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1、关于肝硬化难治性腹水的规范化关于肝硬化难治性腹水的规范化治疗治疗第1页，讲稿共42张，创作于星期二概概 况况qq腹水是肝硬化由代偿转为失代偿一个重要标志。腹水是肝硬化由代偿转为失代偿一个重要标志。腹水是肝硬化由代偿转为失代偿一个重要标志。腹水是肝硬化由代偿转为失代偿一个重要标志。qq难治性腹水难治性腹水难治性腹水难治性腹水（refractory ascites RArefractory ascites RA）是肝硬化失代偿早中期转化为是肝硬化失代偿早中期转化为是肝硬化失代偿早中期转化为是肝硬化失代偿早中期转化为晚期的重要表现。约占肝硬化腹水晚期的重要表现。约占肝硬化腹水晚期的重要表现。约占肝硬
2、化腹水晚期的重要表现。约占肝硬化腹水5%5%5%5%10%10%10%10%，是临床治疗棘手问题。，是临床治疗棘手问题。，是临床治疗棘手问题。，是临床治疗棘手问题。qq75757575腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶性肿瘤（腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶性肿瘤（腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶性肿瘤（腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶性肿瘤（10101010）、心功能不）、心功能不）、心功能不）、心功能不全（全（全（全（3 3 3 3）、结核（）、结核（）、结核（）、结核（2 2 2 2）、胰腺炎（）、胰腺炎（）、胰腺炎（）、胰腺炎（1 1 1 1）等。）等。）等。）等。第2页，讲稿共
3、42张，创作于星期二肿瘤肿瘤10%结核结核2%其他原因其他原因9%胰源性腹胰源性腹水水1%肝硬化腹水肝硬化腹水75%心功能衰心功能衰竭竭3%第3页，讲稿共42张，创作于星期二第4页，讲稿共42张，创作于星期二定定 义义qq对利尿剂有抵抗，即利尿剂用至高剂量（螺内酯对利尿剂有抵抗，即利尿剂用至高剂量（螺内酯对利尿剂有抵抗，即利尿剂用至高剂量（螺内酯对利尿剂有抵抗，即利尿剂用至高剂量（螺内酯400mg/d400mg/d400mg/d400mg/d呋噻米呋噻米呋噻米呋噻米160mg/d160mg/d160mg/d160mg/d）持续）持续）持续）持续4 4 4 4天，出现以下情况之一者，可确立诊断。
4、天，出现以下情况之一者，可确立诊断。天，出现以下情况之一者，可确立诊断。天，出现以下情况之一者，可确立诊断。体重不减轻或减轻甚微（体重不减轻或减轻甚微（体重不减轻或减轻甚微（体重不减轻或减轻甚微（0.2kg/d0.2kg/d0.2kg/d0.2kg/d），尿钠排泄），尿钠排泄），尿钠排泄），尿钠排泄50mmol/d50mmol/d50mmol/d50mmol/d。发生明显的利尿剂并发症：肝性脑病、稀释性低血钠、血清肌酐含量发生明显的利尿剂并发症：肝性脑病、稀释性低血钠、血清肌酐含量发生明显的利尿剂并发症：肝性脑病、稀释性低血钠、血清肌酐含量发生明显的利尿剂并发症：肝性脑病、稀释性低血钠、血清肌
5、酐含量180mmol/L(180mmol/L(180mmol/L(180mmol/L(2mg/dl)2mg/dl)2mg/dl)2mg/dl)。腹腔大量穿刺抽腹水后，于腹腔大量穿刺抽腹水后，于腹腔大量穿刺抽腹水后，于腹腔大量穿刺抽腹水后，于4 4 4 4周内腹水迅速再聚积者。周内腹水迅速再聚积者。周内腹水迅速再聚积者。周内腹水迅速再聚积者。qq50%50%50%50%的患者的患者的患者的患者6 6 6 6个月内死亡，个月内死亡，个月内死亡，个月内死亡，75%75%75%75%的患者的患者的患者的患者1 1 1 1年内死亡。年内死亡。年内死亡。年内死亡。第5页，讲稿共42张，创作于星期二鉴别诊断
6、鉴别诊断 n n肝硬化张力性腹水肝硬化张力性腹水肝硬化张力性腹水肝硬化张力性腹水n n经大量放腹水（经大量放腹水（经大量放腹水（经大量放腹水（4 4 4 46L6L6L6L），肾静脉回流及全身血流动力学状况改善），肾静脉回流及全身血流动力学状况改善），肾静脉回流及全身血流动力学状况改善），肾静脉回流及全身血流动力学状况改善后，能恢复对利尿剂敏感性；而难治性腹水则否。后，能恢复对利尿剂敏感性；而难治性腹水则否。后，能恢复对利尿剂敏感性；而难治性腹水则否。后，能恢复对利尿剂敏感性；而难治性腹水则否。n n门脉高压相关及非相关性腹水门脉高压相关及非相关性腹水门脉高压相关及非相关性腹水门脉高压相关及非
7、相关性腹水n n血清血清血清血清-腹水白蛋白梯度（腹水白蛋白梯度（腹水白蛋白梯度（腹水白蛋白梯度（SAAGSAAGSAAGSAAG）11g/L11g/L11g/L11g/L为门脉高压性腹水；为门脉高压性腹水；为门脉高压性腹水；为门脉高压性腹水；SAAGSAAGSAAGSAAG11g/L11g/L11g/L11g/L为非门脉高压性腹水，诊断准确率达为非门脉高压性腹水，诊断准确率达为非门脉高压性腹水，诊断准确率达为非门脉高压性腹水，诊断准确率达97979797。n n血清及腹水须同时取样，血清白蛋白浓度低于血清及腹水须同时取样，血清白蛋白浓度低于血清及腹水须同时取样，血清白蛋白浓度低于血清及腹水须
8、同时取样，血清白蛋白浓度低于20g/L20g/L20g/L20g/L时，或检测不准确，时，或检测不准确，时，或检测不准确，时，或检测不准确，可影响判断结果。可影响判断结果。可影响判断结果。可影响判断结果。第6页，讲稿共42张，创作于星期二发生机理发生机理qq充盈不足学说充盈不足学说充盈不足学说充盈不足学说胶体胶体胶体胶体-静水压平衡的改变使血管内液体流入腹膜腔，结果使血管内充盈静水压平衡的改变使血管内液体流入腹膜腔，结果使血管内充盈静水压平衡的改变使血管内液体流入腹膜腔，结果使血管内充盈静水压平衡的改变使血管内液体流入腹膜腔，结果使血管内充盈不足。血管充盈不足的结果是激活血浆肾素、醛固酮和交感
9、神经系统，不足。血管充盈不足的结果是激活血浆肾素、醛固酮和交感神经系统，不足。血管充盈不足的结果是激活血浆肾素、醛固酮和交感神经系统，不足。血管充盈不足的结果是激活血浆肾素、醛固酮和交感神经系统，从而导致肾钠潴留。从而导致肾钠潴留。从而导致肾钠潴留。从而导致肾钠潴留。qq泛溢学说泛溢学说泛溢学说泛溢学说肾钠潴留是原发性改变，肾钠潴留导致血管内高容量，因而过多的液体流人肾钠潴留是原发性改变，肾钠潴留导致血管内高容量，因而过多的液体流人肾钠潴留是原发性改变，肾钠潴留导致血管内高容量，因而过多的液体流人肾钠潴留是原发性改变，肾钠潴留导致血管内高容量，因而过多的液体流人腹腔形成腹水。腹腔形成腹水。腹腔
10、形成腹水。腹腔形成腹水。qq外周动脉扩张学说外周动脉扩张学说外周动脉扩张学说外周动脉扩张学说在一氧化氮（在一氧化氮（在一氧化氮（在一氧化氮（NONONONO）介导下内脏动脉扩张，血容量相对不足，继而水）介导下内脏动脉扩张，血容量相对不足，继而水）介导下内脏动脉扩张，血容量相对不足，继而水）介导下内脏动脉扩张，血容量相对不足，继而水钠潴留。钠潴留。钠潴留。钠潴留。第7页，讲稿共42张，创作于星期二漏出液与渗出液鉴别漏出液与渗出液鉴别 项目项目项目项目漏出液漏出液漏出液漏出液渗出液渗出液渗出液渗出液外观外观外观外观 比重比重比重比重凝固凝固凝固凝固黏蛋白定性（黏蛋白定性（黏蛋白定性（黏蛋白定性（R
11、ivaltaRivalta）葡萄糖定量葡萄糖定量葡萄糖定量葡萄糖定量细胞计数细胞计数细胞计数细胞计数细胞分类细胞分类细胞分类细胞分类细菌学检查细菌学检查细菌学检查细菌学检查淡黄、透明或微混淡黄、透明或微混淡黄、透明或微混淡黄、透明或微混低于低于低于低于1.0181.018不自凝不自凝不自凝不自凝阴性阴性阴性阴性与血糖相近与血糖相近与血糖相近与血糖相近常常常常10010100106 6/L/L以淋巴或间皮细胞为主以淋巴或间皮细胞为主以淋巴或间皮细胞为主以淋巴或间皮细胞为主阴性阴性阴性阴性常混浊常混浊常混浊常混浊高于高于高于高于1.018 1.018 常能自凝常能自凝常能自凝常能自凝阳性阳性阳性阳
12、性常低于血糖常低于血糖常低于血糖常低于血糖常常常常50010500106 6/L/L以以以以中中中中性性性性粒粒粒粒细细细细胞胞胞胞或或或或淋巴细胞为主淋巴细胞为主淋巴细胞为主淋巴细胞为主可找到病原菌可找到病原菌可找到病原菌可找到病原菌第8页，讲稿共42张，创作于星期二漏出液与渗出液鉴别漏出液与渗出液鉴别 项目项目项目项目 漏出液漏出液漏出液漏出液 渗出液渗出液渗出液渗出液腹水乳酸脱氢酶（腹水乳酸脱氢酶（腹水乳酸脱氢酶（腹水乳酸脱氢酶（LDHLDH）腹水腹水腹水腹水LDH/LDH/血清血清血清血清LDHLDH腹水蛋白定量腹水蛋白定量腹水蛋白定量腹水蛋白定量腹水蛋白腹水蛋白腹水蛋白腹水蛋白/血清
13、蛋白血清蛋白血清蛋白血清蛋白 200u/L200u/L0.60.625g/L25g/L0.50.5200u/L200u/L0.60.625g/L 25g/L 0.50.5第9页，讲稿共42张，创作于星期二治疗总则治疗总则qq肝硬化腹水治疗，既不能失之过缓，亦不能失之过猛，过缓则难以奏效，肝硬化腹水治疗，既不能失之过缓，亦不能失之过猛，过缓则难以奏效，肝硬化腹水治疗，既不能失之过缓，亦不能失之过猛，过缓则难以奏效，肝硬化腹水治疗，既不能失之过缓，亦不能失之过猛，过缓则难以奏效，有可能错误判断腹水为难治性，过猛则衍生许多并发症，加重病情。有可能错误判断腹水为难治性，过猛则衍生许多并发症，加重病情。
14、有可能错误判断腹水为难治性，过猛则衍生许多并发症，加重病情。有可能错误判断腹水为难治性，过猛则衍生许多并发症，加重病情。qq根据病情轻重缓急，循序渐进，有的放矢，顺势而为，这样才能根据病情轻重缓急，循序渐进，有的放矢，顺势而为，这样才能根据病情轻重缓急，循序渐进，有的放矢，顺势而为，这样才能根据病情轻重缓急，循序渐进，有的放矢，顺势而为，这样才能取得最满意的疗效，把可能出现的并发症降低到最小限度。取得最满意的疗效，把可能出现的并发症降低到最小限度。取得最满意的疗效，把可能出现的并发症降低到最小限度。取得最满意的疗效，把可能出现的并发症降低到最小限度。qq一般先按常规标准治疗（张力性腹水例外），
15、无效时再分别考虑第二、一般先按常规标准治疗（张力性腹水例外），无效时再分别考虑第二、一般先按常规标准治疗（张力性腹水例外），无效时再分别考虑第二、一般先按常规标准治疗（张力性腹水例外），无效时再分别考虑第二、三线治疗方法。三线治疗方法。三线治疗方法。三线治疗方法。第10页，讲稿共42张，创作于星期二常规标准治疗（第一线治疗）常规标准治疗（第一线治疗）qq卧床休息卧床休息卧床休息卧床休息qq原有肝病的治疗原有肝病的治疗原有肝病的治疗原有肝病的治疗qq限钠限钠限钠限钠qq限水限水限水限水qq利尿剂治疗利尿剂治疗利尿剂治疗利尿剂治疗qq纠正有效血容量不足纠正有效血容量不足纠正有效血容量不足纠正有效血
16、容量不足qq自身腹水回输自身腹水回输自身腹水回输自身腹水回输qq抗门脉高压治疗以促进利尿抗门脉高压治疗以促进利尿抗门脉高压治疗以促进利尿抗门脉高压治疗以促进利尿第11页，讲稿共42张，创作于星期二卧床休息卧床休息qq直立位可活化滞钠系统，不利于肾灌注和钠排泄。直立位可活化滞钠系统，不利于肾灌注和钠排泄。直立位可活化滞钠系统，不利于肾灌注和钠排泄。直立位可活化滞钠系统，不利于肾灌注和钠排泄。qq卧位可抑制肾素卧位可抑制肾素卧位可抑制肾素卧位可抑制肾素-血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统活性，醛固酮系统和交感神经系统活性，醛固酮系统和交感神经系统活性，醛固酮系统和交
17、感神经系统活性，增加肾小球滤过率，促进尿钠排出，并增强对利尿剂的敏感性，增加肾小球滤过率，促进尿钠排出，并增强对利尿剂的敏感性，增加肾小球滤过率，促进尿钠排出，并增强对利尿剂的敏感性，增加肾小球滤过率，促进尿钠排出，并增强对利尿剂的敏感性，有利于清除腹水。有利于清除腹水。有利于清除腹水。有利于清除腹水。qq建议患者卧床休息。建议患者卧床休息。建议患者卧床休息。建议患者卧床休息。第12页，讲稿共42张，创作于星期二原有肝病的治疗原有肝病的治疗n n肝硬化腹水轻重及其对治疗顺应性，与原有肝病进展状况、肝功能肝硬化腹水轻重及其对治疗顺应性，与原有肝病进展状况、肝功能肝硬化腹水轻重及其对治疗顺应性，与
18、原有肝病进展状况、肝功能肝硬化腹水轻重及其对治疗顺应性，与原有肝病进展状况、肝功能失代偿程度以及并发症有无密切相关。为此，必需重视原有肝病治失代偿程度以及并发症有无密切相关。为此，必需重视原有肝病治失代偿程度以及并发症有无密切相关。为此，必需重视原有肝病治失代偿程度以及并发症有无密切相关。为此，必需重视原有肝病治疗。疗。疗。疗。n n尽可能去除病因及其相关因素尽可能去除病因及其相关因素尽可能去除病因及其相关因素尽可能去除病因及其相关因素n n 酒精引起者需彻底戒断；酒精引起者需彻底戒断；酒精引起者需彻底戒断；酒精引起者需彻底戒断；n n 乙肝引起者若乙肝引起者若乙肝引起者若乙肝引起者若HBVH
19、BVHBVHBV仍持续复制，可用核苷类抗病毒药；仍持续复制，可用核苷类抗病毒药；仍持续复制，可用核苷类抗病毒药；仍持续复制，可用核苷类抗病毒药；n n 对其他如自身免疫性肝病、血色病、肝豆状核变性、对其他如自身免疫性肝病、血色病、肝豆状核变性、对其他如自身免疫性肝病、血色病、肝豆状核变性、对其他如自身免疫性肝病、血色病、肝豆状核变性、PBCPBCPBCPBC等，等，等，等，可根据相关因素进行适当处理。可根据相关因素进行适当处理。可根据相关因素进行适当处理。可根据相关因素进行适当处理。第13页，讲稿共42张，创作于星期二原有肝病的治疗原有肝病的治疗qq改善肝功能改善肝功能改善肝功能改善肝功能 加
20、强支持疗法，促肝细胞再生，尽可能加强支持疗法，促肝细胞再生，尽可能加强支持疗法，促肝细胞再生，尽可能加强支持疗法，促肝细胞再生，尽可能恢复肝脏储备及解毒功能。恢复肝脏储备及解毒功能。恢复肝脏储备及解毒功能。恢复肝脏储备及解毒功能。qq防治并发症防治并发症防治并发症防治并发症 消化道大出血消化道大出血消化道大出血消化道大出血 肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病 电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱 自发性腹膜炎自发性腹膜炎自发性腹膜炎自发性腹膜炎 功能性肾竭等功能性肾竭等功能性肾竭等功能性肾竭等第14页，讲稿共42张，创作于星期二限限 钠钠pp患者对钠、水常不耐受，摄入患者对钠、水常不耐受，摄
21、入患者对钠、水常不耐受，摄入患者对钠、水常不耐受，摄入1g1g1g1g钠盐可潴留液体钠盐可潴留液体钠盐可潴留液体钠盐可潴留液体200mL200mL200mL200mL，限制钠摄入，限制钠摄入，限制钠摄入，限制钠摄入可减少水在体内潴留。可减少水在体内潴留。可减少水在体内潴留。可减少水在体内潴留。pp难治性腹水患者应严格限制钠盐摄入，国内传统低盐饮食限钠（难治性腹水患者应严格限制钠盐摄入，国内传统低盐饮食限钠（难治性腹水患者应严格限制钠盐摄入，国内传统低盐饮食限钠（难治性腹水患者应严格限制钠盐摄入，国内传统低盐饮食限钠（NaCLNaCLNaCLNaCL）量为）量为）量为）量为1.21.21.21.
22、22.4g/d2.4g/d2.4g/d2.4g/d。国外认为的最佳限钠量为。国外认为的最佳限钠量为。国外认为的最佳限钠量为。国外认为的最佳限钠量为5.2g5.2g5.2g5.2g盐盐盐盐/d/d/d/d（90mmol/d90mmol/d90mmol/d90mmol/d）。）。）。）。pp尽量避免使用含钠药物。尽量避免使用含钠药物。尽量避免使用含钠药物。尽量避免使用含钠药物。第15页，讲稿共42张，创作于星期二限限 水水n n肝硬化患者由于肾脏对自由水清除障碍，亦称水失耐受，常伴水潴留，形成稀释肝硬化患者由于肾脏对自由水清除障碍，亦称水失耐受，常伴水潴留，形成稀释肝硬化患者由于肾脏对自由水清除障
23、碍，亦称水失耐受，常伴水潴留，形成稀释肝硬化患者由于肾脏对自由水清除障碍，亦称水失耐受，常伴水潴留，形成稀释性低钠血症。性低钠血症。性低钠血症。性低钠血症。n n难治性腹水水失耐受原因有：难治性腹水水失耐受原因有：难治性腹水水失耐受原因有：难治性腹水水失耐受原因有：n n 抗利尿激素（抗利尿激素（抗利尿激素（抗利尿激素（ADHADH）增加，大量自由水在集合管被吸收；）增加，大量自由水在集合管被吸收；）增加，大量自由水在集合管被吸收；）增加，大量自由水在集合管被吸收；n n 肾小球滤过率（肾小球滤过率（肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFRGFR）下降，滤液中的水伴随钠在近曲小管大量被吸收，而抵达集
24、）下降，滤液中的水伴随钠在近曲小管大量被吸收，而抵达集）下降，滤液中的水伴随钠在近曲小管大量被吸收，而抵达集）下降，滤液中的水伴随钠在近曲小管大量被吸收，而抵达集合管者甚少。合管者甚少。合管者甚少。合管者甚少。n n一般肝硬化腹水患者，无必要限制水的摄入，但如血清钠一般肝硬化腹水患者，无必要限制水的摄入，但如血清钠一般肝硬化腹水患者，无必要限制水的摄入，但如血清钠一般肝硬化腹水患者，无必要限制水的摄入，但如血清钠120mmol120mmolL L，或限钠与，或限钠与，或限钠与，或限钠与应用利尿剂后体重仍增加患者，则宜适当控制水摄入，每日摄入量控制在应用利尿剂后体重仍增加患者，则宜适当控制水摄入
25、，每日摄入量控制在应用利尿剂后体重仍增加患者，则宜适当控制水摄入，每日摄入量控制在应用利尿剂后体重仍增加患者，则宜适当控制水摄入，每日摄入量控制在500500700ml700ml。第16页，讲稿共42张，创作于星期二利尿剂治疗利尿剂治疗pp因难治性腹水患者对利尿剂已产生抵抗或因其并发症而不能耐因难治性腹水患者对利尿剂已产生抵抗或因其并发症而不能耐因难治性腹水患者对利尿剂已产生抵抗或因其并发症而不能耐因难治性腹水患者对利尿剂已产生抵抗或因其并发症而不能耐受，故利尿剂已不是治疗主要手段。受，故利尿剂已不是治疗主要手段。受，故利尿剂已不是治疗主要手段。受，故利尿剂已不是治疗主要手段。pp有关研究表明
26、，新型袢利尿剂托拉塞米（有关研究表明，新型袢利尿剂托拉塞米（有关研究表明，新型袢利尿剂托拉塞米（有关研究表明，新型袢利尿剂托拉塞米（torasemidetorasemidetorasemidetorasemide）对应用）对应用）对应用）对应用呋塞米、安体舒通无反应患者可产生较强利尿作用，可以试用。呋塞米、安体舒通无反应患者可产生较强利尿作用，可以试用。呋塞米、安体舒通无反应患者可产生较强利尿作用，可以试用。呋塞米、安体舒通无反应患者可产生较强利尿作用，可以试用。第17页，讲稿共42张，创作于星期二纠正有效血容量不足纠正有效血容量不足pp有效血容量不足或肾灌流不足是引起难治性腹水重要原因。有效
27、血容量不足或肾灌流不足是引起难治性腹水重要原因。有效血容量不足或肾灌流不足是引起难治性腹水重要原因。有效血容量不足或肾灌流不足是引起难治性腹水重要原因。pp对有明显低蛋白血症者，可给予白蛋白、血浆或右旋糖酐静脉滴注，以对有明显低蛋白血症者，可给予白蛋白、血浆或右旋糖酐静脉滴注，以对有明显低蛋白血症者，可给予白蛋白、血浆或右旋糖酐静脉滴注，以对有明显低蛋白血症者，可给予白蛋白、血浆或右旋糖酐静脉滴注，以提高血浆渗透浓度，既可促进腹水吸收，又可因此扩充循环血量，增加提高血浆渗透浓度，既可促进腹水吸收，又可因此扩充循环血量，增加提高血浆渗透浓度，既可促进腹水吸收，又可因此扩充循环血量，增加提高血浆渗
28、透浓度，既可促进腹水吸收，又可因此扩充循环血量，增加肾灌流，促进利尿并使尿钠排出增多。肾灌流，促进利尿并使尿钠排出增多。肾灌流，促进利尿并使尿钠排出增多。肾灌流，促进利尿并使尿钠排出增多。pp必须注意静脉滴注速度和总量控制，因快速或大量输入白蛋白等可使血必须注意静脉滴注速度和总量控制，因快速或大量输入白蛋白等可使血必须注意静脉滴注速度和总量控制，因快速或大量输入白蛋白等可使血必须注意静脉滴注速度和总量控制，因快速或大量输入白蛋白等可使血容量增加过快或过多，引起门脉压显著增高，构成诱发食管静脉曲张破容量增加过快或过多，引起门脉压显著增高，构成诱发食管静脉曲张破容量增加过快或过多，引起门脉压显著增
29、高，构成诱发食管静脉曲张破容量增加过快或过多，引起门脉压显著增高，构成诱发食管静脉曲张破裂出血危险。裂出血危险。裂出血危险。裂出血危险。pp对有大量利尿史病人，应注意因过量利尿（每日减轻体重对有大量利尿史病人，应注意因过量利尿（每日减轻体重对有大量利尿史病人，应注意因过量利尿（每日减轻体重对有大量利尿史病人，应注意因过量利尿（每日减轻体重0.5kg0.5kg0.5kg0.5kg）使血）使血）使血）使血容量减少，血浆白蛋白因血液浓缩而显得不甚低，但已出现肾灌流不足，容量减少，血浆白蛋白因血液浓缩而显得不甚低，但已出现肾灌流不足，容量减少，血浆白蛋白因血液浓缩而显得不甚低，但已出现肾灌流不足，容量
30、减少，血浆白蛋白因血液浓缩而显得不甚低，但已出现肾灌流不足，利尿效果下降。利尿效果下降。利尿效果下降。利尿效果下降。第18页，讲稿共42张，创作于星期二自身腹水回输自身腹水回输n n自身腹水自身腹水自身腹水自身腹水静脉静脉静脉静脉回输回输回输回输n n直接回直接回直接回直接回输输输输n n浓缩回浓缩回浓缩回浓缩回输输输输 n n自身腹水浓缩腹腔回输自身腹水浓缩腹腔回输自身腹水浓缩腹腔回输自身腹水浓缩腹腔回输第19页，讲稿共42张，创作于星期二自身腹水自身腹水静脉直接回静脉直接回输输qq自身腹水中蛋白质代替外源性胶体溶液的补充，以扩张不足有效自身腹水中蛋白质代替外源性胶体溶液的补充，以扩张不足有
31、效自身腹水中蛋白质代替外源性胶体溶液的补充，以扩张不足有效自身腹水中蛋白质代替外源性胶体溶液的补充，以扩张不足有效血浆容量。血浆容量。血浆容量。血浆容量。qq早先采用直接回输法，即用简易无菌装置进行直接回输。早先采用直接回输法，即用简易无菌装置进行直接回输。早先采用直接回输法，即用简易无菌装置进行直接回输。早先采用直接回输法，即用简易无菌装置进行直接回输。每次输入量为每次输入量为每次输入量为每次输入量为5005005005002500ml2500ml2500ml2500ml，或按术前，或按术前，或按术前，或按术前24242424小时尿量小时尿量小时尿量小时尿量500ml500ml500ml50
32、0ml总液体量总液体量总液体量总液体量输入。输入。输入。输入。滴注速度为滴注速度为滴注速度为滴注速度为2ml/min2ml/min2ml/min2ml/min，输注时加地塞米松，输注时加地塞米松，输注时加地塞米松，输注时加地塞米松5mg5mg5mg5mg，并同时应用速尿。，并同时应用速尿。，并同时应用速尿。，并同时应用速尿。第20页，讲稿共42张，创作于星期二自身腹水自身腹水静脉静脉浓缩回浓缩回输输qq应用超滤器或人工肾透析器将自身腹水浓缩，将水、电解质及小分应用超滤器或人工肾透析器将自身腹水浓缩，将水、电解质及小分应用超滤器或人工肾透析器将自身腹水浓缩，将水、电解质及小分应用超滤器或人工肾透
33、析器将自身腹水浓缩，将水、电解质及小分子物质（尿素、肌酐等）滤出，保留腹水蛋白。可将腹水浓缩数倍、子物质（尿素、肌酐等）滤出，保留腹水蛋白。可将腹水浓缩数倍、子物质（尿素、肌酐等）滤出，保留腹水蛋白。可将腹水浓缩数倍、子物质（尿素、肌酐等）滤出，保留腹水蛋白。可将腹水浓缩数倍、十多倍或数十倍。浓缩回输法可除去体内大量水分和钠盐，补充有十多倍或数十倍。浓缩回输法可除去体内大量水分和钠盐，补充有十多倍或数十倍。浓缩回输法可除去体内大量水分和钠盐，补充有十多倍或数十倍。浓缩回输法可除去体内大量水分和钠盐，补充有效血浆容量，增加肾脏灌流量及肾小球滤过率，促进腹水消退。效血浆容量，增加肾脏灌流量及肾小球
34、滤过率，促进腹水消退。效血浆容量，增加肾脏灌流量及肾小球滤过率，促进腹水消退。效血浆容量，增加肾脏灌流量及肾小球滤过率，促进腹水消退。qq本法消退腹水近期疗效较好，远期疗效并不理想。本法消退腹水近期疗效较好，远期疗效并不理想。本法消退腹水近期疗效较好，远期疗效并不理想。本法消退腹水近期疗效较好，远期疗效并不理想。qq不良反应包括发热、感染、消化道大出血、心力衰竭、肺水肿、电解质紊乱等。不良反应包括发热、感染、消化道大出血、心力衰竭、肺水肿、电解质紊乱等。不良反应包括发热、感染、消化道大出血、心力衰竭、肺水肿、电解质紊乱等。不良反应包括发热、感染、消化道大出血、心力衰竭、肺水肿、电解质紊乱等。感
35、染性腹水及鲎试验阳性者忌用。感染性腹水及鲎试验阳性者忌用。感染性腹水及鲎试验阳性者忌用。感染性腹水及鲎试验阳性者忌用。第21页，讲稿共42张，创作于星期二自身腹水浓缩腹腔回输自身腹水浓缩腹腔回输qq将病人腹腔内腹水引出，经超滤浓缩后再输回腹腔内，形成密闭性腹腔回输，将病人腹腔内腹水引出，经超滤浓缩后再输回腹腔内，形成密闭性腹腔回输，将病人腹腔内腹水引出，经超滤浓缩后再输回腹腔内，形成密闭性腹腔回输，将病人腹腔内腹水引出，经超滤浓缩后再输回腹腔内，形成密闭性腹腔回输，同样能取得与静脉回输相同效果。且操作简便，安全可靠，不丢失内源性蛋白同样能取得与静脉回输相同效果。且操作简便，安全可靠，不丢失内源
36、性蛋白同样能取得与静脉回输相同效果。且操作简便，安全可靠，不丢失内源性蛋白同样能取得与静脉回输相同效果。且操作简便，安全可靠，不丢失内源性蛋白质，增加剩余腹水中的调理素活性，并可避免静脉回输的不良反应和并发症。质，增加剩余腹水中的调理素活性，并可避免静脉回输的不良反应和并发症。质，增加剩余腹水中的调理素活性，并可避免静脉回输的不良反应和并发症。质，增加剩余腹水中的调理素活性，并可避免静脉回输的不良反应和并发症。qq对癌性、血性、感染性腹水均可应用。但此方法开展时间不长，远期效果尚难对癌性、血性、感染性腹水均可应用。但此方法开展时间不长，远期效果尚难对癌性、血性、感染性腹水均可应用。但此方法开展
37、时间不长，远期效果尚难对癌性、血性、感染性腹水均可应用。但此方法开展时间不长，远期效果尚难肯定，有待进一步研究。肯定，有待进一步研究。肯定，有待进一步研究。肯定，有待进一步研究。pp北京军区总医院肝病研究所胡大荣等报告，对北京军区总医院肝病研究所胡大荣等报告，对北京军区总医院肝病研究所胡大荣等报告，对北京军区总医院肝病研究所胡大荣等报告，对311311311311例难治性腹水患者进行例难治性腹水患者进行例难治性腹水患者进行例难治性腹水患者进行了了了了921921921921次腹水超滤浓缩回输腹腔治疗。总有效率次腹水超滤浓缩回输腹腔治疗。总有效率次腹水超滤浓缩回输腹腔治疗。总有效率次腹水超滤浓缩
38、回输腹腔治疗。总有效率69.7%69.7%69.7%69.7%。治疗后发热。治疗后发热。治疗后发热。治疗后发热59 59 59 59 例次例次例次例次,级以下肝性脑病级以下肝性脑病级以下肝性脑病级以下肝性脑病15 15 15 15 例次，血压下降例次，血压下降例次，血压下降例次，血压下降5 5 5 5 例次，不良反应发生率为例次，不良反应发生率为例次，不良反应发生率为例次，不良反应发生率为8.6%8.6%8.6%8.6%。第22页，讲稿共42张，创作于星期二抗门脉高压治疗以促进利尿抗门脉高压治疗以促进利尿n n门脉高压肝窦高静水压是肝硬化腹水形成基本因素，从理论上来门脉高压肝窦高静水压是肝硬化
39、腹水形成基本因素，从理论上来门脉高压肝窦高静水压是肝硬化腹水形成基本因素，从理论上来门脉高压肝窦高静水压是肝硬化腹水形成基本因素，从理论上来说，降低门脉高压有可能促进利尿说，降低门脉高压有可能促进利尿说，降低门脉高压有可能促进利尿说，降低门脉高压有可能促进利尿n n但由于很多降门脉高压药物，同时对全身及肾血流动力学有不同程但由于很多降门脉高压药物，同时对全身及肾血流动力学有不同程但由于很多降门脉高压药物，同时对全身及肾血流动力学有不同程但由于很多降门脉高压药物，同时对全身及肾血流动力学有不同程度不良反应，因而在降门脉高压同时并不能达到促进利尿作用。度不良反应，因而在降门脉高压同时并不能达到促进
40、利尿作用。度不良反应，因而在降门脉高压同时并不能达到促进利尿作用。度不良反应，因而在降门脉高压同时并不能达到促进利尿作用。n n通过降低门脉高压以促进利尿药物，有些已被否定；有的虽证实有效，通过降低门脉高压以促进利尿药物，有些已被否定；有的虽证实有效，通过降低门脉高压以促进利尿药物，有些已被否定；有的虽证实有效，通过降低门脉高压以促进利尿药物，有些已被否定；有的虽证实有效，但因对肝脏的损害，抵销了其应用价值。但因对肝脏的损害，抵销了其应用价值。但因对肝脏的损害，抵销了其应用价值。但因对肝脏的损害，抵销了其应用价值。第23页，讲稿共42张，创作于星期二抗门脉高压治疗以促进利尿抗门脉高压治疗以促进
41、利尿qq心得安心得安心得安心得安 期对肾功能无作用，不能促进利尿期对肾功能无作用，不能促进利尿期对肾功能无作用，不能促进利尿期对肾功能无作用，不能促进利尿qq有机硝酸酯类有机硝酸酯类有机硝酸酯类有机硝酸酯类 降低动脉压，反射性地引起肾血管收缩可使腹水加重降低动脉压，反射性地引起肾血管收缩可使腹水加重降低动脉压，反射性地引起肾血管收缩可使腹水加重降低动脉压，反射性地引起肾血管收缩可使腹水加重qqACEIACEIACEIACEI与哌唑嗪与哌唑嗪与哌唑嗪与哌唑嗪 降低动脉压，可使肾功能恶化降低动脉压，可使肾功能恶化降低动脉压，可使肾功能恶化降低动脉压，可使肾功能恶化第24页，讲稿共42张，创作于星期
42、二抗门脉高压治疗以促进利尿抗门脉高压治疗以促进利尿qq生长抑素及其类似物奥曲肽生长抑素及其类似物奥曲肽生长抑素及其类似物奥曲肽生长抑素及其类似物奥曲肽 对腹水及肾功能的作用未定对腹水及肾功能的作用未定对腹水及肾功能的作用未定对腹水及肾功能的作用未定qq血管加压素类似物血管加压素类似物血管加压素类似物血管加压素类似物 降低门脉压，增加动脉压，改善晚期肝硬化的肾功能，如特利加压素降低门脉压，增加动脉压，改善晚期肝硬化的肾功能，如特利加压素降低门脉压，增加动脉压，改善晚期肝硬化的肾功能，如特利加压素降低门脉压，增加动脉压，改善晚期肝硬化的肾功能，如特利加压素能明显增加难治性腹水尿排出量。但有学者认为
43、，此类药物可减少肝血流能明显增加难治性腹水尿排出量。但有学者认为，此类药物可减少肝血流能明显增加难治性腹水尿排出量。但有学者认为，此类药物可减少肝血流能明显增加难治性腹水尿排出量。但有学者认为，此类药物可减少肝血流量，促进肝损害，故宜持审慎态度量，促进肝损害，故宜持审慎态度量，促进肝损害，故宜持审慎态度量，促进肝损害，故宜持审慎态度第25页，讲稿共42张，创作于星期二非常规标准治疗（第二、三线治疗）非常规标准治疗（第二、三线治疗）qq治疗性大量腹腔穿刺抽腹水（治疗性大量腹腔穿刺抽腹水（治疗性大量腹腔穿刺抽腹水（治疗性大量腹腔穿刺抽腹水（LVPLVPLVPLVP）qq肝移植肝移植肝移植肝移植 q
44、q经颈静脉肝内门体支架分流（经颈静脉肝内门体支架分流（经颈静脉肝内门体支架分流（经颈静脉肝内门体支架分流（TIPSTIPSTIPSTIPS）qq腹腔腹腔腹腔腹腔-颈内静脉分流术（颈内静脉分流术（颈内静脉分流术（颈内静脉分流术（PVSPVSPVSPVS）第26页，讲稿共42张，创作于星期二治疗性大量腹腔穿刺抽腹水（治疗性大量腹腔穿刺抽腹水（LVP LVP）ppLVPLVP是治疗肝硬化腹水一种很古老方法，它源自古希腊，上世纪是治疗肝硬化腹水一种很古老方法，它源自古希腊，上世纪是治疗肝硬化腹水一种很古老方法，它源自古希腊，上世纪是治疗肝硬化腹水一种很古老方法，它源自古希腊，上世纪4040年代以年代以
45、年代以年代以前一直沿用此法，但自利尿剂问世以后，已逐渐取代其应用，从此前一直沿用此法，但自利尿剂问世以后，已逐渐取代其应用，从此前一直沿用此法，但自利尿剂问世以后，已逐渐取代其应用，从此前一直沿用此法，但自利尿剂问世以后，已逐渐取代其应用，从此LVPLVP也也也也逐渐沉寂下来。逐渐沉寂下来。逐渐沉寂下来。逐渐沉寂下来。qq其原因主要由于其原因主要由于其原因主要由于其原因主要由于LVPLVP能引起一系列并发症，如急性血浆容量不足、功能引起一系列并发症，如急性血浆容量不足、功能引起一系列并发症，如急性血浆容量不足、功能引起一系列并发症，如急性血浆容量不足、功能性肾衰竭、肝性脑病、电解质紊乱等。迨至
46、上世纪能性肾衰竭、肝性脑病、电解质紊乱等。迨至上世纪能性肾衰竭、肝性脑病、电解质紊乱等。迨至上世纪能性肾衰竭、肝性脑病、电解质紊乱等。迨至上世纪8080年代，年代，年代，年代，LVPLVP应应应应用又重现生机，并进行了更深入临床研究与重新评价。用又重现生机，并进行了更深入临床研究与重新评价。用又重现生机，并进行了更深入临床研究与重新评价。用又重现生机，并进行了更深入临床研究与重新评价。qq反复多次放腹水，每次反复多次放腹水，每次反复多次放腹水，每次反复多次放腹水，每次4 46L6L。大量穿刺放液（。大量穿刺放液（。大量穿刺放液（。大量穿刺放液（5L5L）后建议立即予以）后建议立即予以）后建议立
47、即予以）后建议立即予以静脉输注白蛋白静脉输注白蛋白静脉输注白蛋白静脉输注白蛋白6 68g/L8g/L腹水；如果放液腹水；如果放液腹水；如果放液腹水；如果放液5L 5L，不需输注白蛋白。，不需输注白蛋白。，不需输注白蛋白。，不需输注白蛋白。第27页，讲稿共42张，创作于星期二肝移植肝移植 qq肝移植现已作为晚期肝硬化标准治疗，发达国家肝移植现已作为晚期肝硬化标准治疗，发达国家肝移植现已作为晚期肝硬化标准治疗，发达国家肝移植现已作为晚期肝硬化标准治疗，发达国家5 5 5 5年生存率年生存率年生存率年生存率70707070。qq难治性腹水应用难治性腹水应用难治性腹水应用难治性腹水应用LVPLVPLV
48、PLVP治疗尽管有一定疗效，但毕竟是一种应急措施，并治疗尽管有一定疗效，但毕竟是一种应急措施，并治疗尽管有一定疗效，但毕竟是一种应急措施，并治疗尽管有一定疗效，但毕竟是一种应急措施，并不能解决晚期肝硬化储备功能及病变，属于姑息疗法，腹水再聚集及不能解决晚期肝硬化储备功能及病变，属于姑息疗法，腹水再聚集及不能解决晚期肝硬化储备功能及病变，属于姑息疗法，腹水再聚集及不能解决晚期肝硬化储备功能及病变，属于姑息疗法，腹水再聚集及其他伴随的并发症如稀释性低血钠、肝肾综合征及自发性腹膜炎有随其他伴随的并发症如稀释性低血钠、肝肾综合征及自发性腹膜炎有随其他伴随的并发症如稀释性低血钠、肝肾综合征及自发性腹膜炎
49、有随其他伴随的并发症如稀释性低血钠、肝肾综合征及自发性腹膜炎有随时发生可能，故患者在进行多次时发生可能，故患者在进行多次时发生可能，故患者在进行多次时发生可能，故患者在进行多次LVPLVPLVPLVP治疗长过程中，宜争分夺秒地争取治疗长过程中，宜争分夺秒地争取治疗长过程中，宜争分夺秒地争取治疗长过程中，宜争分夺秒地争取肝移植，将其作为首选的第三线治疗。肝移植，将其作为首选的第三线治疗。肝移植，将其作为首选的第三线治疗。肝移植，将其作为首选的第三线治疗。qq肝移植从准备到实施约需肝移植从准备到实施约需肝移植从准备到实施约需肝移植从准备到实施约需1212121218181818个月，难治性腹水个月
50、，难治性腹水个月，难治性腹水个月，难治性腹水6 6 6 6个月生存率为个月生存率为个月生存率为个月生存率为50505050，12121212个个个个月生存率为月生存率为月生存率为月生存率为25252525，以此推算，患者获得肝移植机率只有，以此推算，患者获得肝移植机率只有，以此推算，患者获得肝移植机率只有，以此推算，患者获得肝移植机率只有1 1 1 14 4 4 4，故宜尽早，故宜尽早，故宜尽早，故宜尽早作出选择，不宜延迟。作出选择，不宜延迟。作出选择，不宜延迟。作出选择，不宜延迟。第28页，讲稿共42张，创作于星期二经颈静脉肝内门体支架分流（TIPS）qqTIPSTIPS是是是是2020世纪