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1、关于糖尿病慢性并发症的治疗与预防第1页，讲稿共58张，创作于星期二（一）糖尿病与血脂异常（二）糖尿病与高血压（三）糖尿病合并冠心病（四）糖尿病合并脑血管病糖尿病合并症糖尿病合并症第2页，讲稿共58张，创作于星期二糖糖 尿尿 病病 慢慢 性性 并并 发发 症症n定义：在糖尿病和糖尿病状态下发生的慢性临床症状和体征。n基础的病理改变主要是微血管和大血管病变。n并发症范围极广，几乎可累及全部器官和组织。n严重影响患者生命质量，致残，致死。第3页，讲稿共58张，创作于星期二nWHO分类：n心血管系统并发症n糖尿病眼病n肾脏病变n糖尿病神经病变n糖尿病足糖糖 尿尿 病病 慢慢 性性 并并 发发 症症分类
2、第4页，讲稿共58张，创作于星期二一、糖尿病合并血脂异常第5页，讲稿共58张，创作于星期二2 2型糖尿病血脂异常的表现型糖尿病血脂异常的表现n甘油三酯升高n高密度脂蛋白胆固醇降低n低密度脂蛋白胆固醇增加第6页，讲稿共58张，创作于星期二糖尿病血脂控制目标糖尿病血脂控制目标 良好一般不良总胆固醇mmol/L1.11.1-0.90.9甘油三酯mmol/L1.52.22.2低密度脂蛋白胆固醇mmol/L（计算值）4.0第7页，讲稿共58张，创作于星期二血脂异常的治疗血脂异常的治疗l调脂治疗的选择调脂治疗的选择 首先改变生活方式、减轻体重、限制饮酒和严格控制血糖首先改变生活方式、减轻体重、限制饮酒和严
3、格控制血糖药物选择：他汀类、药物选择：他汀类、烟酸类、贝特类烟酸类、贝特类第8页，讲稿共58张，创作于星期二二、糖尿病与高血压第9页，讲稿共58张，创作于星期二糖尿病合并高血压的特点糖尿病合并高血压的特点l1 1型糖尿病多在并发肾脏病变后出现高血压型糖尿病多在并发肾脏病变后出现高血压 2 2型糖尿病往往合并原发性高血压型糖尿病往往合并原发性高血压 高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概 率估计达率估计达5050，心血管疾病死亡的风险也显，心血管疾病死亡的风险也显 著升高著升高 第10页，讲稿共58张，创作于星期二 治治 疗疗l治疗目的治疗目的l减少糖尿病大
4、血管和微血管并发症的发生减少糖尿病大血管和微血管并发症的发生 保护易受高血压损伤的靶器官保护易受高血压损伤的靶器官 减少致死、致残率，提高病人的生活质量，减少致死、致残率，提高病人的生活质量，延长寿命延长寿命 第11页，讲稿共58张，创作于星期二 治治 疗疗 l控制目标控制目标 一般控制目标为血压一般控制目标为血压 130/80mmHg130/80mmHg 在老年人应在老年人应140/90mmHg1g1g，血压应，血压应125/75mmHg2.6mmol/L2.6mmol/L，可可用用他他汀汀类类调调脂药物脂药物第19页，讲稿共58张，创作于星期二治疗要点治疗要点 l舌舌下下含含化化硝硝酸酸甘
5、甘油油片片或或使使用用硝硝酸酸甘甘油油喷喷雾雾剂剂缓缓解心绞痛解心绞痛l若若-受受体体阴阴滞滞剂剂有有禁禁忌忌症症时时可可联联用用长长效效二二氢氢吡吡啶啶类钙拮剂或长效硝酸盐制剂类钙拮剂或长效硝酸盐制剂l必必要要时时选选用用冠冠脉脉搭搭桥桥术术、经经皮皮冠冠脉脉血血管管成成形形术术或或支支架植入架植入l必须强化血糖及糖化血红蛋白到目标值必须强化血糖及糖化血红蛋白到目标值第20页，讲稿共58张，创作于星期二 经皮冠脉形成术及冠脉搭桥术的选择：经皮冠脉形成术及冠脉搭桥术的选择：糖尿病患者多属高危，冠状动脉常为弥漫糖尿病患者多属高危，冠状动脉常为弥漫性病变，性病变，2 2支或支或3 3支病变多见，首
6、选冠脉搭桥术支病变多见，首选冠脉搭桥术 若若为为2 2支支病病变变而而无无明明显显前前降降支支近近端端病病变变又又有有大大片片存活心肌也可选经皮冠脉形成术存活心肌也可选经皮冠脉形成术治疗要点治疗要点 第21页，讲稿共58张，创作于星期二四、糖尿病合并脑血管病第22页，讲稿共58张，创作于星期二糖尿病合并脑血管病的特点糖尿病合并脑血管病的特点 l脑脑出出血血的的患患病病率率与与非非糖糖尿尿病病人人群群相相近近，而而脑脑梗梗死死的的患病率为非糖尿病人群的患病率为非糖尿病人群的4 4倍倍l糖尿病是缺血性脑卒中的独立危险因素糖尿病是缺血性脑卒中的独立危险因素l糖糖尿尿病病患患者者脑脑卒卒中中的的死死亡
7、亡率率、病病残残率率、复复发发率率较较高，病情恢复慢高，病情恢复慢第23页，讲稿共58张，创作于星期二急性期治疗策略急性期治疗策略 第24页，讲稿共58张，创作于星期二早期治疗早期治疗 l对对重重症症患患者者注注意意监监护护，保保护护呼呼吸吸道道通通畅畅，控控制制体体温温升升高高，防防止感染，注意营养支持止感染，注意营养支持l对高血压的处理应谨慎，避免使用容易迅速降压的药物对高血压的处理应谨慎，避免使用容易迅速降压的药物l脑脑梗梗死死发发病病在在3 3小小时时以以内内，符符合合溶溶栓栓适适应应证证者者，使使用用重重组组织织型型纤纤维维蛋白溶酶原激活剂蛋白溶酶原激活剂l阿斯匹林抗血小板治疗，预防
8、脑卒中复发阿斯匹林抗血小板治疗，预防脑卒中复发l抗凝治疗，防止深静脉血形成和肺栓塞抗凝治疗，防止深静脉血形成和肺栓塞l防防止止和和控控制制脑脑水水肿肿，不不推推荐荐使使用用糖糖皮皮质质激激素素治治疗疗缺缺血血性性卒卒中中引起的脑水肿引起的脑水肿第25页，讲稿共58张，创作于星期二早期治疗早期治疗 l对高血糖的处理对高血糖的处理 在在未未确确定定有有糖糖尿尿病病或或血血糖糖结结果果报报告告之之前前，避避免免使使用用含糖液含糖液 血糖明显升高时要使用胰岛素控制血糖血糖明显升高时要使用胰岛素控制血糖 治治疗疗时时注注意意监监测测血血糖糖，及及时时调调整整胰胰岛岛素素用用量量，避避免免血糖波动过大，防
9、止低血糖发生血糖波动过大，防止低血糖发生第26页，讲稿共58张，创作于星期二糖尿病脑卒中防治原则糖尿病脑卒中防治原则 l循环医学的结果表明积极控制高血压和高血糖能明显减少脑卒中的发生循环医学的结果表明积极控制高血压和高血糖能明显减少脑卒中的发生l控制血糖控制血糖基础：基础：l减减轻轻胰胰岛岛素素抵抵抗抗大大血血管管疾疾病病危危险险因因素素的的防防治治 严严格格控控制制血血压压-益益处可能更大处可能更大 颈动脉狭窄明显者收缩压不宜降得过低颈动脉狭窄明显者收缩压不宜降得过低 纠正血脂异常，他汀类药物可减少脑卒中的发生纠正血脂异常，他汀类药物可减少脑卒中的发生抗血小板功能药物的应用抗血小板功能药物的
10、应用l调整生活方式调整生活方式 合理体重合理体重 戒烟戒烟第27页，讲稿共58张，创作于星期二糖尿病的慢性并发症的警示糖尿病的慢性并发症的警示n如果经常出现下列情况，您应该尤其注意密切监测您的血糖，并如果经常出现下列情况，您应该尤其注意密切监测您的血糖，并及时与医生沟通您的变化：及时与医生沟通您的变化：n胸痛、胸闷胸痛、胸闷n四肢麻木、肢体无力四肢麻木、肢体无力n视物模糊视物模糊n性功能明显下降性功能明显下降n不明原因的腹泻和便秘不明原因的腹泻和便秘n反复不愈的皮肤感染或牙周炎反复不愈的皮肤感染或牙周炎第28页，讲稿共58张，创作于星期二并发症并发症第29页，讲稿共58张，创作于星期二糖尿病眼
11、病第30页，讲稿共58张，创作于星期二临床表现和危害临床表现和危害 l糖尿病视网膜病变是糖尿病患者失明的主要原因糖尿病视网膜病变是糖尿病患者失明的主要原因l糖尿病患者眼其他部位也可出现下列病变糖尿病患者眼其他部位也可出现下列病变 角膜异常角膜异常 虹膜新生血管虹膜新生血管 视神经病变视神经病变 青光眼青光眼 白内障白内障第31页，讲稿共58张，创作于星期二糖尿病视网膜病变荧光图糖尿病视网膜病变荧光图 第32页，讲稿共58张，创作于星期二 治治 疗疗光凝固治疗光凝固治疗糖尿病视网膜病变的玻璃体手术治疗糖尿病视网膜病变的玻璃体手术治疗糖尿病患者的白内障手术糖尿病患者的白内障手术采采用用严严格格的的
12、血血糖糖、血血压压控控制制措措施施可可显显著著减减少少和和延延缓缓糖糖尿尿病视网膜病发的发生和发展病视网膜病发的发生和发展 第33页，讲稿共58张，创作于星期二糖尿病肾病糖尿病肾病早期糖尿病肾病早期糖尿病肾病 糖尿病病史数年糖尿病病史数年 出现特续性微量白蛋白尿出现特续性微量白蛋白尿临床糖尿病肾病临床糖尿病肾病 如如果果病病史史更更长长，尿尿蛋蛋白白阳阳性性，大大量量蛋蛋白白尿尿及及肾肾病病综综合合症症第34页，讲稿共58张，创作于星期二糖尿病肾病的预防措施糖尿病肾病的预防措施l积积极极控控制制高高血血糖糖、高高血血压压和和血血脂脂紊紊乱乱，使使其其达达控控制制标准标准l应应用用血血管管紧紧张
13、张素素转转换换酶酶抑抑制制剂剂或或血血管管紧紧张张素素受受体体拮拮抗抗剂剂，从从出出现现微微量量白白蛋蛋白白尿尿起起，无无论论有有无无高高血血压压均均应服用，服药时间要久应服用，服药时间要久第35页，讲稿共58张，创作于星期二肾功能不全时糖尿病的治疗肾功能不全时糖尿病的治疗l胰岛素治疗：肾功能不全病人需调整胰岛素用量胰岛素治疗：肾功能不全病人需调整胰岛素用量l口服降糖药：必须调节剂量或停用口服降糖药：必须调节剂量或停用磺磺脲脲类类药药：应应禁禁用用。格格列列喹喹酮酮例例外外，但但终终末末肾肾衰衰竭竭病病人人需需适当减量适当减量格列奈类药：在轻、中度肾功能不全时仍可应用格列奈类药：在轻、中度肾功
14、能不全时仍可应用a-a-糖苷酶抑制剂：肾功能不全时仍可服用糖苷酶抑制剂：肾功能不全时仍可服用第36页，讲稿共58张，创作于星期二糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗对肾功能不全的治疗对肾功能不全的治疗 延延缓缓肾肾损损害害进进展展：限限制制蛋蛋白白质质入入量量，每每日日进进食食蛋蛋白白质质0.6g/kg0.6g/kg，同时服用，同时服用酮酸酮酸-氨基酸制剂氨基酸制剂 排排出出体体内内代代谢谢毒毒物物：采采用用胃胃肠肠透透析析治治疗疗，服服用用含含中中药药大大黄的药物黄的药物 维维持持机机体体内内环环境境平平衡衡：应应注注意意纠纠正正水水、电电解解质质及及酸酸硷硷平衡紊乱平衡紊乱 应使用促红细胞生成
15、素及铁剂治疗肾性贫血应使用促红细胞生成素及铁剂治疗肾性贫血 使用活性维生素使用活性维生素D D治疗甲状旁腺功能亢进及相关肾性骨病治疗甲状旁腺功能亢进及相关肾性骨病 第37页，讲稿共58张，创作于星期二糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗l对终末肾衰竭的治疗对终末肾衰竭的治疗 血液透析、腹膜透析及肾移植血液透析、腹膜透析及肾移植 注注意意：对对糖糖尿尿病病肾肾病病终终末末肾肾衰衰竭竭病病人人开开始始透透析析要要早早 糖尿病肾病开始透析的指征是：糖尿病肾病开始透析的指征是：血清肌酐血清肌酐530530mol/Lmol/L（6mg/dl6mg/dl）肌酐清除率肌酐清除率15-20ml/min15-20m
16、l/min第38页，讲稿共58张，创作于星期二糖尿病神经病变糖尿病神经病变第39页，讲稿共58张，创作于星期二l局部神经病变局部神经病变好好发发于于老老年年糖糖尿尿病病人人，皮皮肤肤疼疼痛痛、感感觉觉麻麻木木、减减退退甚甚至感觉消失至感觉消失-出出现现眼眼睑睑下下垂垂，复复视视、斜斜视视、腰腰疼疼、腿腿疼疼，胃胃痉痉挛、胃疼痛与累蠕动等功能障碍挛、胃疼痛与累蠕动等功能障碍第40页，讲稿共58张，创作于星期二动眼神经麻痹动眼神经麻痹第41页，讲稿共58张，创作于星期二面神经麻痹面神经麻痹第42页，讲稿共58张，创作于星期二近端运动神经病变近端运动神经病变-远远端端对对称称性性多多神神经经病病变变
17、，此此型型是是糖糖尿尿病病神神经经病病变变中中最常见的，但患者主观疼痛剧烈最常见的，但患者主观疼痛剧烈弥漫性多神经病变弥漫性多神经病变第43页，讲稿共58张，创作于星期二糖尿病神经病变的治疗糖尿病神经病变的治疗病因治疗病因治疗纠正高血糖及其他代谢紊乱纠正高血糖及其他代谢紊乱已已有有严严重重神神经经病病变变的的糖糖尿尿病病人人，应应采采用用胰胰岛岛素素治治疗疗，这这是是因因为为胰胰岛岛素素除除了了能能降降低低血血糖糖纠纠正正代代谢谢紊紊乱乱外外，其其本本身身还还是是免免疫疫调调节节剂剂及及神经营养因子，对糖尿病神经病变有良好治疗作用神经营养因子，对糖尿病神经病变有良好治疗作用对症治疗对症治疗 止
18、痛：慢心律、三环类抗抑郁剂（丙咪嗪等）、曲马多、左止痛：慢心律、三环类抗抑郁剂（丙咪嗪等）、曲马多、左旋苯丙胺、卡马西平、苯妥英钠等旋苯丙胺、卡马西平、苯妥英钠等辣椒素膏辣椒素膏第44页，讲稿共58张，创作于星期二糖尿病胃肠病糖尿病胃肠病第45页，讲稿共58张，创作于星期二临床表现临床表现l糖糖尿尿病病胃胃肠肠病病变变十十分分常常见见，可可见见于于3/43/4以以上上的的糖糖尿尿病病患患者者咽下困难和烧心咽下困难和烧心恶心、呕吐、恶心、腹泻、便秘、慢性上腹痛。恶心、呕吐、恶心、腹泻、便秘、慢性上腹痛。第46页，讲稿共58张，创作于星期二糖尿病胃肠病的治疗要点糖尿病胃肠病的治疗要点l糖尿病胃轻瘫
19、：控制血糖、代谢紊乱，经予动力药糖尿病胃轻瘫：控制血糖、代谢紊乱，经予动力药l糖尿病合并腹泻或便失禁糖尿病合并腹泻或便失禁对因治疗；小肠细菌过度繁殖，口服广谱抗生素对因治疗；小肠细菌过度繁殖，口服广谱抗生素胰酶缺乏：长期补充胰酶胰酶缺乏：长期补充胰酶大便失禁：生物反馈技术重新训练直肠的感觉大便失禁：生物反馈技术重新训练直肠的感觉l糖糖尿尿病病性性便便秘秘：增增加加膳膳食食纤纤维维的的摄摄入入，生生物物反反馈馈技技术术，胃肠动力药，泻药胃肠动力药，泻药第47页，讲稿共58张，创作于星期二糖尿病足溃疡与坏疽糖尿病足溃疡与坏疽第48页，讲稿共58张，创作于星期二l足足溃溃疡疡和和截截肢肢是是糖糖尿尿
20、病病患患者者残残废废和和死死亡亡的的主主要要原原因因之之一一，也是医疗花费的主要原因也是医疗花费的主要原因l尽尽早早地地识识别别和和正正确确地地处处理理糖糖尿尿病病足足的的危危险险因因素素可可以以有有效地降低糖尿病足溃疡和截肢的发生效地降低糖尿病足溃疡和截肢的发生l糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的1515倍倍l美美国国每每年年糖糖尿尿病病的的医医疗疗中中三三分分之之一一花花在在了了糖糖尿尿病病足足病病的的治疗上治疗上糖尿病足溃疡与坏疽糖尿病足溃疡与坏疽第49页，讲稿共58张，创作于星期二糖尿病足病变糖尿病足病变l糖糖尿尿病病足足溃溃疡疡和和坏坏疽疽的的原原因
21、因主主要要是是在在神神经经病病变变和和血血管管病变的基础上合并感染病变的基础上合并感染第50页，讲稿共58张，创作于星期二糖尿病足溃疡和坏疽的原因糖尿病足溃疡和坏疽的原因第51页，讲稿共58张，创作于星期二足的检查足的检查l所有的糖尿病患者均应该每年至少检查一次足所有的糖尿病患者均应该每年至少检查一次足评估保护性感觉评估保护性感觉足的结构和力学有否异常足的结构和力学有否异常有否血管病变有否血管病变皮肤是否正常皮肤是否正常l有高危因素的患者更要定期随访有高危因素的患者更要定期随访第52页，讲稿共58张，创作于星期二糖尿病足的治疗糖尿病足的治疗l基础病治疗基础病治疗尽量使血糖、血压正常尽量使血糖、
22、血压正常l神经性足溃疡的治疗神经性足溃疡的治疗矫形鞋子或足的矫形器矫形鞋子或足的矫形器溃疡的换药和局部用药溃疡的换药和局部用药生物制剂或生长因子类物质治疗难以治愈的足溃疡。生物制剂或生长因子类物质治疗难以治愈的足溃疡。第53页，讲稿共58张，创作于星期二l缺血性病变的处理缺血性病变的处理内内科科治治疗疗，静静脉脉滴滴注注扩扩血血管管和和改改善善血血液液循循环环的的药物药物外科治疗，血管重建手术外科治疗，血管重建手术介入治疗介入治疗坏坏疽疽患患者者在在休休息息时时有有疼疼痛痛及及广广泛泛的的病病变变不不能能手手术术改改善者，才考虑截肢善者，才考虑截肢控制感染控制感染第54页，讲稿共58张，创作于
23、星期二糖尿病骨关节病糖尿病骨关节病第55页，讲稿共58张，创作于星期二糖尿病骨关节的治疗糖尿病骨关节的治疗l治疗取决于基础的致病因素治疗取决于基础的致病因素l首选保守治疗首选保守治疗充分地控制糖尿病充分地控制糖尿病卧床休息和减轻足受到的压力卧床休息和减轻足受到的压力如有炎症，如有炎症，第56页，讲稿共58张，创作于星期二糖尿病的慢性并发症的综合预防糖尿病的慢性并发症的综合预防定期监测血糖，及时与医生沟通您身体发生的任何异常定期监测血糖，及时与医生沟通您身体发生的任何异常n合理的膳食，戒烟及戒酒合理的膳食，戒烟及戒酒n适度运动适度运动n控制体重控制体重n控制血压及血脂异常控制血压及血脂异常n心情平和，乐观积极心情平和，乐观积极n经常检查下肢和足部，保持清洁、舒适、干燥和温暖经常检查下肢和足部，保持清洁、舒适、干燥和温暖n注意口腔卫生注意口腔卫生第57页，讲稿共58张，创作于星期二感谢大家观看第58页，讲稿共58张，创作于星期二