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1、关于神经源性膀胱诊疗指南第1页，讲稿共18张，创作于星期二 神经源性膀胱神经源性膀胱定义定义 神经源性膀胱是由于神经控制机制出现紊乱神经源性膀胱是由于神经控制机制出现紊乱而导致的下尿路功能障碍，通常存在有神经病变而导致的下尿路功能障碍，通常存在有神经病变的前提下才能诊断。的前提下才能诊断。神经源性膀胱可引起多种长期并发症，最神经源性膀胱可引起多种长期并发症，最严重的是上尿路损害、肾功能衰竭。严重的是上尿路损害、肾功能衰竭。第2页，讲稿共18张，创作于星期二 一、病一、病 因因 所有可能累及储尿和所有可能累及储尿和或排尿生理调节过程的或排尿生理调节过程的神经系统病变，都有可能影响膀胱和神经系统病
2、变，都有可能影响膀胱和或尿道功能。或尿道功能。诊断神经源性膀胱必须有明确的相关神经系统病诊断神经源性膀胱必须有明确的相关神经系统病史。史。第3页，讲稿共18张，创作于星期二 五五五五 大大大大 病病病病 因因因因 一、外周神经系统因素一、外周神经系统因素一、外周神经系统因素一、外周神经系统因素 常见于常见于常见于常见于糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病、嗜酒、药物滥用、卟啉病以及结节病。、嗜酒、药物滥用、卟啉病以及结节病。、嗜酒、药物滥用、卟啉病以及结节病。、嗜酒、药物滥用、卟啉病以及结节病。二、中枢神经系统因素二、中枢神经系统因素二、中枢神经系统因素二、中枢神经系统因素 常见于常见于常见于常见于脑血管
3、意外、颅脑肿瘤、神经系统肿瘤、脑瘫、老年痴脑血管意外、颅脑肿瘤、神经系统肿瘤、脑瘫、老年痴脑血管意外、颅脑肿瘤、神经系统肿瘤、脑瘫、老年痴脑血管意外、颅脑肿瘤、神经系统肿瘤、脑瘫、老年痴呆症、呆症、呆症、呆症、神经脱髓鞘病变（多发性硬化症）、脊髓病变、基底节神经脱髓鞘病变（多发性硬化症）、脊髓病变、基底节神经脱髓鞘病变（多发性硬化症）、脊髓病变、基底节神经脱髓鞘病变（多发性硬化症）、脊髓病变、基底节病变、病变、病变、病变、椎间盘疾病椎间盘疾病椎间盘疾病椎间盘疾病以及以及以及以及椎管狭窄椎管狭窄椎管狭窄椎管狭窄。三、感染性疾病三、感染性疾病三、感染性疾病三、感染性疾病 包括获得性免疫缺陷综合症、
4、急性感染性多发性神经根炎、包括获得性免疫缺陷综合症、急性感染性多发性神经根炎、包括获得性免疫缺陷综合症、急性感染性多发性神经根炎、包括获得性免疫缺陷综合症、急性感染性多发性神经根炎、带状疱疹带状疱疹带状疱疹带状疱疹、人、人、人、人T T淋巴细胞病毒、梅毒以及结核病。淋巴细胞病毒、梅毒以及结核病。淋巴细胞病毒、梅毒以及结核病。淋巴细胞病毒、梅毒以及结核病。四、医源性因素四、医源性因素四、医源性因素四、医源性因素 包括脊柱手术包括脊柱手术包括脊柱手术包括脊柱手术、根治性盆腔手术根治性盆腔手术根治性盆腔手术根治性盆腔手术、区域脊髓麻醉。、区域脊髓麻醉。、区域脊髓麻醉。、区域脊髓麻醉。五、其他原因五、
5、其他原因五、其他原因五、其他原因 包括重症肌无力、系统性红斑狼疮以及家族性淀粉性多发性包括重症肌无力、系统性红斑狼疮以及家族性淀粉性多发性包括重症肌无力、系统性红斑狼疮以及家族性淀粉性多发性包括重症肌无力、系统性红斑狼疮以及家族性淀粉性多发性神经病变。神经病变。神经病变。神经病变。第4页，讲稿共18张，创作于星期二 二、病理生理二、病理生理神经系统病变的不同部位与水平、以及病变的不同时期均表现出不同的下尿神经系统病变的不同部位与水平、以及病变的不同时期均表现出不同的下尿路病理生理变化。路病理生理变化。1 1、脑桥上损伤、脑桥上损伤 人的高级排尿中枢位于大脑皮质，丘脑、基底节、边人的高级排尿中枢
6、位于大脑皮质，丘脑、基底节、边缘系统、下丘脑和脑干网状结构参与调节排尿调控过程，而协调排尿反射的缘系统、下丘脑和脑干网状结构参与调节排尿调控过程，而协调排尿反射的中枢位于脑桥。脑桥水平上下发生的疾病均可能出现排尿障碍。中枢位于脑桥。脑桥水平上下发生的疾病均可能出现排尿障碍。2 2、脊髓损伤、脊髓损伤 脊髓是控制逼尿肌和尿道内、外括约肌功能活动的初级排尿脊髓是控制逼尿肌和尿道内、外括约肌功能活动的初级排尿中枢所在，不同节段的脊髓损伤导致的神经源性膀胱具有一定的规律性，但并非中枢所在，不同节段的脊髓损伤导致的神经源性膀胱具有一定的规律性，但并非完全与脊髓损伤水平相对应完全与脊髓损伤水平相对应 。3
7、 3、外周神经病变外周神经的病变，如糖尿病外周神经病变、盆底神经损伤、外周神经病变外周神经的病变，如糖尿病外周神经病变、盆底神经损伤、免疫性神经病等，累及支配膀胱的交感和副交感神经，或同时累及支配尿道括约免疫性神经病等，累及支配膀胱的交感和副交感神经，或同时累及支配尿道括约肌的神经，导致逼尿肌收缩力减弱和肌的神经，导致逼尿肌收缩力减弱和/或尿道内、外括约肌控尿能力减低，或尿道内、外括约肌控尿能力减低，出现排尿困难或尿失禁。出现排尿困难或尿失禁。第5页，讲稿共18张，创作于星期二第6页，讲稿共18张，创作于星期二 第7页，讲稿共18张，创作于星期二三、疾病分类三、疾病分类理想的神经源性膀胱分类标
8、准应包含以下内容：理想的神经源性膀胱分类标准应包含以下内容：尿动力学结果应是神经源性膀胱分类的基础；尿动力学结果应是神经源性膀胱分类的基础；分分类应反映临床症状；类应反映临床症状；分类应反映相应的神经系统分类应反映相应的神经系统病变。目前尚无理想统一的神经源性膀胱分类方法。病变。目前尚无理想统一的神经源性膀胱分类方法。分为三类：痉挛性神经源性膀胱。痉挛性神经源性膀胱。迟缓性神经迟缓性神经源性膀胱。源性膀胱。混合性神经源性膀胱，少见，指病人同时混合性神经源性膀胱，少见，指病人同时出现迟缓性和痉挛性神经源性膀胱。出现迟缓性和痉挛性神经源性膀胱。第8页，讲稿共18张，创作于星期二 四、神经源性膀胱临
9、床表现四、神经源性膀胱临床表现 神经源性膀胱的泌尿系症状与一般泌尿系统疾病相似，较为神经源性膀胱的泌尿系症状与一般泌尿系统疾病相似，较为特殊的是特殊的是尿意丧失尿意丧失，伴有排例功能紊乱及反射性排尿。，伴有排例功能紊乱及反射性排尿。频发频发小便失禁和尿残留。小便失禁和尿残留。病人缺乏尿充盈感，只有通过增加腹壁病人缺乏尿充盈感，只有通过增加腹壁压力和手法加压才能排空膀胱。压力测量显示膀胱容量增大，逼压力和手法加压才能排空膀胱。压力测量显示膀胱容量增大，逼尿肌收缩微弱或无收缩。运动神经病变的病人，其排空反射中断，尿肌收缩微弱或无收缩。运动神经病变的病人，其排空反射中断，病人能够感觉膀胱充盈，但不能
10、自主启动排尿。病人能够感觉膀胱充盈，但不能自主启动排尿。第9页，讲稿共18张，创作于星期二五、实验室检查五、实验室检查五、实验室检查五、实验室检查尿常规尿常规尿常规尿常规肾功能检查肾功能检查肾功能检查肾功能检查超声、超声、超声、超声、X X线、线、线、线、CTCT或或或或MRIMRI检查，必要时静脉尿路造影检查，必要时静脉尿路造影检查，必要时静脉尿路造影检查，必要时静脉尿路造影尿流动力学检查（残余尿测定、测逼尿肌活跃度、尿流动力学检查（残余尿测定、测逼尿肌活跃度、尿流动力学检查（残余尿测定、测逼尿肌活跃度、尿流动力学检查（残余尿测定、测逼尿肌活跃度、尿道括约肌张力情况、腹压漏尿点测定、测尿道尿
11、道括约肌张力情况、腹压漏尿点测定、测尿道尿道括约肌张力情况、腹压漏尿点测定、测尿道尿道括约肌张力情况、腹压漏尿点测定、测尿道阻力正常值阻力正常值阻力正常值阻力正常值10.610.6千帕千帕千帕千帕）第10页，讲稿共18张，创作于星期二六、诊断六、诊断六、诊断六、诊断 1.1.遗传性及先天性病史（如脊柱裂、脊髓脊膜膨出等发育异常疾病）遗传性及先天性病史（如脊柱裂、脊髓脊膜膨出等发育异常疾病）遗传性及先天性病史（如脊柱裂、脊髓脊膜膨出等发育异常疾病）遗传性及先天性病史（如脊柱裂、脊髓脊膜膨出等发育异常疾病）2.2.代谢性疾病（如糖尿病是否合并周围神经病变等并发症）代谢性疾病（如糖尿病是否合并周围神
12、经病变等并发症）代谢性疾病（如糖尿病是否合并周围神经病变等并发症）代谢性疾病（如糖尿病是否合并周围神经病变等并发症）3.3.神经系统疾病史（老年痴呆、帕金森病、多发性硬化症、脑神经系统疾病史（老年痴呆、帕金森病、多发性硬化症、脑神经系统疾病史（老年痴呆、帕金森病、多发性硬化症、脑神经系统疾病史（老年痴呆、帕金森病、多发性硬化症、脑血管意外、颅脑肿瘤、脊柱脊髓肿瘤、腰椎间盘突出病史）血管意外、颅脑肿瘤、脊柱脊髓肿瘤、腰椎间盘突出病史）血管意外、颅脑肿瘤、脊柱脊髓肿瘤、腰椎间盘突出病史）血管意外、颅脑肿瘤、脊柱脊髓肿瘤、腰椎间盘突出病史）4.4.外伤、手术史（外伤部位、伤后排尿情况及处理方式）外伤
13、、手术史（外伤部位、伤后排尿情况及处理方式）外伤、手术史（外伤部位、伤后排尿情况及处理方式）外伤、手术史（外伤部位、伤后排尿情况及处理方式）5.5.尿路感染史（带状疱疹、多发性神经炎、梅毒）尿路感染史（带状疱疹、多发性神经炎、梅毒）尿路感染史（带状疱疹、多发性神经炎、梅毒）尿路感染史（带状疱疹、多发性神经炎、梅毒）符合以上一种，须了解患者生活方式调查、女性应询问月经及婚符合以上一种，须了解患者生活方式调查、女性应询问月经及婚符合以上一种，须了解患者生活方式调查、女性应询问月经及婚符合以上一种，须了解患者生活方式调查、女性应询问月经及婚 生生生生 育史、既往史，以鉴别相关疾病。育史、既往史，以鉴
14、别相关疾病。育史、既往史，以鉴别相关疾病。育史、既往史，以鉴别相关疾病。第11页，讲稿共18张，创作于星期二压迫神经压迫神经第12页，讲稿共18张，创作于星期二第13页，讲稿共18张，创作于星期二双肾积水双肾积水第14页，讲稿共18张，创作于星期二肾积水肾积水肾肾盂盂出出血血腰椎骨折内固定腰椎骨折内固定第15页，讲稿共18张，创作于星期二七、治疗七、治疗七、治疗七、治疗 治疗治疗治疗治疗目的目的目的目的首先是首先是首先是首先是 其次是恢复下尿路功能、改善尿失禁、提高生活质量。其次是恢复下尿路功能、改善尿失禁、提高生活质量。其次是恢复下尿路功能、改善尿失禁、提高生活质量。其次是恢复下尿路功能、改
15、善尿失禁、提高生活质量。（并发症常见于反复尿路感染）（并发症常见于反复尿路感染）（并发症常见于反复尿路感染）（并发症常见于反复尿路感染）治疗治疗治疗治疗方法方法方法方法首先是：导尿、康复锻炼至存在有尿预感。首先是：导尿、康复锻炼至存在有尿预感。首先是：导尿、康复锻炼至存在有尿预感。首先是：导尿、康复锻炼至存在有尿预感。辅助治疗：辅助治疗：辅助治疗：辅助治疗：MM受体药物是高选择性典型药物、受体药物是高选择性典型药物、受体药物是高选择性典型药物、受体药物是高选择性典型药物、受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、灌注灌注灌注灌注抗胆碱能药物、电刺激。抗胆碱能药物、电刺激。抗胆碱能药物、电
16、刺激。抗胆碱能药物、电刺激。手术治疗：手术治疗：手术治疗：手术治疗：1.1.过度收缩行逼尿肌切除术、活动低下行逼尿肌成过度收缩行逼尿肌切除术、活动低下行逼尿肌成过度收缩行逼尿肌切除术、活动低下行逼尿肌成过度收缩行逼尿肌切除术、活动低下行逼尿肌成形术。形术。形术。形术。2.2.括约肌功能缺陷尿控问题行尿道吊带术，括约肌功能缺陷尿控问题行尿道吊带术，括约肌功能缺陷尿控问题行尿道吊带术，括约肌功能缺陷尿控问题行尿道吊带术，3.3.骶神经前根刺骶神经前根刺骶神经前根刺骶神经前根刺激术或修复神经手术。激术或修复神经手术。激术或修复神经手术。激术或修复神经手术。4.4.尿流改道术。尿流改道术。尿流改道术。
17、尿流改道术。保护上尿路功能保护上尿路功能第16页，讲稿共18张，创作于星期二病例分析患者女、叶某，患者女、叶某，6868岁。岁。因因“尿频、尿急、尿痛，伴小便不能自控尿频、尿急、尿痛，伴小便不能自控2 2天天”入院入院，无外伤史、既往有无外伤史、既往有腰椎间盘突出病史腰椎间盘突出病史，体查：心肺腹、尿道外口、外阴均，体查：心肺腹、尿道外口、外阴均未见异常。未见异常。辅助检查：辅助检查：尿常规：白细胞尿常规：白细胞+2.+2.亚硝酸盐亚硝酸盐+。腰椎。腰椎MRIMRI报告示：报告示：1 1、腰椎退、腰椎退行性改变：腰椎骨质增生及脂肪变性；腰椎间盘变性，行性改变：腰椎骨质增生及脂肪变性；腰椎间盘变
18、性，L1/2L1/2、L2/3L2/3、L3/4L3/4、L4/5L4/5、L5/S1L5/S1椎间盘膨出椎间盘膨出（中央型），双侧恻隐窝（中央型），双侧恻隐窝变窄变窄，双侧神经根前双侧神经根前缘有接触缘有接触。心电图、。心电图、X X线、余血液检查均未见明显异常。线、余血液检查均未见明显异常。注释：注释：患者完全丧失尿预感、符合神经系统疾病。患者完全丧失尿预感、符合神经系统疾病。诊断：诊断：1.1.神经源性膀胱神经源性膀胱 2.2.腰椎间盘突出腰椎间盘突出 3.3.泌尿道感染泌尿道感染治疗：导尿、抗炎、甲钴胺针、特托罗定片。带尿管出院后加强锻治疗：导尿、抗炎、甲钴胺针、特托罗定片。带尿管出院后加强锻炼膀胱功能。炼膀胱功能。回访：回访：患者出院锻炼患者出院锻炼1 1月后存在尿预感，拔除尿管后仍反复，月后存在尿预感，拔除尿管后仍反复，继续留置尿管、继续锻炼半年。继续留置尿管、继续锻炼半年。第17页，讲稿共18张，创作于星期二感谢大家观看第18页，讲稿共18张，创作于星期二