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1、关于肝硬化治疗的一些进展与关于肝硬化治疗的一些进展与共识共识第1页，讲稿共78张，创作于星期二n绪言绪言n肝硬化的病因学肝硬化的病因学n肝硬化的自然史肝硬化的自然史n肝硬化及其并发症的治疗肝硬化及其并发症的治疗第2页，讲稿共78张，创作于星期二肝硬化由于各种原因作用于肝脏，引起弥漫性肝细胞变性坏死，网状支架塌陷，结缔组织增生、降解失衡，形成纤维间隔，最终导致原有肝小叶结构破坏、形成假小叶。绪 言第3页，讲稿共78张，创作于星期二正常肝脏正常肝脏肝硬化肝硬化PTCVFibrosisRegenerating Nodule绪 言第4页，讲稿共78张，创作于星期二绪言临床上主要表现临床上主要表现为肝功
2、能损害和为肝功能损害和门脉高压症及其门脉高压症及其所导致的门腔所导致的门腔静脉分流。静脉分流。第5页，讲稿共78张，创作于星期二肝硬化的病因学肝硬化的病因学n已确定的肝硬化病因已确定的肝硬化病因 n未证实的病因未证实的病因 n病因不明或暂时未能明确病因不明或暂时未能明确第6页，讲稿共78张，创作于星期二已确定的肝硬化病因n感染性因素感染性因素 病毒感染：病毒感染：乙型肝炎、丙型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎，丁型肝炎，巨细胞病毒巨细胞病毒 血吸虫病血吸虫病 弓形体病弓形体病 棘球绦虫病棘球绦虫病 梅毒梅毒n酒精酒精 n自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎n代谢障碍与代谢性疾病、遗传性疾病代谢障碍与
3、代谢性疾病、遗传性疾病病因学第7页，讲稿共78张，创作于星期二n糖原累积病糖原累积病n胆道疾病胆道疾病n非酒精性脂肪肝非酒精性脂肪肝n药物和毒物药物和毒物n静脉流出道阻塞静脉流出道阻塞n肉瘤样病肉瘤样病n空回肠短路空回肠短路 病因学第8页，讲稿共78张，创作于星期二未证实的病因未证实的病因n真菌毒素真菌毒素n营养不良营养不良n肥胖肥胖n糖尿病糖尿病n移植物抗宿主病移植物抗宿主病 病因学第9页，讲稿共78张，创作于星期二病因不明或暂时未能明确病因不明或暂时未能明确n主要为隐原性肝硬化和印度儿童肝硬化；主要为隐原性肝硬化和印度儿童肝硬化；n约占约占1010-25-25；n在在我我国国，隐隐原原性性
4、肝肝硬硬化化主主要要由由HBVHBV所所导导致致的的，但但由由于于免免疫疫低低下下或或病病毒毒变变异异而而使使临临床床常常用用的的检检测测指指标标阴阴性性，应应该该进进行行HBVDNAHBVDNA的的检检测测或或者者肝肝组组织织中中HBVHBV基基因因或或特特异异性抗原的检测；性抗原的检测；n西方国家隐原性肝硬化常常由酒精所引起；西方国家隐原性肝硬化常常由酒精所引起；病因学第10页，讲稿共78张，创作于星期二肝硬化的自然史慢性乙型肝炎的自然病程慢性乙型肝炎的自然病程HBeAg阳性的阳性的 CHB肝硬化肝硬化失代偿性肝病失代偿性肝病死亡死亡肝细胞肝癌肝细胞肝癌(HCC)HBeAg阴性的阴性的 C
5、HB第11页，讲稿共78张，创作于星期二n肝硬化的发生肝硬化的发生n肝癌的发生肝癌的发生n肝硬化的预后肝硬化的预后自然史第12页，讲稿共78张，创作于星期二n慢慢性性HBVHBV感感染染进进展展到到肝肝硬硬化化的的情情况况因因种种族族、血血清清免免疫疫学特征以及临床表现不同而不同。学特征以及临床表现不同而不同。n对对未未治治疗疗慢慢性性乙乙型型肝肝炎炎病病人人的的长长期期研研究究表表明明，肝肝硬硬化化的发生率为的发生率为2 25/1005/100人年。人年。n由由慢慢性性乙乙型型肝肝炎炎进进展展到到肝肝硬硬化化的的5 5年年累累计计发发生生率率为为8 82020间。间。nHBeAgHBeAg阳
6、阳性性慢慢性性乙乙型型肝肝炎炎患患者者的的肝肝硬硬化化发发生生率率高高于于HBeAgHBeAg阴阴性性的的慢慢性性乙乙型型肝肝炎炎患患者者，发发生生率率为为8 810/10010/100人年。人年。自然史肝硬化的发生肝硬化的发生第13页，讲稿共78张，创作于星期二n临床发现肝硬化患者的平均年龄为临床发现肝硬化患者的平均年龄为4141 5252岁。岁。n男性显著高于女性，男女之比为男性显著高于女性，男女之比为2.22.2 1818。n代代偿偿性性肝肝硬硬化化进进展展隐隐匿匿，大大约约仅仅有有2424的的病病人人临临床表现显著。床表现显著。自然史第14页，讲稿共78张，创作于星期二各种病因肝硬化病
7、人的临床表现和生活质量各种病因肝硬化病人的临床表现和生活质量自然史第15页，讲稿共78张，创作于星期二亚洲和欧洲的亚洲和欧洲的HBVHBV感染者肝硬化失感染者肝硬化失代偿发生率代偿发生率自然史第16页，讲稿共78张，创作于星期二肝硬化肝硬化失代偿初期阶段失代偿初期阶段表现表现 自然史第17页，讲稿共78张，创作于星期二肝癌肝癌的的发生发生n宿主因素宿主因素 男性感染者发生率高于女性的男性感染者发生率高于女性的3 3到到6 6倍倍n病毒因素病毒因素n一些其它环境因素一些其它环境因素 酒精、合并酒精、合并HCVHCV或丁型肝炎病毒（或丁型肝炎病毒（HDVHDV）感染增加了）感染增加了肝癌发生的危险
8、性肝癌发生的危险性 自然史第18页，讲稿共78张，创作于星期二病毒复制状态不同人群肝癌发生率自然史病毒因素病毒因素第19页，讲稿共78张，创作于星期二肝癌发生率肝癌发生率自然史第20页，讲稿共78张，创作于星期二肝硬化肝硬化的预后的预后自然史第21页，讲稿共78张，创作于星期二肝硬化肝硬化死亡原因死亡原因自然史第22页，讲稿共78张，创作于星期二肝硬化及其并发症的治疗n早期明确诊断有助于针对病因治疗，加强支持治疗和一般早期明确诊断有助于针对病因治疗，加强支持治疗和一般治疗，阻断肝纤维化的进展，促进病情缓解，延长代偿期；治疗，阻断肝纤维化的进展，促进病情缓解，延长代偿期；n失代偿患者的治疗主要是
9、对症治疗，抢救并发症；失代偿患者的治疗主要是对症治疗，抢救并发症；n有门静脉高压症和晚期患者慎重选择适应症和时机进行有门静脉高压症和晚期患者慎重选择适应症和时机进行手术治疗。手术治疗。第23页，讲稿共78张，创作于星期二n一般监测和处理一般监测和处理n抗病毒治疗抗病毒治疗n腹水腹水 n上消化道出血上消化道出血n继发感染继发感染 n肝性脑病肝性脑病 n肝肾综合征肝肾综合征 n原发性肝癌原发性肝癌 治疗第24页，讲稿共78张，创作于星期二一般监测和处理n避免肝功能的进一步损伤避免肝功能的进一步损伤 n疾病监测疾病监测 治疗第25页，讲稿共78张，创作于星期二避免肝功能的进一步损伤避免肝功能的进一步
10、损伤n禁酒禁酒n避免过度劳累避免过度劳累n避免潜在的肝毒性药物避免潜在的肝毒性药物n避免应用阿司匹林和非类固醇抗炎药避免应用阿司匹林和非类固醇抗炎药n避免重叠感染避免重叠感染n育龄期女性发生肝硬化应避免妊娠育龄期女性发生肝硬化应避免妊娠 治疗第26页，讲稿共78张，创作于星期二疾病监测疾病监测每每3 36 6个月根据实验室和临床指标监测疾病的严个月根据实验室和临床指标监测疾病的严重。重。所有肝硬化患者都应该每所有肝硬化患者都应该每2 2年年1 1次采用内镜监测食次采用内镜监测食道和胃底静脉曲张道和胃底静脉曲张 对于由对于由HBVHBV所导致的肝硬化，在抗病毒治疗时应所导致的肝硬化，在抗病毒治疗
11、时应每每3-63-6个月监测个月监测HBV DNAHBV DNA和和HBeAgHBeAg；对于代偿性的丙型肝炎肝硬化，应用聚乙二醇干对于代偿性的丙型肝炎肝硬化，应用聚乙二醇干扰素治疗前应该检测病毒的基因型，在治疗期间，扰素治疗前应该检测病毒的基因型，在治疗期间，特别是最初特别是最初1212周监测周监测HCVRNAHCVRNA的水平和动态变化。的水平和动态变化。对肝癌发生的监测对肝癌发生的监测 每每6 6个月检测血清个月检测血清AFPAFP水平和水平和肝脏超声。肝脏超声。治疗第27页，讲稿共78张，创作于星期二抗病毒治疗抗病毒治疗 对对于于乙乙型型肝肝炎炎和和丙丙型型肝肝炎炎肝肝硬硬化化可可以以
12、采采用用相相应应的的抗抗病病毒毒治治疗疗，有有助助于于延延长长代代偿偿期期；发发生生失失代代偿偿后后，拉拉米米夫夫定定治治疗疗失失代代偿偿性性乙乙型肝炎肝硬化可以显著改善生活质量。型肝炎肝硬化可以显著改善生活质量。治疗第28页，讲稿共78张，创作于星期二n干扰素干扰素 n拉米夫定拉米夫定 n阿德福韦阿德福韦 抗病毒治疗抗病毒治疗是关键！是关键！治疗第29页，讲稿共78张，创作于星期二干扰素n在慢性乙型肝炎中，干扰素对于包括代偿性在慢性乙型肝炎中，干扰素对于包括代偿性肝硬化在内的部分患者有效而且安全。肝硬化在内的部分患者有效而且安全。n长期随访研究表明干扰素持续反应者可以获得显长期随访研究表明干
13、扰素持续反应者可以获得显著的组织学改善，降低失代偿的危险性。著的组织学改善，降低失代偿的危险性。n与未治疗者或无反应者相比，肝癌的发生率降低与未治疗者或无反应者相比，肝癌的发生率降低并且存活率增加。并且存活率增加。n总的反应率仍较低，仅仅总的反应率仍较低，仅仅20203030。n即使低剂量的干扰素也可能诱发肝硬化患者即使低剂量的干扰素也可能诱发肝硬化患者致命性的肝炎活动和感染并发症。致命性的肝炎活动和感染并发症。n干扰素在临床明确肝硬化患者是禁忌使用的。干扰素在临床明确肝硬化患者是禁忌使用的。治疗第30页，讲稿共78张，创作于星期二慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎IFNIFN治疗的远期疗效治疗的远期疗
14、效治疗第31页，讲稿共78张，创作于星期二 聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素-2a-2a对于丙型肝炎肝硬化对于丙型肝炎肝硬化不仅可以获得较高的病毒和生物化学应答，不仅可以获得较高的病毒和生物化学应答，而且，可以获得显著的组织学改善。而且，可以获得显著的组织学改善。在慢性丙型肝炎中干扰素的疗效在慢性丙型肝炎中干扰素的疗效干扰素尤其是聚乙二醇干扰干扰素尤其是聚乙二醇干扰素对于代偿性肝硬化的效果素对于代偿性肝硬化的效果是确切的是确切的 治疗第32页，讲稿共78张，创作于星期二第33页，讲稿共78张，创作于星期二拉米夫定拉米夫定n拉米夫定可以有效抑制拉米夫定可以有效抑制HBVHBV复制，使复制，使9090
15、的治疗者血的治疗者血清清HBV DNAHBV DNA水平降至杂交检测水平以下。水平降至杂交检测水平以下。n能获得显著的血清学反应和组织学改善。能获得显著的血清学反应和组织学改善。n除了发生耐药性突变者，很少出现肝炎的波动。除了发生耐药性突变者，很少出现肝炎的波动。治疗 与干扰素相比，拉米夫定更适合乙型肝炎肝硬化的治疗第34页，讲稿共78张，创作于星期二 n可以显著降低可以显著降低Child-PughChild-Pugh评分评分n血血ALTALT水平和胆红素水平水平和胆红素水平n升高白蛋白水平升高白蛋白水平n显著降低住院率和并发症的发生率显著降低住院率和并发症的发生率n有些等待肝移植的患者因为肝
16、功能的显著改善而退有些等待肝移植的患者因为肝功能的显著改善而退出肝移植的等待。出肝移植的等待。n耐药突变为耐药突变为7 72121n患者的存活率为患者的存活率为8383100100。治疗接受拉米夫定治疗的乙型肝炎失代接受拉米夫定治疗的乙型肝炎失代偿性肝硬化患者偿性肝硬化患者 第35页，讲稿共78张，创作于星期二失代偿性乙型肝炎肝硬化拉米夫定治疗的临床结果失代偿性乙型肝炎肝硬化拉米夫定治疗的临床结果失代偿性乙型肝炎肝硬化拉米夫定治疗的临床结果失代偿性乙型肝炎肝硬化拉米夫定治疗的临床结果研究方法和来源研究方法和来源研究方法和来源研究方法和来源非对照，开放非对照，开放非对照，开放非对照，开放 美国美
17、国美国美国 印度印度印度印度 加拿大加拿大加拿大加拿大 北美北美北美北美 对照，开放对照，开放对照，开放对照，开放 美国美国美国美国 北美北美北美北美 随访随访随访随访(月月月月)15151515181818181919191926 26 26 26 1313131310 10 10 10 例数例数例数例数13131313181818183535353577 77 77 77 23232323162 162 162 162 ChildChildChildChildB/C(%)B/C(%)B/C(%)B/C(%)0/1000/1000/1000/10078/2278/2278/2278/2228
18、/7228/7228/7228/72NA NA NA NA 0/1000/1000/1000/100NA NA NA NA YMDDYMDDYMDDYMDD变异变异变异变异()7 7 7 7171717171313131321 21 21 21 1010101011 11 11 11 存活存活存活存活()1001001001001001001001007070707096 96 96 96 10010010010083 83 83 83 移植移植移植移植()151515150 0 0 02020202061 61 61 61 3535353556 56 56 56 第36页，讲稿共78张，创作
19、于星期二代偿性乙型肝炎肝硬化（代偿性乙型肝炎肝硬化（代偿性乙型肝炎肝硬化（代偿性乙型肝炎肝硬化（NN7777）拉米夫定治疗（拉米夫定治疗（拉米夫定治疗（拉米夫定治疗（NN2727）失代偿性乙型肝炎肝硬化（失代偿性乙型肝炎肝硬化（失代偿性乙型肝炎肝硬化（失代偿性乙型肝炎肝硬化（NN2121）生存率（）生存率（）生存率（）生存率（）100100 80 80 60 60 40 40 20 20 0 0 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 年年年年 第37页，讲稿共78张，创作于星期二 治疗前的血清胆红素水平，血清肌酐水平治疗前的血清胆红素水平，血清肌酐水平以及高水平以及高水平HBVDNA
20、HBVDNAn与拉米夫定治疗与拉米夫定治疗6 6个月内的死亡率有关个月内的死亡率有关 n对对于于那那些些无无法法进进行行肝肝移移植植的的患患者者，还还可可以以预预测测哪哪些些患患者者可可应应用用拉拉米米夫夫定定，从从而而改改善善生生活活质量，延长生存期，降低住院率。质量，延长生存期，降低住院率。治疗第38页，讲稿共78张，创作于星期二 为有效抑制病毒复制，防止病毒反跳为有效抑制病毒复制，防止病毒反跳n大多数学者认为一旦开始应用，即使临床出大多数学者认为一旦开始应用，即使临床出现显著改善或者进行肝移植，拉米夫定也应现显著改善或者进行肝移植，拉米夫定也应该继续使用下去。该继续使用下去。n而对于等待
21、肝移植的患者，除非已经获得持而对于等待肝移植的患者，除非已经获得持续的改善并且制定了可行详细的监测方案，续的改善并且制定了可行详细的监测方案，否则仍应进行肝移植。否则仍应进行肝移植。治疗第39页，讲稿共78张，创作于星期二失代偿性肝硬化的拉米夫定治疗失代偿性肝硬化的拉米夫定治疗失代偿性肝硬化属肝病晚期，预后差失代偿性肝硬化属肝病晚期，预后差如果有活动性病毒复制，伴有明显肝细胞如果有活动性病毒复制，伴有明显肝细胞坏死和炎症，应用核苷类抗病毒药抑制病毒坏死和炎症，应用核苷类抗病毒药抑制病毒复制，是一种较为有效的治疗措施复制，是一种较为有效的治疗措施使用拉米夫定前应告知患者该治疗的长期使用拉米夫定前
22、应告知患者该治疗的长期在治疗过程中加强定期监测在治疗过程中加强定期监测第40页，讲稿共78张，创作于星期二阿德福韦阿德福韦n拉米夫定抵抗和失代偿性乙型肝炎肝硬化患者研究显拉米夫定抵抗和失代偿性乙型肝炎肝硬化患者研究显示示n大多数患者的大多数患者的HBV DNAHBV DNA降低降低3-43-4个指数单位，肝功能稳定或个指数单位，肝功能稳定或显著改善。显著改善。n但但2828的失代偿性肝硬化患者在的失代偿性肝硬化患者在4848周治疗后出血清肌酐水平上周治疗后出血清肌酐水平上升至升至0.5mg/dL0.5mg/dL以上，以上，n因为缺乏对照组，还不能明确肌酐水平的升高是与阿德因为缺乏对照组，还不能
23、明确肌酐水平的升高是与阿德福韦使用有关还是与肝脏本身的疾病有关。福韦使用有关还是与肝脏本身的疾病有关。n在该变化的机制明确之前，阿德福韦不适合作为失代偿性在该变化的机制明确之前，阿德福韦不适合作为失代偿性肝硬化的一线药物。肝硬化的一线药物。治疗第41页，讲稿共78张，创作于星期二腹水腹水治疗腹腹水水的的形形成成及及持持续续时时间间的的长长短短与与肝肝功功能能损损害害的的程程度度密密切切相相关关，所所以以，针针对对腹腹水水的的各各种种治治疗疗方方法法都都应应该该建建立立在在改改善善肝肝功功能的基础上，特别是对肝炎肝硬化患者。能的基础上，特别是对肝炎肝硬化患者。第42页，讲稿共78张，创作于星期二
24、n腹水的分析腹水的分析 n对利尿剂敏感的腹水治疗对利尿剂敏感的腹水治疗 n顽固性腹水的治疗顽固性腹水的治疗 治疗第43页，讲稿共78张，创作于星期二腹水的分析腹水的分析n应常规检查腹水的白细胞计数和分类应常规检查腹水的白细胞计数和分类n测定其总蛋白和白蛋白浓度，测定采集腹水同时的血清白测定其总蛋白和白蛋白浓度，测定采集腹水同时的血清白蛋白水平。蛋白水平。n因为腹水中多形核白细胞因为腹水中多形核白细胞250/mm250/mm3 3时，时，8080细菌培养阳性，细菌培养阳性，所以，对该部分患者应进行腹水培养。所以，对该部分患者应进行腹水培养。n计算血清计算血清-腹水白蛋白梯度可以判断门静脉高压的存
25、腹水白蛋白梯度可以判断门静脉高压的存在情况（准确性在情况（准确性9797）n当血清白蛋白腹水白蛋白当血清白蛋白腹水白蛋白1.1g/dL1.1g/dL，表示有门静脉高压存在。表示有门静脉高压存在。n结果结果1.1g/dL1.1g/dL，则门静脉高压可能不存在。则门静脉高压可能不存在。治疗第44页，讲稿共78张，创作于星期二对利尿剂敏感的腹水治疗对利尿剂敏感的腹水治疗n非利尿剂治疗非利尿剂治疗 n利尿剂治疗利尿剂治疗 n大剂量穿刺放液大剂量穿刺放液 n肝移植肝移植 治疗第45页，讲稿共78张，创作于星期二非利尿剂治疗非利尿剂治疗n患者并不需要严格的卧床休息和限制水的摄入。患者并不需要严格的卧床休息
26、和限制水的摄入。n当当血血清清钠钠低低于于120mmol/L120mmol/L时时表表示示肾肾脏脏游游离离水水清清除除率率降降低低，这这时时应应该该将将饮饮食食中中的的钠钠摄摄入入量量限限制制在在88mmol/88mmol/日日，并并测测量量尿尿钠钠排排泄泄量量，直直至至尿尿钠钠排排泄泄量量增增加加到到78mmol/78mmol/日日以以上上（即即应应该该大大于于摄摄入入的的88mmol/88mmol/日日非非尿尿丧丧失失的的10mmol/10mmol/日）。日）。治疗第46页，讲稿共78张，创作于星期二利尿剂治疗利尿剂治疗治疗螺内脂螺内脂200mg200mg或螺内脂和速尿或螺内脂和速尿5 5
27、：2 2增加增加螺内脂螺内脂100mg100mg或螺内脂或螺内脂100mg+100mg+速尿速尿40mg40mg。反应好反应好调整剂量调整剂量反应差反应差增加剂量增加剂量反应好反应好调整剂量调整剂量反应差反应差顽固性腹水顽固性腹水第47页，讲稿共78张，创作于星期二n如果水储留较轻，可能单用螺内脂治疗即可取得良如果水储留较轻，可能单用螺内脂治疗即可取得良 好的效果，比单用速尿有效。好的效果，比单用速尿有效。缺点：缺点：n可能并发高血钾和男子乳腺发育可能并发高血钾和男子乳腺发育n起效慢起效慢n有实质性肾脏疾病时，对螺内脂的耐受性可能减低。有实质性肾脏疾病时，对螺内脂的耐受性可能减低。n患者有水肿
28、时，对于每日体重的减轻没有限制。患者有水肿时，对于每日体重的减轻没有限制。n在水肿消退后，每日体重减轻的最大值应在在水肿消退后，每日体重减轻的最大值应在0.5kg0.5kg左左 右，以免有效血容量降低而引起肾脏灌注不足，引右，以免有效血容量降低而引起肾脏灌注不足，引 起氮脂血症。起氮脂血症。治疗第48页，讲稿共78张，创作于星期二顽固性腹水顽固性腹水 在利尿剂使用的情况下，体重不减轻在利尿剂使用的情况下，体重不减轻或体重减轻不明显，尿钠排泄量不足或体重减轻不明显，尿钠排泄量不足（小于（小于78mmol/78mmol/天），考虑为顽固性腹水。天），考虑为顽固性腹水。肝硬化腹水患者中，大约肝硬化腹
29、水患者中，大约10%10%发生顽固性腹水。发生顽固性腹水。第49页，讲稿共78张，创作于星期二治疗治疗性放腹水治疗性放腹水4 46L6L顽固性腹水顽固性腹水限盐利尿剂限盐利尿剂白蛋白静滴（白蛋白静滴（6 68g/L)8g/L)6L6L 6L6L腹膜腹膜-静脉静脉分流术分流术肝移植术肝移植术 6L6L经颈静脉肝内经颈静脉肝内门体分流术门体分流术顽固性腹水的治疗顽固性腹水的治疗无反应无反应第50页，讲稿共78张，创作于星期二补充白蛋白对腹腔穿刺放腹水后并发症发生的影响补充白蛋白对腹腔穿刺放腹水后并发症发生的影响治疗第51页，讲稿共78张，创作于星期二上消化道出血上消化道出血补充失血量、止血补充失血
30、量、止血 迅速恢复有效循环血容量迅速恢复有效循环血容量去除病因去除病因治疗原则治疗原则治疗第52页，讲稿共78张，创作于星期二n一般治疗一般治疗 n补充血容量补充血容量 n止血止血 n再出血评估再出血评估 治疗第53页，讲稿共78张，创作于星期二一般治疗一般治疗n卧床休息，观察皮肤温度和神志，准确卧床休息，观察皮肤温度和神志，准确记录血压、脉搏、出血量、尿量记录血压、脉搏、出血量、尿量n大出血需要禁食至出血停止，少量出血大出血需要禁食至出血停止，少量出血可以进食流食。可以进食流食。n大出血可以适当使用镇静剂。大出血可以适当使用镇静剂。治疗第54页，讲稿共78张，创作于星期二补充血容量补充血容量
31、n当血红蛋白低于当血红蛋白低于80g/L80g/L，收缩压低于，收缩压低于12kPa12kPa时时可以输入新鲜血，避免库血诱发肝性脑病。可以输入新鲜血，避免库血诱发肝性脑病。n对于门静脉高压患者，为防止再出血，一般对于门静脉高压患者，为防止再出血，一般输入出血量的输入出血量的2/32/3或或3/43/4。治疗第55页，讲稿共78张，创作于星期二止血止血n胃内降温止血胃内降温止血 n抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌 n质子泵阻断剂质子泵阻断剂n生长抑素或类似物生长抑素或类似物n加压素加压素n内镜下止血内镜下止血n三腔管压迫止血三腔管压迫止血n介入止血或外科治疗介入止血或外科治疗治疗第56页，讲稿共78张
32、，创作于星期二治疗急性食管静脉曲张出血的药物治疗急性食管静脉曲张出血的药物治疗第57页，讲稿共78张，创作于星期二再出血评估再出血评估门脉高压时静脉曲张出血复发性出血的风险和门脉高压时静脉曲张出血复发性出血的风险和出血致死率的评估出血致死率的评估治疗第58页，讲稿共78张，创作于星期二第一次食管静脉曲张出血后第一次食管静脉曲张出血后2 2年存活率与年存活率与ChildChild分级关系分级关系治疗第59页，讲稿共78张，创作于星期二食管静脉曲张出血的自然病程食管静脉曲张出血的自然病程治疗第60页，讲稿共78张，创作于星期二继发感染继发感染治疗第61页，讲稿共78张，创作于星期二自发性腹膜炎的病
33、原菌自发性腹膜炎的病原菌n革兰氏阴性细菌革兰氏阴性细菌n大肠杆菌大肠杆菌n阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌n肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌n革兰氏阳性细菌革兰氏阳性细菌n粪肠球菌粪肠球菌n表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌治疗第62页，讲稿共78张，创作于星期二自发性腹膜炎的治疗自发性腹膜炎的治疗多形核细胞数多形核细胞数 0.250.2510109 9/L/L 培养阳性培养阳性腹水中多形核白细胞数腹水中多形核白细胞数 0.250.2510109 9/L/L 5 57 7天后腹水穿刺检查天后腹水穿刺检查症状症状SBFSBF治疗治疗不治疗不治疗腹水穿刺检查腹水穿刺检查 0.250.2510109 9/L/L 0.250.
34、2510109 9/L/L 无症状无症状多形核细胞减少到多形核细胞减少到继续治疗至继续治疗至 0.250.2510109 9/L/L 治疗有效治疗有效改口服抗生素改口服抗生素治疗第63页，讲稿共78张，创作于星期二继发感染的治疗继发感染的治疗n头孢噻肟单独用药的临床治愈率较高且二重感染的发生头孢噻肟单独用药的临床治愈率较高且二重感染的发生率明显降低，其它第三代头孢菌素也可获得类似疗效。率明显降低，其它第三代头孢菌素也可获得类似疗效。n内酰胺酶抑制剂与青霉素或头孢菌素合用可以增加疗效，内酰胺酶抑制剂与青霉素或头孢菌素合用可以增加疗效，如氨卞西林加舒巴坦或阿莫西林加克拉维酸可以获得较好如氨卞西林加
35、舒巴坦或阿莫西林加克拉维酸可以获得较好的临床疗效。的临床疗效。n喹诺酮类药物抗菌谱广，耐受性好，在治疗喹诺酮类药物抗菌谱广，耐受性好，在治疗SBPSBP中畅作为中畅作为首选药物。首选药物。n若患者对若患者对内酰胺酶类过敏，可以考虑喹诺酮类静脉用药。内酰胺酶类过敏，可以考虑喹诺酮类静脉用药。n但在原用喹诺酮类预防性用药过程中发生但在原用喹诺酮类预防性用药过程中发生SBPSBP者，主张使用第三代头者，主张使用第三代头孢菌素。孢菌素。治疗第64页，讲稿共78张，创作于星期二除非发生败血症，一般不需要联合用药，初期治疗除非发生败血症，一般不需要联合用药，初期治疗也不需要联合抗厌氧菌药物。也不需要联合抗
36、厌氧菌药物。抗菌治疗的疗程一般为抗菌治疗的疗程一般为3 3周，最短周，最短1 1周。但有些周。但有些治疗指南认为治疗指南认为5 5天疗程与天疗程与1010天疗程同样有效。天疗程同样有效。治疗第65页，讲稿共78张，创作于星期二喹诺酮类药物预防用药的指征喹诺酮类药物预防用药的指征n失失代代偿偿性性肝肝硬硬化化腹腹水水患患者者曾曾有有SBPSBP史史n肝硬化腹水合并静脉曲张出血者肝硬化腹水合并静脉曲张出血者n肝硬化腹水总蛋白低于肝硬化腹水总蛋白低于1 1克克/dL/dLn肝肝硬硬化化腹腹水水患患者者需需要要进进行行口口腔腔科科操操作治疗或者内镜检查者。作治疗或者内镜检查者。治疗第66页，讲稿共78
37、张，创作于星期二肝性脑病肝性脑病治疗肝肝性性脑脑病病是是严严重重肝肝病病引引起起的的，以以代代谢谢紊紊乱乱为为基基础础的的中中枢枢神神经经系系统统功功能能失失调调的的综综合合病病症症，其其主主要要临临床床表表现现是是意意识识障障碍碍、行为失常和昏迷。行为失常和昏迷。第67页，讲稿共78张，创作于星期二BRAINLIVERToxic N2 metabolitesFrom IntestinesPortasystemicshunts肝性脑病发病机制肝性脑病发病机制治疗第68页，讲稿共78张，创作于星期二急性急性HEHE明确和治疗诱发原因明确和治疗诱发原因开始急性开始急性HEHE的经验治疗的经验治疗（
38、限制蛋白质、乳果糖，供给热量）（限制蛋白质、乳果糖，供给热量）乳果糖治疗是否适宜乳果糖治疗是否适宜HEHE持续持续是是否否调整剂量调整剂量（乳果糖）（乳果糖）万古霉素加果糖万古霉素加果糖调整抗生素：甲硝哒唑，巴龙霉素调整抗生素：甲硝哒唑，巴龙霉素HEHE持续持续肝移植术肝移植术？治疗第69页，讲稿共78张，创作于星期二用植物蛋白质替代动物蛋白质用植物蛋白质替代动物蛋白质不实用不实用/不耐受（或无效不耐受（或无效)HEHE持续持续无效无效调整剂量（乳调整剂量（乳果糖）果糖）门体分流（大的）可否用门体分流（大的）可否用外科方法（介入）闭合？外科方法（介入）闭合？试用特殊饮食（富支链氨基酸）试用特殊
39、饮食（富支链氨基酸）治疗第70页，讲稿共78张，创作于星期二肝肾综合症肝肾综合症n临床诊断依据临床诊断依据 n实验室检查依据实验室检查依据 n治疗治疗 治疗第71页，讲稿共78张，创作于星期二临床诊断依据临床诊断依据n有严重的肝脏疾病；有严重的肝脏疾病；n无原发性肾脏疾病史；无原发性肾脏疾病史；n突发少尿、无尿，氮质血症，低钠血症突发少尿、无尿，氮质血症，低钠血症n血压常偏低；血压常偏低；n约约2/32/3病人有感染、放腹水、利尿、出血等诱因；病人有感染、放腹水、利尿、出血等诱因；n扩容治疗不能使肾功能获得持久的改善；扩容治疗不能使肾功能获得持久的改善；n大剂量利尿剂效果差。大剂量利尿剂效果差
40、。治疗第72页，讲稿共78张，创作于星期二实验室检查依据实验室检查依据治疗第73页，讲稿共78张，创作于星期二治治 疗疗n一般治疗一般治疗:寻找诱因，控制水分摄入寻找诱因，控制水分摄入;n针对发病机理治疗针对发病机理治疗;n多多巴巴胺胺或或莨莨菪菪类类扩扩张张肾肾血血管管、抑抑制制肾肾素素分分泌泌、改改善肾内血流分流、扩容善肾内血流分流、扩容;nTIPSTIPS增加尿量，减少肾素分泌，改善肾灌注。增加尿量，减少肾素分泌，改善肾灌注。n针对肾功能障碍的治疗针对肾功能障碍的治疗;n保护肝功能。保护肝功能。治疗第74页，讲稿共78张，创作于星期二治疗原发性肝癌的治疗原发性肝癌的治疗根根据据肿肿瘤瘤分分期期、定定位位、基基础础疾疾病病、患患者者的的一一般般情情况况及及其其治治疗疗愿愿望望个个体体化化地地选选择择适适当当的治疗方法。的治疗方法。第75页，讲稿共78张，创作于星期二治疗第76页，讲稿共78张，创作于星期二谢谢 谢谢第77页，讲稿共78张，创作于星期二感谢大家观看第78页，讲稿共78张，创作于星期二