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1、关于腹腔镜肾上腺肿瘤手术的体位和配合第1页，讲稿共22张，创作于星期三解剖位置解剖位置两个肾上腺背侧面解剖关系两个肾上腺背侧面解剖关系两个肾上腺背侧面解剖关系两个肾上腺背侧面解剖关系相同，通过肾周脂肪和肾周相同，通过肾周脂肪和肾周相同，通过肾周脂肪和肾周相同，通过肾周脂肪和肾周筋膜与后腹壁相连筋膜与后腹壁相连筋膜与后腹壁相连筋膜与后腹壁相连右肾上腺前侧壁相连于肝肾右肾上腺前侧壁相连于肝肾右肾上腺前侧壁相连于肝肾右肾上腺前侧壁相连于肝肾间腹膜间腹膜间腹膜间腹膜 左肾上腺前侧壁与脾、胰左肾上腺前侧壁与脾、胰左肾上腺前侧壁与脾、胰左肾上腺前侧壁与脾、胰腺、胃底部相连。腺、胃底部相连。腺、胃底部相连。
2、腺、胃底部相连。第2页，讲稿共22张，创作于星期三麻醉方法：麻醉方法：全麻全麻 输液尽量选择对侧手及腕部输液尽量选择对侧手及腕部体位：体位：腰桥侧卧位腰桥侧卧位 第3页，讲稿共22张，创作于星期三n托手板、托手架、托手板、托手架、n长方枕（长方枕（45X50X10）n方枕（方枕（45X30X10）n n长枕（长枕（20X45X8）n n骨盆固定架骨盆固定架2个个n方巾方巾2块、头圈块、头圈第4页，讲稿共22张，创作于星期三侧卧位示意图侧卧位示意图第5页，讲稿共22张，创作于星期三第一穿刺孔：腋中线髂嵴上方2指第二、第三穿刺孔：位于第12肋缘下腋前线和腋后线与肋缘交界处第四穿刺孔：根据医生需要决
3、定第6页，讲稿共22张，创作于星期三 Chocker 入路入路入路入路第7页，讲稿共22张，创作于星期三 手术步骤n n三点法置入三点法置入TrocarTrocar。1）沿腋后线）沿腋后线12肋下1cm1cm横行切开皮肤1.5cm1.5cm。用弯钳垂直于体表经切口插入，穿过腰背筋膜（有突破感），撑开至食指可以通过。食指在肾周筋膜外向上略加扩张。也可以用拨棒分离肾周筋膜。第8页，讲稿共22张，创作于星期三 2 2）沿髂前上棘前上）沿髂前上棘前上）沿髂前上棘前上）沿髂前上棘前上3cm横行切开皮肤横行切开皮肤横行切开皮肤横行切开皮肤1cm1cm，食指经第一切口在腔内引导，置入第一个，食指经第一切口在
4、腔内引导，置入第一个，食指经第一切口在腔内引导，置入第一个，食指经第一切口在腔内引导，置入第一个10mmTrocar10mmTrocar。3 3）从第一个）从第一个TrocarTrocar内置入腹腔镜镜头，内置入腹腔镜镜头，充气后观察，一手在体表压迫，一手食充气后观察，一手在体表压迫，一手食指在腔内尽量向前推开腹膜。指在腔内尽量向前推开腹膜。第9页，讲稿共22张，创作于星期三 4 4）沿腋前线肋弓下2cm2cm横行切开皮肤0.5cm，直视下沿腹膜边缘置入第二个，直视下沿腹膜边缘置入第二个5mmTrocar5mmTrocar。5 5）退出食指，角针7 7号线缝扎第一切口内腰背肌肉，置入第三个10
5、mmTrocar，收紧切口，打结固定至不漏气。（注意三孔的位置在腔内不能太近）第10页，讲稿共22张，创作于星期三n n充分切开肾周筋膜，将肾周筋膜前叶内与充分切开肾周筋膜，将肾周筋膜前叶内与肾周脂肪间充分游离，建立手术的大空间，肾周脂肪间充分游离，建立手术的大空间，暴露肾上腺前面及外侧缘。暴露肾上腺前面及外侧缘。1）沿肾周筋膜的后缘，用吸引器钝性撕开肾周筋膜，下至肾脏下极下方，上至膈肌角。撕开肾周筋膜上极时注意勿将腹膜损伤。第11页，讲稿共22张，创作于星期三 2 2）紧贴肾周筋膜前叶内与肾周脂肪间钝性游离，下至肾脏下极下方，上至肾周脂肪消失。建立这样一个大的手术空间是手术顺利进行的第一步。
6、3 3）右侧注意勿损伤十二指肠及肝脏，左侧）右侧注意勿损伤十二指肠及肝脏，左侧注意勿损伤脾血管及胰尾。至肾脏前内侧时注意勿损伤脾血管及胰尾。至肾脏前内侧时，肾上腺前面自然会暴露，找到肾上腺。，肾上腺前面自然会暴露，找到肾上腺。（因为不论病人有多胖，肾上腺前面与肾周（因为不论病人有多胖，肾上腺前面与肾周筋膜间的肾周脂肪极薄。根据肾上腺皮质肿筋膜间的肾周脂肪极薄。根据肾上腺皮质肿瘤特有的金黄色及质地的区别找到肾上腺）瘤特有的金黄色及质地的区别找到肾上腺）第12页，讲稿共22张，创作于星期三n n游离肾上腺后面，处理左侧中央静脉。游离肾上腺后面，处理左侧中央静脉。1）沿肾上腺外侧缘与肾脏间脂肪用吸引
7、器钝性游离成束状，用PK刀或超声刀刀或超声刀将束状组织逐一切开。将束状组织逐一切开。2）游离肾上腺下极，处理肾上腺下动脉。3 3）在游离肾上腺后面的中下部分接近内侧缘时，左侧肾上腺中央静脉可以清楚暴露，直径约3mm3mm，较长，自上向下注，较长，自上向下注入肾静脉，仔细游离清楚后，三个钛夹夹入肾静脉，仔细游离清楚后，三个钛夹夹闭并切断。闭并切断。第13页，讲稿共22张，创作于星期三n n游离肾上腺下极，处理肾上腺下动脉。1 1）肾上腺下动脉不粗，但常常有多支，特别是靠近肾上腺表面时，钝性分离成束后可用超声刀直接切断或用钛夹处理。2 2）左侧肾上腺下极常常接近肾门，小心肾血管的损伤，特别是瘤体较
8、大或瘤体在肾上腺的下极时。第14页，讲稿共22张，创作于星期三n n游离肾上腺内侧缘，处理肾上腺中动脉及游离肾上腺内侧缘，处理肾上腺中动脉及右侧中央静脉。（右侧肾上腺中央静脉直右侧中央静脉。（右侧肾上腺中央静脉直接汇合入下腔静脉，此血管的处理至关重接汇合入下腔静脉，此血管的处理至关重要。）要。）1 1）右侧中央静脉仅有10mm10mm长左右，往长左右，往往需将肾上腺下极提起后沿肾上腺内侧缘与往需将肾上腺下极提起后沿肾上腺内侧缘与下腔静脉间游离暴露后三个钛夹夹闭后切断。下腔静脉间游离暴露后三个钛夹夹闭后切断。2）肾上腺中动脉这时在术中已被切断，不）肾上腺中动脉这时在术中已被切断，不需特殊处理。需
9、特殊处理。第15页，讲稿共22张，创作于星期三 n n处理肾上腺上动脉，离断标本。处理肾上腺上动脉，离断标本。1）肾上腺上动脉的处理常常放在最后，因为它可起到牵引的作用，手术中使肾上腺与肾脏间的距离逐步增大，另外不至于因为肾上腺上极的过早处理，肾上腺下垂，影响操作。2 2）肿瘤位于肾上腺上极，准备做肾上腺）肿瘤位于肾上腺上极，准备做肾上腺部分切除者，可以提前处理肾上腺上动脉。部分切除者，可以提前处理肾上腺上动脉。3）上动脉的分支较多，多数适于用钛夹处理。第16页，讲稿共22张，创作于星期三n n移开标本，检查有无活动性出血。1）标本一般向下挪到肾脏的中下极与腰肌间，便于装袋取出。2 2）对于局
10、部少量的渗血，可喷生物胶或）对于局部少量的渗血，可喷生物胶或压明胶海绵。明显的动脉出血需仔细检查压明胶海绵。明显的动脉出血需仔细检查处理。处理。第17页，讲稿共22张，创作于星期三n n术中经常冲洗吸净手术野内的渗血，保持术中经常冲洗吸净手术野内的渗血，保持清晰的手术视野。切除的标本装入预先准清晰的手术视野。切除的标本装入预先准备的标本袋内取出。备的标本袋内取出。n n冲洗吸净肾上腺窝，确认止血满意，无副损冲洗吸净肾上腺窝，确认止血满意，无副损伤可不放引流管。如有少量渗血又不易彻伤可不放引流管。如有少量渗血又不易彻底止血时，可在肾上腺窝处放置引流管从底止血时，可在肾上腺窝处放置引流管从第一个第一个TrocarTrocar口引出。n n固定引流管，缝合切口。固定引流管，缝合切口。n n清点手术所有用物。清点手术所有用物。第18页，讲稿共22张，创作于星期三第19页，讲稿共22张，创作于星期三第20页，讲稿共22张，创作于星期三第21页，讲稿共22张，创作于星期三感谢大家观看第22页，讲稿共22张，创作于星期三