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1、关于胆结石诊疗的新进展第1页，讲稿共36张，创作于星期三胆道解剖特点第2页，讲稿共36张，创作于星期三胆固醇结石胆色素结石混合性结石成分胆石症分类第3页，讲稿共36张，创作于星期三胆囊结石胆管结石部位肝内胆管结石胆总管结石胆石症分类第4页，讲稿共36张，创作于星期三发病率高第一次全国调查（1983-1985）胆囊结石：胆管结石=1.5:1第二次全国调查（1991-1992）胆囊结石：胆管结石=7.36:1流行病学第5页，讲稿共36张，创作于星期三胆囊结石代谢因素胆系感染其他：如胆汁瘀滞等胆管结石引起胆总管梗阻的因素胆囊结石胆道寄生虫合并肝内结石病因第6页，讲稿共36张，创作于星期三胆固醇胆固醇
2、吸收吸收合成合成甘油三酯甘油三酯细胞建材细胞建材维生素、激素维生素、激素肝脏肝脏血管血管动脉硬化动脉硬化胆固醇胆固醇胆汁酸胆汁酸胆道胆道肠道肠道体外体外结石胆囊炎胆囊炎胆管炎胆管炎胰腺炎胰腺炎第7页，讲稿共36张，创作于星期三临床表现胆囊结石可无症状腹痛其他 胆总管结石 胆源性胰腺炎 胆石性肠梗阻 胆囊癌胆管结石可无症状Charcot三联征其他 脓毒症 化脓性胆管炎 胆汁性肝硬化 门脉高压第8页，讲稿共36张，创作于星期三急性化脓性胆管炎（AOSC）临床表现：Reynolds五联征 （charcot三联征+休克+精神症状）处理：紧急胆道减压引流第9页，讲稿共36张，创作于星期三胆源性胰腺炎临床
3、表现：腹痛、腹膜炎体征重症胰腺炎可引起严重感染和多器官功能衰竭，死亡率高处理：早期手术，解除梗阻，畅通引流第10页，讲稿共36张，创作于星期三胆囊癌流行病学 国内外研究示：胆囊癌合并结石比例80-100%胆囊结石癌变可能性：1.5%-6.3%病因 结石对胆囊粘膜的慢性刺激、粘膜炎症增生第11页，讲稿共36张，创作于星期三胆囊结石越大发生胆囊癌几率越高，胆囊结石大于3cm比小于1cm以下者，危险性增加10.1倍大于1cm患胆囊癌是没有胆囊结石者的29.9倍第12页，讲稿共36张，创作于星期三预后：极差！发展进程快，早期临床症状不典型，诊断率较低，发现即为中晚期生存率：5年生存率不足5%，与死亡率
4、基本一致预防为主：胆囊病变先切除为妙预防为主：胆囊病变先切除为妙第13页，讲稿共36张，创作于星期三无创性 B-US MRCP有创性 PTC ERCP常用的 CT 胆道镜 术后胆道造影较少用 术中胆道造影 腹部平片极少用 口腹或静脉胆道造影 十二指肠引流 核素扫描特殊检查第14页，讲稿共36张，创作于星期三第15页，讲稿共36张，创作于星期三治疗胆囊结石处理取石保胆？非手术治疗手术治疗 胆囊切除：腹腔镜 传统 小切口 胆囊造口第16页，讲稿共36张，创作于星期三传统手术手术风险大，术后恢复差药物溶石时间长，毒副反应大外科取石不能改变患者胆汁成分，复发 率高 腹腔镜手术微创，术后恢复快第17页，
5、讲稿共36张，创作于星期三LC术（腹腔镜胆囊切除术）第18页，讲稿共36张，创作于星期三胆总管结石的处理手术为主开腹胆总管探查术内镜括约肌切开（ERCP、EST）腹腔镜联合胆道镜下胆总管探查术（LCBDE）第19页，讲稿共36张，创作于星期三开腹胆总管探查术第20页，讲稿共36张，创作于星期三治疗模式的改变内镜 Oddi括约肌切开 内镜套石 鼻胆管引流（ENBD）PTCD 渡过急性期再作彻底手术第21页，讲稿共36张，创作于星期三ERCP+EST原理第22页，讲稿共36张，创作于星期三ERCP、EST优势经口腔取石，体表无创胆胰诊断确诊率高生理干扰轻，患者痛苦小技术先进，术后恢复快第23页，讲
6、稿共36张，创作于星期三腹腔镜联合胆道镜下胆总管探查术（LCBDE）优点微创、损伤小、恢复快保持Oddi括约肌完整及避免EST所引起的并发症LC与LCBDE一次完成，避免LC及EST多次手术、取石不成功给病人所带来的生理心理及经济上的不利影响第24页，讲稿共36张，创作于星期三缺点LCBDE对腹腔镜、内镜技术及器械的要求较高术后需较长时间留置T管以保证T管周围窦道的形成。第25页，讲稿共36张，创作于星期三适应证 胆总管直径10mm原发性或继发性胆总管结石，全身情况良好者胆总管结石继发急性梗阻性化脓性胆管炎，通过经皮肝穿胆道引流（PTBD）或EST鼻胆管引流，全身情况好转者胆道蛔虫左右肝管结石
7、或肝总管结石EST失败者第26页，讲稿共36张，创作于星期三禁忌证胆总管直径10mm胆总管结石合并急性梗阻性化脓性胆管炎，全身情况差不能耐受手术者复杂的肝胆管结石先天性胆道畸形胆道肿瘤重要脏器功能不全或凝血功能障碍，不能耐受手术者既往有上腹部手术史，估计腹腔粘连严重者第27页，讲稿共36张，创作于星期三开腹胆道探查腹腔镜胆道探查第28页，讲稿共36张，创作于星期三肝内结石处理抗感染、利胆对症治疗：补液、解痉内镜或手术引流手术方法：肝切除术 胆管切开 内引流术第29页，讲稿共36张，创作于星期三第30页，讲稿共36张，创作于星期三 目标目标不增加术后并发症缩短住院时间减少病人康复时间术后康复第3
8、1页，讲稿共36张，创作于星期三 丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授于 1997 年提出 ERAS概念，其本人被誉为“加速康复外科”之父。Br J Anaesth 1997;78:606-617.Henrik KehletHenrik Kehlet第32页，讲稿共36张，创作于星期三ERAS理念的核心减少创伤及应激通过对围术期医疗和护理工作进行规范化的统筹，以最小的生理干扰完成外科手术治疗，从而加速患者的术后康复第33页，讲稿共36张，创作于星期三ERAS：一系列围手术期措施的综合应用第34页，讲稿共36张，创作于星期三ERAS出院标准生活能基本自理，无明显不适生活能基本自理，无明显不适疼痛缓解或口服止痛药能良好控制疼痛疼痛缓解或口服止痛药能良好控制疼痛能正常进食能正常进食,通畅排气排便通畅排气排便无明显并发症，切口愈合良好无感染（不必等待拆线）无明显并发症，切口愈合良好无感染（不必等待拆线）患者同意并希望出院患者同意并希望出院第35页，讲稿共36张，创作于星期三2023/4/4感谢大家观看第36页，讲稿共36张，创作于星期三