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1、关于缺血性脑卒中急性期溶栓治疗进展第1页，讲稿共50张，创作于星期二脑卒中是急诊！第2页，讲稿共50张，创作于星期二幕上缺血性卒中急性期估计丧失的神经元幕上缺血性卒中急性期估计丧失的神经元幕上缺血性卒中急性期估计丧失的神经元幕上缺血性卒中急性期估计丧失的神经元损失神经元损失神经元损失突触损失突触加速衰老加速衰老每秒每秒32,0000.23亿8.7 hours每分每分1.9 百万1.4 亿3.1 weeks每小时每小时1.2亿83亿3.6 yearsStroke,2006;37(1):263第3页，讲稿共50张，创作于星期二无再灌及时再灌缺血半暗带缺血半暗带第4页，讲稿共50张，创作于星期二19
2、96年美国的NINDS试验首次证实3小时内静脉rtPA 治疗急性脑梗死有效基于NINDS标准，我国在2004年批准了rtPA用于急性脑梗死2008年，ECASS-3证实脑卒中发病后3-4.5小时内静脉溶栓仍有效，不过该试验排除了80岁以上老年人、NIHSS评分大于25、使用口服抗凝药以及同时有脑卒中和糖尿病史的患者，故其症状性出血的发生率仅为2.4%溶栓治疗是目前证实的缺血性脑卒中最积极有效的方法！第5页，讲稿共50张，创作于星期二溶栓时间窗太短“时间就是大脑”“时间就是生命”提高溶栓比例的方法：1、减少治疗延误时间：及时就诊、快速诊治；2、延长溶栓治疗的时间窗，增加溶栓病人的比例 rtPA治
3、疗8-10%200mg/dl-否0-是1治疗前 NIHSS 分-150-15-201-202首次头颅CT提示存在显而易见的低密度灶-否0-1 indicates greater odds that rt-PA treated patients will have a favorable outcome at 3 months compared to the placebo treated patients第20页，讲稿共50张，创作于星期二抗血小板治疗并非是溶栓禁忌第21页，讲稿共50张，创作于星期二睡眠中起病者溶栓可能是安全的第22页，讲稿共50张，创作于星期二IV rt-PA 后的成功再通
4、第23页，讲稿共50张，创作于星期二血栓周边残余血流增加再通率第24页，讲稿共50张，创作于星期二代谢综合征患者溶栓效果不佳第25页，讲稿共50张，创作于星期二动脉内动脉内rt-PA溶栓溶栓适用于：前循环缺血6小时内 后循环缺血12-24小时内对于静脉内溶栓禁忌者有用静脉联合动脉内溶栓治疗的临床试验：静脉内rt-PA 约 0.6 mg/kg（最大：60 mg），然后血管造影 如果：1）未见血栓，则不用动脉内溶栓 2）仍见到血栓，则动脉内rt-PA溶栓（最大量22 mg）第26页，讲稿共50张，创作于星期二动脉内动脉内rt-PA溶栓溶栓ICA及MCA闭塞第27页，讲稿共50张，创作于星期二第28
5、页，讲稿共50张，创作于星期二机械取栓机械取栓可以和动脉内溶栓联合应用在静脉溶栓禁忌（如手术后卒中、正在服用抗凝药以及怀孕妇女）特别有用治疗效果很好：164例病人中使用MERCI装置取拴后，再通率为57.8%，术周并发症仅6.9%.第29页，讲稿共50张，创作于星期二第30页，讲稿共50张，创作于星期二第31页，讲稿共50张，创作于星期二如何扩大溶栓的治疗时间窗？对于整体而言，时间窗可能有个大致的时间范围，但是对于患者个体而言，对治疗决策有帮助的是患者自身的“生理时间生理时间窗窗”。红色：核心区；绿色：半暗区第32页，讲稿共50张，创作于星期二经典的PWIDWI不匹配区同样的血管闭塞患者，可以
6、有不同的预后：年轻、有良好侧枝循环、早期栓子自发再通的患者，其耐受缺血的能力可能更持久；而高龄、侧枝循环差、糖尿病患者可能很快就形成梗死核心区。DW1异常:类似于核心区Perfusion异常:低灌注区Diffusion/PerfusionMismatch=Penumbra第33页，讲稿共50张，创作于星期二决定溶栓前，了解了4个问题：1）确定不可逆损伤的梗死核心区的大小2）是否存在低灌注的半暗带区域及其大小3）是否存在血管内血栓4）是否存在颅内出血 DWI/PWIMRASWI理想的条件第34页，讲稿共50张，创作于星期二Thrombolysis trials with penumbral as
7、sessment Alteplasethe Diffusion-weighted imaging Evaluation For Understanding Stroke Evolution(DEFUSE)studyMethods:74 patients presenting with ischemic stroke and did MRI or MRA within 36 h of stroke onset and repeated the imaging protocol within 24 h.Further imaging was done at 3 months when clinic
8、al outcomes were recorded.Hypothesis:prespecified MR profiles could be used to identify patients who have a robust clinical response to reperfusion when treated with alteplase 36 h after stroke onset.The key findings:存在不匹配区者早期再灌注后功能恢复良好(p005),而不存在不匹配区者即使再灌注临床功能恢复不好。第35页，讲稿共50张，创作于星期二the Echoplanar I
9、maging Thrombolytic Evaluation Trial(EPITHET)Methods:100 patients with acute hemispheric ischemic stroke were assigned to receive alteplase or placebo within 3 to 6 h of onset.MRI was used to determine the effect of intravenous alteplase on lesion growth,reperfusion.Findings:in patients with mismatc
10、h,there was evidence of attenuation of infarct volumes with alteplase(p=0240054 depending on measurement of infarct growth),and a significant(p=001)increase in the secondary outcome measure of reperfusion on PWI.第36页，讲稿共50张，创作于星期二存在 PWIDWI不匹配区患者，男，72岁，失语伴右侧肢体活动障碍3.5小时，既往高血压、高脂血症；查体：右侧上下肢肌力均0级、完全性失语；
11、NIHSS 15分发病 4h50后rtPA溶栓，治疗后1h右下肢肌力3级。10天后出院时：能理解，但只能发“啊”音，右侧上肢肌力1级、下肢肌力4级，NIHSS 7分第37页，讲稿共50张，创作于星期二DWIPWIMRA溶栓前溶栓后4小时第38页，讲稿共50张，创作于星期二MTTCBFCBV溶栓前溶栓后4h第39页，讲稿共50张，创作于星期二CBVMTTCBF溶栓前溶后4h第40页，讲稿共50张，创作于星期二无症状性出血血管内血栓磁敏感成像技术（SWI）第41页，讲稿共50张，创作于星期二患者，女，75岁，神志模糊、失语3小时，有房颤病史，当时NIHSS9分；发病后5h予rtPA溶栓，溶栓后1h
12、，神志转清，能自发言语，NIHSS1分；溶栓后24h，NIHSS0分临床-DWI不匹配：临床神经功能评分严重，而DWI病灶范围小，提示溶栓效果好存在其他的不匹配指标指导溶栓第42页，讲稿共50张，创作于星期二前后溶栓前溶后4h第43页，讲稿共50张，创作于星期二存在其他指标指导溶栓可逆性急性已再灌的弥散病灶（ReversibleacutediffusionlesionalreadyreperfusedRADAR）:即早期DWI高信号但PWI正常的病灶，提示组织有自发的早期再灌注，损伤可能可逆。患者，女，75岁，左侧肢体活动障碍3小时，左侧肢体肌力2级，NIHSS8分发病后4h予rtPA溶栓，溶
13、栓后1h，左侧肢体肌力4级出院时左侧肢体肌力5级，但握力略差。第44页，讲稿共50张，创作于星期二溶栓前溶后4h第45页，讲稿共50张，创作于星期二对缺血半暗带、缺血核心区予以可靠的、统一的预测未来研究方向明确多模式MRI指导下对症状发作4.5-9小时患者行溶栓治疗的安全性和有效性 利用MRI在治疗前评价溶栓治疗发生颅内出血的风险第46页，讲稿共50张，创作于星期二NIHSS评分大于4分，并且MRI DWI/PWI不匹配区大于20%；MRA提示大血管的明显狭窄或闭塞；SWI上未见出血。即刻行多模式MRI扫描+NIHSS评分发病时间为48.5小时（n=30）发病时间为04小时（n=50）即刻行多
14、模式MRI扫描+NIHSS评分NIHSS评分大于4分，SWI上未见出血rtPA 0.9mg/kg溶栓治疗治疗后3-6h行多模式MRI+NIHSS评分治疗后3-5天行多模式MRI+NIHSS/mRS评分治疗后90天行多模式MRI+mRS/BI评分技术路线发病在0-8.5小时内，其余符合指南规定的溶栓标准的患者第47页，讲稿共50张，创作于星期二记录脑卒中时间或最后正常时间 6小时血常规血型凝血谱急诊生化血糖心电图电话卒中小组 完整的病史NIHSS评分决定是否可溶栓决定卒中部位高度怀疑出血或MRI禁忌否是T1+DWI+PWI+SWAN+FLAIR+MRACT或+CTA无禁忌症SBP 185DBP185DBP 110有禁忌症控制血压方案血压仍 185/110是不予溶栓溶栓流程图（白日白日7am-7pm）启动静脉溶栓知情同意是第48页，讲稿共50张，创作于星期二记录脑卒中时间或最后正常时间 6小时血常规血型凝血谱急诊生化血糖心电图电话二唤 完整的病史NIHSS评分决定是否可溶栓决定卒中部位CT平扫无禁忌症SBP 185DBP185DBP 110有禁忌症控制血压方案血压仍 185/110是不予溶栓知情同意是溶栓流程图（晚上晚上7pm-7am）第49页，讲稿共50张，创作于星期二感谢大家观看第50页，讲稿共50张，创作于星期二