动的标志抗抗HBc-IgG：凡：凡“有过有
12、过”HBV感染者均可阳性感染者均可阳性HBcAg的的免疫原性免疫原性最强最强持续时间：持续时间：618个月个月可终身阳性可终身阳性第24页，讲稿共113张，创作于星期二乙乙肝肝（5）HBeAgHBeAg是是HBcAg的降解产物的降解产物HBV CHBV C基因基因前前C区区C区区前前C/C蛋白蛋白HBeAgHBcAg表表 达达切割、加工切割、加工分泌到细胞外分泌到细胞外HBeAg只存在于血清中只存在于血清中第25页，讲稿共113张，创作于星期二乙乙肝肝HBeAg是病毒复制和传染性的标志是病毒复制和传染性的标志血清血清HBeAg阳性者中，阳性者中，HBVDNA阳性率阳性率为为92%左右左右第26
13、页，讲稿共113张，创作于星期二乙乙肝肝（6）抗）抗-HBe出现时间：随着出现时间：随着HBeAg的消失而出现的消失而出现抗抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低的出现标志着病毒复制减少、传染性降低抗抗-HBe阳性者中，阳性者中，16.3%30%左右左右HBVDNA仍阳性仍阳性可能与前可能与前C基因变异有关基因变异有关易加重病情、易演变为肝硬化易加重病情、易演变为肝硬化-干扰素疗效亦较差干扰素疗效亦较差第27页，讲稿共113张，创作于星期二乙乙肝肝介绍三个概念：介绍三个概念：“两对半两对半”大三阳：大三阳：大三阳：大三阳：HBS Ag(+)HBS Ag(+)HBS Ag(+)HBS A
14、g(+)、HBe Ag(+)HBe Ag(+)HBe Ag(+)HBe Ag(+)、抗、抗、抗、抗HBC(+)HBC(+)HBC(+)HBC(+)小三阳：小三阳：小三阳：小三阳：HBS Ag(+)HBS Ag(+)HBS Ag(+)HBS Ag(+)、HBe Ab(+)HBe Ab(+)HBe Ab(+)HBe Ab(+)、抗、抗、抗、抗HBC(+)HBC(+)HBC(+)HBC(+)第28页，讲稿共113张，创作于星期二 血清抗原血清抗原抗体转换率：抗体转换率：HBeAg 抗抗-HBe “转转阴阴”常用指标常用指标：血清血清HBeAg抗原抗原抗体转换率抗体转换率HBVDNA阴转率阴转率第29
15、页，讲稿共113张，创作于星期二三、丙型三、丙型肝炎肝炎病毒病毒nn完整的病毒颗粒直径一般为完整的病毒颗粒直径一般为完整的病毒颗粒直径一般为完整的病毒颗粒直径一般为55nm55nm55nm55nm，核衣壳直径为，核衣壳直径为，核衣壳直径为，核衣壳直径为3038mn3038mn3038mn3038mn。nn外型为含脂质外壳的球型外型为含脂质外壳的球型外型为含脂质外壳的球型外型为含脂质外壳的球型颗粒，具有囊膜和刺突结构颗粒，具有囊膜和刺突结构颗粒，具有囊膜和刺突结构颗粒，具有囊膜和刺突结构 目前尚无法检测目前尚无法检测目前尚无法检测目前尚无法检测HCVHCVHCVHCV的抗原成份。的抗原成份。的抗
16、原成份。的抗原成份。抗抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志第30页，讲稿共113张，创作于星期二四、丁型肝炎病毒四、丁型肝炎病毒丁丁肝肝HDV，又称，又称因子。为单股负链因子。为单股负链RNA病毒。病毒。HDV为缺陷病毒，必须依赖为缺陷病毒，必须依赖HBV或者其它嗜肝或者其它嗜肝DNA病病毒才能复制、表达。毒才能复制、表达。1.HDV形态：形态：直径：直径：3537nm表面包裹表面包裹HBsAg核心为核心为HDVRNA和和HDAg第31页，讲稿共113张，创作于星期二丁丁肝肝HDAg和抗和抗-HDVHDAg是是HDV感染的直接标志感染的直接标志抗抗HD
17、V-IgM：是：是HDV早期感染标志早期感染标志抗抗HDV-IgG：是：是HDV既往感染的标志既往感染的标志慢性慢性HDV感染时，两种抗体可长期共存感染时，两种抗体可长期共存第32页，讲稿共113张，创作于星期二戊戊肝肝五、戊型五、戊型肝炎肝炎病毒病毒HEV为单股线状正链为单股线状正链RNA病毒，病毒，现暂归类于嵌杯病毒科。现暂归类于嵌杯病毒科。其流行病学特征、发病机理及临床表现与其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝甲肝类类似，不转为慢性。似，不转为慢性。抗抗-HEV：抗抗HEV-IgM：是近期内：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值感染的标志，有早期诊断价值抗抗HEV-IgG：HEV
18、感染后持续时间不超过感染后持续时间不超过1年，也作为近期感染的指标年，也作为近期感染的指标第33页，讲稿共113张，创作于星期二各型病毒性肝炎的流行病学各型病毒性肝炎的流行病学第34页，讲稿共113张，创作于星期二甲甲肝肝甲肝和戊肝甲肝和戊肝传染源：传染源：主要为主要为急性期病人和亚临床感染者急性期病人和亚临床感染者 发病前发病前2周和起病后周和起病后1周传染性强周传染性强急性黄疸型患者，急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强黄疸前期传染性最强发病后发病后34周，基本无传染性周，基本无传染性第35页，讲稿共113张，创作于星期二甲甲肝肝传播途径：传播途径：粪粪口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染
19、口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起第36页，讲稿共113张，创作于星期二n贝壳类动物在大量过滤水的过程中可使污贝壳类动物在大量过滤水的过程中可使污染水中的染水中的HAV浓缩浓缩515倍，病毒可在这些倍，病毒可在这些贝壳动物体内长期生存。食用时用开水冲贝壳动物体内长期生存。食用时用开水冲烫不能杀死烫不能杀死HAV，而生吃更易发生感染。，而生吃更易发生感染。n上海两起甲肝大流行上海
20、两起甲肝大流行:第一次在第一次在1983年，发年，发病病2万多人；第二次是万多人；第二次是1988年，病例数高年，病例数高达达31万，死亡万，死亡47人人 第37页，讲稿共113张，创作于星期二易感人群及免疫力易感人群及免疫力甲肝好发于学龄前儿童甲肝好发于学龄前儿童感染后免疫力持久感染后免疫力持久我国我国40岁以上成人岁以上成人90%98%抗抗HAV-IgG阳性阳性6个月以内婴儿个月以内婴儿母母亲亲抗抗体体第38页，讲稿共113张，创作于星期二戊型肝炎以青壮年多见，感染后免疫戊型肝炎以青壮年多见，感染后免疫戊型肝炎以青壮年多见，感染后免疫戊型肝炎以青壮年多见，感染后免疫力不持久，孕妇感染后病情
21、较严重，力不持久，孕妇感染后病情较严重，力不持久，孕妇感染后病情较严重，力不持久，孕妇感染后病情较严重，病死率较高。病死率较高。病死率较高。病死率较高。第39页，讲稿共113张，创作于星期二乙肝、丙肝和丁肝乙肝、丙肝和丁肝传染源：传染源：主要为急、慢性患者或病毒携带者主要为急、慢性患者或病毒携带者第40页，讲稿共113张，创作于星期二乙乙肝肝传播途径传播途径：水平传播水平传播最主要途径是注射或粘膜接触含最主要途径是注射或粘膜接触含HBV的血液及分泌物的血液及分泌物性传播：较多见性传播：较多见密切接触：有可能密切接触：有可能饮食传播：可能性较小饮食传播：可能性较小第41页，讲稿共113张，创作于
22、星期二乙乙肝肝垂直传播垂直传播主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜有破损而接触母血）和产后密切接触有破损而接触母血）和产后密切接触经胎盘及生殖细胞传播：有可能经胎盘及生殖细胞传播：有可能医源性传播医源性传播输血或注射器、血透机、内窥镜等消输血或注射器、血透机、内窥镜等消毒不严格毒不严格垂直传播是我国婴幼儿垂直传播是我国婴幼儿HBV感染的主要模式感染的主要模式第42页，讲稿共113张，创作于星期二乙乙肝肝易感人群易感人群（1）乙型肝炎以婴幼儿、青少年多见，因新生儿通常乙型肝炎以婴幼儿、青少年多见，因新生儿通常不具备母体的抗不具备母体的抗HBSHBS而易感，随年龄增
23、长而易感性降低，而易感，随年龄增长而易感性降低，我国我国3030岁以上成人中，抗岁以上成人中，抗HBSHBS阳性率为阳性率为5050左右。左右。（2）男女感染率相近，但发病者男多于女）男女感染率相近，但发病者男多于女（3）感染时年龄）感染时年龄越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。携带状态（免疫耐受）。（4）丙型肝炎对各年龄组普遍易感。丙型肝炎对各年龄组普遍易感。第43页，讲稿共113张，创作于星期二各型病毒性肝炎的发病机制各型病毒性肝炎的发病机制第44页，讲稿共113张，创作于星期二n病毒性肝炎的发病机制目前病毒性肝炎的发病机制目
24、前未能充分阐明未能充分阐明第45页，讲稿共113张，创作于星期二甲甲肝肝甲肝发病机理甲肝发病机理以往认为以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用。对肝细胞有直接杀伤作用。目前观点目前观点：HAV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主。导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主。第46页，讲稿共113张，创作于星期二nHAV经口经口胃肠道胃肠道血流（病毒血症）血流（病毒血症）肝脏复制肝脏复制经胆汁排入肠道经胆汁排入肠道经粪便排出经粪便排出n免疫介导肝损免疫介导肝损nNK细胞细胞nCD8+T细胞细胞nHAV感染时肝细胞损伤也可能与凋亡有关感染时肝细胞损伤也可能与凋亡有关 杀伤肝细胞杀伤肝细胞第47页，讲稿
25、共113张，创作于星期二乙乙肝肝乙肝发病机理乙肝发病机理1.HBV进入肝细胞的过程：进入肝细胞的过程：肝肝细细胞胞PHSAPHSA受体受体HBVHBVPHSAPHSA第48页，讲稿共113张，创作于星期二nHBV经皮肤黏膜经皮肤黏膜血流血流肝脏（及其他器肝脏（及其他器官）复制官）复制血流血流免疫系统免疫系统（T/B淋巴细胞）淋巴细胞）细胞细胞/体液体液免疫免疫病毒清除病毒清除第49页，讲稿共113张，创作于星期二乙乙肝肝2.HBV在体内的复制过程在体内的复制过程是一个逆转录过程是一个逆转录过程HBV DNAHBV DNAcccDNAcccDNA前基因组前基因组RNARNA3.HBV损伤肝细胞的
26、机理损伤肝细胞的机理以细胞免疫介导的以细胞免疫介导的肝损伤肝损伤为主，为主，HBV本身无细胞本身无细胞致病性致病性三三类类淋淋巴巴细细胞胞参参与与NK细胞：不需致敏细胞：不需致敏CTL(CD8+)：主要靶抗原为肝细胞膜上：主要靶抗原为肝细胞膜上HBcAg抗体依赖性淋巴细胞抗体依赖性淋巴细胞（ADCC）抗抗-LSP抗抗-LMP自身免疫自身免疫第50页，讲稿共113张，创作于星期二n丙型病毒性肝炎的发病机制跟乙型肝炎丙型病毒性肝炎的发病机制跟乙型肝炎感染相似，主要是病毒诱发人体免疫反感染相似，主要是病毒诱发人体免疫反应导致对肝细胞的免疫损伤。应导致对肝细胞的免疫损伤。n戊型肝炎的发病机制可能与甲型
27、肝炎相戊型肝炎的发病机制可能与甲型肝炎相似。似。丙肝发病机理丙肝发病机理第51页，讲稿共113张，创作于星期二临床表现临床表现第52页，讲稿共113张，创作于星期二甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型范围（范围（d）5453018015150未定未定1070平均（平均（d）307050未定未定40各型肝炎潜伏期各型肝炎潜伏期潜伏期潜伏期甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型范围（范围（d）54530180151501070平均（平均（d）307050未定未定40第53页，讲稿共113张，创作于星期二临床分型临床分型n急性肝炎急性肝炎n慢性肝炎慢性肝炎n重型肝炎重型肝炎n淤胆型肝炎淤胆型肝
28、炎n肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化第54页，讲稿共113张，创作于星期二 急性肝炎急性肝炎n急性黄疸型肝炎：急性黄疸型肝炎：甲、戊型多见甲、戊型多见，总病程，总病程14个月个月n黄疸前期（黄疸前期（平均平均57d）：发热、疲乏、食欲下降、恶心、）：发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高厌油、尿色加深，转氨酶水平升高n黄疸期黄疸期（26周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，浓茶样周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，浓茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升高尿，转氨酶升高及血清胆红素升高 n恢复期恢复期（12月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功
29、能复常能复常 第55页，讲稿共113张，创作于星期二n急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎n起病起病较缓较缓，无黄疸无黄疸，其余症状与急性黄疸，其余症状与急性黄疸型的黄疸前期相似。型的黄疸前期相似。n可发生于可发生于5型病毒性肝炎中的型病毒性肝炎中的任何一种任何一种。n由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高于黄由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高于黄疸型，成为疸型，成为更重要的传染源更重要的传染源。第56页，讲稿共113张，创作于星期二各型特点各型特点 n甲、戊型甲、戊型常有发热，戊型易淤胆，孕妇病死常有发热，戊型易淤胆，孕妇病死 率高率高n乙型乙型部分有血清病样症状，大部分完全恢复部分有血清病样症
30、状，大部分完全恢复n丙型丙型病情轻，但易转慢性病情轻，但易转慢性n丁型丁型表现为表现为Co-infection、Superinfection第57页，讲稿共113张，创作于星期二 慢性肝炎慢性肝炎 n常见于乙、丙、丁型肝炎常见于乙、丙、丁型肝炎 n轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎 ：n病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。轻度脾肿大。n肝功能指标仅肝功能指标仅1或或2项轻度异常。项轻度异常。n中度慢性肝炎：中度慢性肝炎：居于轻度和重度居于轻度和重度 之间之间 n重度慢性肝炎：重度慢性肝炎：n有明显或持续的肝炎症状，伴肝病
31、面容、肝掌、蜘蛛痣，有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。进行性脾肿大，肝功能持续异常。n具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。的表现。第58页，讲稿共113张，创作于星期二第59页，讲稿共113张，创作于星期二第60页，讲稿共113张，创作于星期二 重型肝炎重型肝炎（肝衰竭）（肝衰竭）占占0.2%0.5%，病死率高病死率高。病因及诱因复杂病因及诱因复杂:重叠感染、妊娠、重叠感染、妊娠、HBV前前C区突变、过度疲区突变、过度疲劳、饮酒、应用肝损药物（劳、饮酒、应用肝损药物（TBTB）
32、、合并细菌感染等。）、合并细菌感染等。表现一系列肝衰竭症候群：表现一系列肝衰竭症候群：n黄疸急剧加深，呈黄疸急剧加深，呈“酶胆分离酶胆分离”。n肝进行性缩小、肝臭。肝进行性缩小、肝臭。n有出血倾向，凝血酶原活动度有出血倾向，凝血酶原活动度4040。n迅速出现腹水和中毒性鼓肠。迅速出现腹水和中毒性鼓肠。n肝性脑病出现精神神经症状。肝性脑病出现精神神经症状。n急性肾衰竭（肝肾综合症）。急性肾衰竭（肝肾综合症）。第61页，讲稿共113张，创作于星期二n急性肝衰竭急性肝衰竭（acute liver failure,ALFacute liver failure,ALF）：）：又称暴发型肝炎又称暴发型肝炎
33、（fulminant hepatitisfulminant hepatitis）特征特征:发病多有诱因。起病急，发病发病多有诱因。起病急，发病2 2周内周内出现出现度以上度以上肝性脑病肝性脑病为特征的肝衰竭症为特征的肝衰竭症候群。本型病死率高，病程不超过三周。候群。本型病死率高，病程不超过三周。根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可分为四类：竭可分为四类：第62页，讲稿共113张，创作于星期二亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭（subacute liver failure,SALFsubacute liver failure,SALF）:又称亚急性肝坏死。又称亚
34、急性肝坏死。又称亚急性肝坏死。又称亚急性肝坏死。起病较急，发病起病较急，发病起病较急，发病起病较急，发病15d26周内出现肝衰竭症候群。周内出现肝衰竭症候群。脑病型脑病型脑病型脑病型:首先出现首先出现度以上肝性脑病者。度以上肝性脑病者。腹水型腹水型腹水型腹水型:首先出现腹水及相关症候者。首先出现腹水及相关症候者。首先出现腹水及相关症候者。首先出现腹水及相关症候者。晚期可有难治性并发症晚期可有难治性并发症:脑水肿，消化道大出血，严重脑水肿，消化道大出血，严重感染，电解质紊乱及酸碱平衡失调感染，电解质紊乱及酸碱平衡失调，肝肾综合征。肝肾综合征。白细胞升高，白细胞升高，白细胞升高，白细胞升高，Hb下
35、降，低胆固醇，低胆碱酯酶。下降，低胆固醇，低胆碱酯酶。本型本型本型本型病程较长，病程较长，常超过常超过3周至数月。周至数月。周至数月。周至数月。存活者易发展为肝炎后肝硬化。存活者易发展为肝炎后肝硬化。第63页，讲稿共113张，创作于星期二慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭：是是在慢性肝病基础上在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。出现的急性肝功能失代偿。第64页，讲稿共113张，创作于星期二慢性肝衰竭慢性肝衰竭（chronic liver failure,CLFchronic liver failure,CLF）：）：）：）：是是在慢性肝炎、肝硬化基础上在慢性肝炎、肝硬化基础上，肝功能进行性减，肝
36、功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。第65页，讲稿共113张，创作于星期二 淤胆型肝炎淤胆型肝炎 n亦称毛细胆管炎型肝炎。亦称毛细胆管炎型肝炎。n急性淤胆型肝炎急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻。起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻。n慢性淤胆型肝炎慢性淤胆型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基础上发生。是在慢性肝炎或肝硬化基础上发生。有梗阻性黄疸临床表现：巩膜、皮肤黄染，消化道症状较轻，皮肤有梗阻性黄疸临床表现：巩膜、皮肤黄染，消化道症状较轻，皮肤瘙痒，大便颜
37、色变浅，肝大。瘙痒，大便颜色变浅，肝大。肝功能检查肝功能检查血清总胆红素明显升高血清总胆红素明显升高，以直接胆红素为主，以直接胆红素为主，ALT,ASTALT,AST升高不明显，升高不明显，PTPT无明显延长，无明显延长，PTAPTA6060。第66页，讲稿共113张，创作于星期二 肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化 根据肝脏炎症情况分为两型根据肝脏炎症情况分为两型n活动性肝硬化：活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，常有慢性肝炎活动的表现，常有转氨酶升高、白蛋白下降。有转氨酶升高、白蛋白下降。n静止性肝硬化：静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性。状轻或无特异性。第
38、67页，讲稿共113张，创作于星期二 特殊人群的肝炎特殊人群的肝炎n小儿病毒性肝炎小儿病毒性肝炎n多为隐性感染多为隐性感染n感染感染HBVHBV后易成为后易成为HBsAgHBsAg携带者携带者n小儿慢性肝炎以小儿慢性肝炎以乙型和丙型乙型和丙型多见，病情大多见，病情大多较轻。多较轻。第68页，讲稿共113张，创作于星期二n老年病毒性肝炎老年病毒性肝炎n老年急性病毒性肝炎以老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎戊型肝炎较多见。较多见。n黄疸黄疸发生率高，黄疸程度较深，持续时间较长。发生率高，黄疸程度较深，持续时间较长。n淤胆型较多见，合并症较多。淤胆型较多见，合并症较多。n重型肝炎比例高，病死率较高。重型肝
39、炎比例高，病死率较高。第69页，讲稿共113张，创作于星期二n 妊娠合并肝炎妊娠合并肝炎n病情较重，尤其以妊娠后期为严重。病情较重，尤其以妊娠后期为严重。n消化道症状较明显，产后大出血多见。消化道症状较明显，产后大出血多见。n较易发展为肝衰竭，病死率较高，对胎儿较易发展为肝衰竭，病死率较高，对胎儿有影响（早产、死胎、畸形）。有影响（早产、死胎、畸形）。第70页，讲稿共113张，创作于星期二图图 瘀斑（手）瘀斑（手）图图 瘀点（腹部）瘀点（腹部）第71页，讲稿共113张，创作于星期二图图 脐疝脐疝图图 腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张第72页，讲稿共113张，创作于星期二肝病的症狀肝病的症狀第73页，讲
40、稿共113张，创作于星期二实验室检查实验室检查 第74页，讲稿共113张，创作于星期二 肝功能检查肝功能检查 n血清酶测定血清酶测定 nALTALT：反映肝细胞功能的最常用指标。：反映肝细胞功能的最常用指标。nASTAST：存在于线粒体中，意义与：存在于线粒体中，意义与ALTALT相同。相同。nALPALP：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明显升高。可明显升高。n-GT-GT：肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管阻塞、药物性肝炎等患者中可显著升高。阻塞、药物性肝炎等患者中可显著升高。nCHECHE：提示肝脏储备能力，肝
41、功能有明显损害时提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时可下降。可下降。第75页，讲稿共113张，创作于星期二n胆红素测定胆红素测定n黄疸型肝炎患者血清胆红素升高黄疸型肝炎患者血清胆红素升高n重型肝炎患者血清总胆红素常超过重型肝炎患者血清总胆红素常超过171171 mol/Lmol/Ln血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关n血清蛋白测定血清蛋白测定n慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋白浓度下降慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋白浓度下降n血清球蛋白浓度上升血清球蛋白浓度上升n白蛋白白蛋白/球蛋白（球蛋白（A/GA/G）比例下降甚至倒置）比例下
42、降甚至倒置第76页，讲稿共113张，创作于星期二nPTPT测定：测定：PTAPTA40%40%或或PTPT延长一倍以上时提示肝损害严重。延长一倍以上时提示肝损害严重。n血氨浓度测定：血氨浓度测定：重型肝炎，重型肝炎，肝性脑病肝性脑病患者可升高。患者可升高。n肝纤维化指标肝纤维化指标nHAHA：敏感性较高。敏感性较高。nPC-PC-：持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展。持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展。n-C-C：与肝纤维化形成的活动程度密切相关，但无特异性。与肝纤维化形成的活动程度密切相关，但无特异性。nLNLN：反映肝纤维化的进展与严重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原发反映肝纤维化的进展与严重
43、程度，在慢性肝炎、肝硬化及原发性肝癌时明显增高。性肝癌时明显增高。第77页，讲稿共113张，创作于星期二 肝炎病毒标志物检查肝炎病毒标志物检查n甲型肝炎甲型肝炎n抗抗-HAV IgM-HAV IgM：早期诊断早期诊断HAVHAV感染的血清学指感染的血清学指标，阳性提示存在标，阳性提示存在HAVHAV现症感染。现症感染。n抗抗-HAV IgG-HAV IgG：保护性抗体，阳性提示既往感保护性抗体，阳性提示既往感染。染。第78页，讲稿共113张，创作于星期二n血清标志物血清标志物 临床意义临床意义n乙肝表面抗原乙肝表面抗原 阳性存在提示体内存在阳性存在提示体内存在HBV，有无传染，有无传染n 性必
44、须结合其他指标而定；如无任何临性必须结合其他指标而定；如无任何临n 床表现，肝功能正常而表面抗原持续床表现，肝功能正常而表面抗原持续6n 个月以上阳性者为个月以上阳性者为乙肝病毒携带者乙肝病毒携带者。n乙肝表面抗体乙肝表面抗体 为为保护性的抗体保护性的抗体，阳性表示对，阳性表示对HBV有免有免n 疫力，见于乙肝恢复期、乙肝疫苗接种疫力，见于乙肝恢复期、乙肝疫苗接种n 后或既往感染者。后或既往感染者。n乙肝乙肝E抗原抗原 阳性提示阳性提示HBV复制活跃，传染性强，持续复制活跃，传染性强，持续n 阳性易转为慢性肝炎阳性易转为慢性肝炎n乙肝乙肝E抗体抗体 阳性表示阳性表示HBV复制减少和传染性降低。
45、复制减少和传染性降低。n乙肝核心抗原乙肝核心抗原 一般方法不易检出一般方法不易检出，但阳性表示病毒呈，但阳性表示病毒呈n 复制状态，有传染性复制状态，有传染性n乙肝核心抗体乙肝核心抗体 抗抗HBC IGG阳性提示过去感染或近期阳性提示过去感染或近期n 低水平感染；高滴度抗低水平感染；高滴度抗HBC IGM阳性阳性n 则提示则提示HBV有活动性复制。有活动性复制。第79页，讲稿共113张，创作于星期二乙型肝炎乙型肝炎nHBsAgHBsAg与抗与抗-HBs-HBs nHBsAgHBsAg阳性表明存在现症阳性表明存在现症HBVHBV感染。感染。nHBsAgHBsAg阴性表明排除阴性表明排除HBVHB
46、V感染或有感染或有S S基因突变株存在。基因突变株存在。n抗抗-HBs-HBs阳性表示对阳性表示对HBVHBV有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后。染及乙肝疫苗接种后。n抗抗-HBs-HBs阴性说明对阴性说明对HBVHBV易感。易感。nHBVHBV感染后可出现感染后可出现HBsAgHBsAg和抗和抗-HBs-HBs同时阴性，即同时阴性，即“窗口窗口期期”，此时，此时HBsAgHBsAg已消失，抗已消失，抗-HBs-HBs仍未产生。仍未产生。第80页，讲稿共113张，创作于星期二nHBeAg与抗与抗-HBe nHBeAgHBeAg持续阳性表明存在持续
47、阳性表明存在HBVHBV活动性复制，提示活动性复制，提示传染性较大，容易转为慢性。传染性较大，容易转为慢性。n抗抗-HBe-HBe持续阳性持续阳性nHBVHBV复制处于低水平，复制处于低水平，HBV DNAHBV DNA和宿主和宿主DNADNA整合。整合。n前前C C区基因变异，不能形成区基因变异，不能形成HBeAgHBeAg。乙型肝炎乙型肝炎第81页，讲稿共113张，创作于星期二nHBcAg与抗与抗-HBc nHBcAgHBcAg常规方法不能检出，阳性表示血清中存常规方法不能检出，阳性表示血清中存在在DaneDane颗粒，颗粒，HBVHBV处于复制状态，有传染性。处于复制状态，有传染性。n抗
48、抗-HBc IgM-HBc IgM高滴度提示高滴度提示HBVHBV有活动性复制，低有活动性复制，低滴度应注意假阳性。滴度应注意假阳性。n仅抗仅抗-HBc IgG-HBc IgG阳性提示为过去感染或现在的低阳性提示为过去感染或现在的低水平感染。水平感染。乙型肝炎乙型肝炎第82页，讲稿共113张，创作于星期二三三 其他实验室检查其他实验室检查n血常规检查血常规检查n急性肝炎初期白细胞正常或略高，黄疸期白细胞减少，淋急性肝炎初期白细胞正常或略高，黄疸期白细胞减少，淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞。巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞。n肝炎肝硬化伴脾功能亢进时可有三系减少。肝炎肝硬化伴脾功能亢进时
49、可有三系减少。n尿常规检查尿常规检查n尿胆红素和尿胆原测定：肝细胞性黄疸时两者均阳性，梗阻性尿胆红素和尿胆原测定：肝细胞性黄疸时两者均阳性，梗阻性黄疸以前者为主，溶血性黄疸以后者为主。黄疸以前者为主，溶血性黄疸以后者为主。n深度黄疸或发热患者，尿中可出现蛋白质、红细胞、白细胞或深度黄疸或发热患者，尿中可出现蛋白质、红细胞、白细胞或管型。管型。第83页，讲稿共113张，创作于星期二n超声检查超声检查n动态地观察肝脾的形态、大小、血管分布情况动态地观察肝脾的形态、大小、血管分布情况n观察胆囊大小、形态，胆囊壁的厚薄观察胆囊大小、形态，胆囊壁的厚薄n探测有无腹水、有无肝硬化探测有无腹水、有无肝硬化n
50、显示肝门部及后腹膜淋巴结是否肿大显示肝门部及后腹膜淋巴结是否肿大第84页，讲稿共113张，创作于星期二治治 疗疗第85页，讲稿共113张，创作于星期二 急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎 n急性甲型、乙型和戊型肝炎：对症及支持治疗。急性甲型、乙型和戊型肝炎：对症及支持治疗。n孕妇和老年人患急性戊型肝炎，较易发展为重型肝炎，孕妇和老年人患急性戊型肝炎，较易发展为重型肝炎，应按较重肝炎处理。应按较重肝炎处理。n急性丙型肝炎：急性丙型肝炎：尽早抗病毒治疗尽早抗病毒治疗，早期应用干扰素可，早期应用干扰素可减少慢性化，加用利巴韦林口服，减少慢性化，加用利巴韦林口服，8001000mg/d，可，可增强疗效。增强