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1、关于胸痛患者的关于胸痛患者的鉴别诊断及危断及危险分分层第1页，讲稿共77张，创作于星期三 胸痛是一种由多种疾病引起的、以胸部及相邻部位疼痛或等同症状为主要表现的综合征。为临床常见病、多发病，容易误诊、漏诊从而导致严重不良后果。因此，正确掌握胸痛的诊断和鉴别诊断对迅速合理救治患者至关重要。也能更好的减少不必要的医患纠纷。概述概述第2页，讲稿共77张，创作于星期三概述概述胸痛为急诊就诊的第二大常见原因，且逐渐成为多种危及生命的急、重疾病的首发症状。据统计人群中约20-40%一生中有胸痛，年发生率15.5%。第3页，讲稿共77张，创作于星期三胸痛中心胸痛中心l l“胸痛中心胸痛中心胸痛中心胸痛中心”
2、最初是为了降低最初是为了降低最初是为了降低最初是为了降低AMIAMI发病率和死亡率提出的概念，发病率和死亡率提出的概念，发病率和死亡率提出的概念，发病率和死亡率提出的概念，但因为胸痛的常见、多发及危急性我国但因为胸痛的常见、多发及危急性我国但因为胸痛的常见、多发及危急性我国但因为胸痛的常见、多发及危急性我国20102010年提出建立胸痛中心，年提出建立胸痛中心，年提出建立胸痛中心，年提出建立胸痛中心，并施行认证制度。并施行认证制度。并施行认证制度。并施行认证制度。l l 通过多学科（包括通过多学科（包括通过多学科（包括通过多学科（包括EMSEMS，急诊科、心内科、影像科、心外科、，急诊科、心内
3、科、影像科、心外科、，急诊科、心内科、影像科、心外科、，急诊科、心内科、影像科、心外科、胸外科、呼吸科、消化科等）联合、协同作战，快速的诊断、胸外科、呼吸科、消化科等）联合、协同作战，快速的诊断、胸外科、呼吸科、消化科等）联合、协同作战，快速的诊断、胸外科、呼吸科、消化科等）联合、协同作战，快速的诊断、危险评估与处理，对胸痛患者进行有效的分类治疗，降低心肌危险评估与处理，对胸痛患者进行有效的分类治疗，降低心肌危险评估与处理，对胸痛患者进行有效的分类治疗，降低心肌危险评估与处理，对胸痛患者进行有效的分类治疗，降低心肌梗死发生危险或避免心肌梗死发生，并准确筛查出主动脉夹层、梗死发生危险或避免心肌梗
4、死发生，并准确筛查出主动脉夹层、梗死发生危险或避免心肌梗死发生，并准确筛查出主动脉夹层、梗死发生危险或避免心肌梗死发生，并准确筛查出主动脉夹层、肺栓塞以及肺栓塞以及肺栓塞以及肺栓塞以及ACSACS低危患者，减少漏诊、误诊及过度医疗，改善患低危患者，减少漏诊、误诊及过度医疗，改善患低危患者，减少漏诊、误诊及过度医疗，改善患低危患者，减少漏诊、误诊及过度医疗，改善患者的临床预后。者的临床预后。者的临床预后。者的临床预后。第4页，讲稿共77张，创作于星期三胸痛发病机制胸痛发病机制l l胸痛发病机制 组织损伤K、H、组胺、5-羟色胺、缓激肽、P物质及前列腺素等刺激肋间神经感觉纤维、脊髓后根传入纤维、支
5、配心脏及主动脉感觉纤维、支配支气管及食管的迷走神经感觉纤维和膈神经的感觉纤维胸痛第5页，讲稿共77张，创作于星期三胸痛的特点l胸痛病人多，约占年急诊量的5l胸痛往往呈间断发作，一些患者就诊时胸痛的症状已经缓解l胸痛的程度与疾病的严重程度不一定平行，一些严重疾病疼一些严重疾病疼痛可能很轻痛可能很轻l引起胸痛的疾病多，导致胸痛病人误诊率高 因此，越能早期识别和鉴别胸痛，受益越大n n如何快速、准确诊断是难点和重点如何快速、准确诊断是难点和重点第6页，讲稿共77张，创作于星期三胸痛的常见原因胸痛的常见原因第7页，讲稿共77张，创作于星期三胸痛分类胸痛分类l发病情况：l急性胸痛、慢性胸痛l危险程度：l
6、致命性胸痛、非致命性胸痛第8页，讲稿共77张，创作于星期三致命性胸痛的鉴别诊断致命性胸痛的鉴别诊断第9页，讲稿共77张，创作于星期三胸痛患者的诊疗程序第10页，讲稿共77张，创作于星期三胸胸痛痛就就诊诊0监护监护个性化治疗个性化治疗15分钟内分钟内评估评估1小时内小时内危险分层危险分层溶栓溶栓PCICCU处理处理静脉通路静脉通路病史体征病史体征全导全导ECG动脉血氧动脉血氧心肌酶谱心肌酶谱胸片检查胸片检查其他化验其他化验心电监护心电监护急性心肌梗死急性心肌梗死进行性心肌缺血进行性心肌缺血高危高危可能性心肌缺血可能性心肌缺血可能性心肌缺血可能性心肌缺血可能有其他疾病可能有其他疾病无危险性无危险性
7、高危高危低中危低中危继续继续评价评价选择合适诊选择合适诊断治疗断治疗出院出院第11页，讲稿共77张，创作于星期三诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断l下面介绍临床中几种常见、多发且危及生命的有胸痛症状的疾病的诊断及鉴别诊断。第12页，讲稿共77张，创作于星期三急性冠脉综合征急性冠脉综合征（ACS）第13页，讲稿共77张，创作于星期三ACS概述概述l急性冠脉综合征(ACS)是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征,包括急性心肌梗死(AMI)及不稳定型心绞痛(UA),其中AMI又分为ST段抬高的心肌梗死(STEMI)及非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)。第14页，讲稿共77张，创作于星期三ACS危险因素l
8、 l男性，年龄男性，年龄4040岁l l绝经期后的妇女l l高血压高血压l l高脂血症l l糖尿病糖尿病l l吸烟l l生活方式l l躯干部肥胖l l家族史家族史第15页，讲稿共77张，创作于星期三缺血性胸痛的临床表现l l性别、年龄、危险因素性别、年龄、危险因素l l胸痛或对等症状胸痛或对等症状l l尤其是老年人与糖尿病患者尤其是老年人与糖尿病患者l l是否为非缺血性胸痛？是否为非缺血性胸痛？l lPEPE：S S3 3、S S4 4及心脏杂音、肺部罗音和心功能及心脏杂音、肺部罗音和心功能l lCP:CP:10%AMI10%AMI，21%UAP21%UAP，69%Non-ACS69%Non-
9、ACSl部分患者心梗的部位是在心脏下壁，与上腹部很接近，一旦这个部位梗死，就会因缺血缺氧,刺激迷走神经造成胃肠道不适，呕吐等。因此患者常将其与胃痛症状混淆。第16页，讲稿共77张，创作于星期三ACS心电图表现第17页，讲稿共77张，创作于星期三l l至少两个导联至少两个导联STST段上移大于段上移大于0.2mv0.2mv胸前导联或大于胸前导联或大于0.1mv0.1mv肢体导联的心动周期。肢体导联的心动周期。特异性高特异性高l l两个以上导联出现两个以上导联出现STST压低压低 1mm1mm，特异性高特异性高l lR R波主导的导联波主导的导联T T波倒置波倒置 1 1mmmm，特异性稍差特异性
10、稍差l l前胸导联前胸导联T T波深倒置提示波深倒置提示LADLAD近端狭窄近端狭窄l l非特异性非特异性ST-TST-T改变（改变（175岁）糖尿病 C-RP等炎性标志物 冠状动脉造影发现三支病变或左主干病变其它影响危险分层的因素还有：其它影响危险分层的因素还有：第31页，讲稿共77张，创作于星期三以以ACS为主的危险分层为主的危险分层l由于胸痛为多疾病引起的症状，各类疾由于胸痛为多疾病引起的症状，各类疾病均有各自的特点，所以很难对引起胸病均有各自的特点，所以很难对引起胸痛疾病进行统一的危险分层痛疾病进行统一的危险分层l因胸痛病人多数为因胸痛病人多数为ACSACS，死亡率与医疗风，死亡率与医
11、疗风险均以险均以ACSACS占主要地位占主要地位l 所以现所以现胸痛危险分层胸痛危险分层/评分多用评分多用ACSACS，AMIAMI分层分层/评分系统评分系统第32页，讲稿共77张，创作于星期三急性冠脉综合症1 1STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 危险分层危险分层2 2具有以下任何具有以下任何1 1项者可衩确定为项者可衩确定为高危组患者高危组患者 年龄年龄7070岁岁 前壁前壁MIMI 多部位多部位MIMI（指（指2 2个部位以上）个部位以上）伴有血流动力学不稳定如低血压、窦性心动过速、严重室性心律失常、伴有血流动力学不稳定如低血压、窦性心动过速、严重室性心律失常、快速心房颤动、肺消肿
12、或心源性休克等快速心房颤动、肺消肿或心源性休克等 左、右束支传导阻滞源于左、右束支传导阻滞源于AMIAMI 既往有既往有MIMI病史病史 合并糖尿病和未控制的高血压合并糖尿病和未控制的高血压第33页，讲稿共77张，创作于星期三2.2.不稳定型心绞痛和非不稳定型心绞痛和非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死危险分层危险分层 按按ACC/AHAACC/AHA相关指南具有以下临床或心电图情况中的相关指南具有以下临床或心电图情况中的1 1条的条的ACSACS患患者：者：高危组高危组 缺血症状在缺血症状在4848小时内恶化；小时内恶化；长时间进行静息性胸痛（长时间进行静息性胸痛（2020分钟）；分钟
13、）；低血压，新出现杂音或杂音突然变化，心力衰竭，心动过缓或低血压，新出现杂音或杂音突然变化，心力衰竭，心动过缓或心动过速，年龄心动过速，年龄7575岁；岁；心电图改变：静息性心绞痛伴一过性心电图改变：静息性心绞痛伴一过性STST段改变（段改变（0.05mV0.05mV），新出现的束支传导阻滞，持续性室性心动过速；），新出现的束支传导阻滞，持续性室性心动过速；心肌标志物（心肌标志物（TnI,TnTTnI,TnT）明显增高（）明显增高（0.1ng/ml0.1ng/ml）第34页，讲稿共77张，创作于星期三2.2.不稳定型心绞痛和非不稳定型心绞痛和非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死危险分层危
14、险分层中危组（无高危特征者）中危组（无高危特征者）既往既往MIMI，周围或脑血管疾病，或冠脉搭桥，既往使用阿司，周围或脑血管疾病，或冠脉搭桥，既往使用阿司匹林匹林,长时间（长时间（2020分钟）静息性心绞痛已缓解，或过去分钟）静息性心绞痛已缓解，或过去2 2周内新周内新发发CCSCCS分级分级级或级或级心绞痛，但无长时间（级心绞痛，但无长时间（2020分钟）静分钟）静息性胸痛，并有高度或中度冠状动脉疾病可能；夜间心息性胸痛，并有高度或中度冠状动脉疾病可能；夜间心绞痛绞痛 年龄年龄7070岁岁 心电图改变：心电图改变：T T波倒置波倒置0.2mV,0.2mV,病理性病理性Q Q波或多个导联静息波
15、或多个导联静息STST段压低段压低0.1mV0.1mV TnI TnI或或TnTTnT轻度升高（即轻度升高（即0.1ng/ml,0.01ng/ml0.01ng/ml第35页，讲稿共77张，创作于星期三2.2.不稳定型心绞痛和非不稳定型心绞痛和非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死危险分层危险分层低危组（无高、中危特征者）低危组（无高、中危特征者）心绞痛的频率、程度和持续时间延长，诱发胸痛阈值心绞痛的频率、程度和持续时间延长，诱发胸痛阈值降低，降低，2 2周至周至2 2个月内新发心绞痛；个月内新发心绞痛；胸痛期间心电图正常或无变化；胸痛期间心电图正常或无变化；心脏标志物正常。心脏标志物正常。
16、第36页，讲稿共77张，创作于星期三ACS处理程序处理程序第37页，讲稿共77张，创作于星期三肺栓塞第38页，讲稿共77张，创作于星期三肺栓塞概述肺栓塞概述l肺栓塞是脱落的血栓或其他物质阻塞肺动脉或其分支的病理过程，常是一种合并症，血管阻塞后发生肺组织坏死者称为肺梗塞。临床出现呼吸困难、剧烈胸痛、咯血、发热症状。可有胸部干、湿啰音、胸膜摩擦音、胸腔积液征及休克、发绀等表现。第39页，讲稿共77张，创作于星期三流行病学特点发病率高：在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压。易漏诊和误诊：国内对肺栓塞的警惕性不高。不经治死亡率高：可高达20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位。第40页，讲稿共77张，创
17、作于星期三临床特点l l疼痛机理疼痛机理：梗死区壁层胸膜炎症刺激。：梗死区壁层胸膜炎症刺激。l l疼痛特点疼痛特点：刺痛，与呼吸有关。：刺痛，与呼吸有关。l l伴随症状：呼吸困难，发热，咳嗽，咯血，临床无：呼吸困难，发热，咳嗽，咯血，临床无法解释的低氧血症。法解释的低氧血症。l l危险因素：老年、卧床、大手术、骨折、肿瘤l l如为大面积栓塞，则生命体征不稳，并可出现呼吸困难，心动过速及低氧。第41页，讲稿共77张，创作于星期三诊断方法初步检查：初步检查：ECG，胸片，胸片，血气分析和血气分析和D-Dimer第42页，讲稿共77张，创作于星期三辅助检查辅助检查l一、血气分析，D二聚体强阳性(50
18、0mgl)；PaO2下降降。l二、x光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形 影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻 塞远端局限性肺纹理减少等小的梗塞者x光 片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压 而出现相应的影像学改变(见肺源性心脏病第43页，讲稿共77张，创作于星期三心电图表现心电图表现l心电图检查：急性肺栓塞的典型EKG改变是 QRS电轴右偏肺型P波，SI，QIIITIII型(即I 导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置)。但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛 的栓塞。多于发病后524小时内出现，数天 至3周后恢复。动态观察有助于对本病的诊 断。第44页，讲稿共77张，创作于星期三肺
19、动脉栓塞肺动脉栓塞-ECG（SQT）第45页，讲稿共77张，创作于星期三确诊方法l 肺通气肺通气-灌注扫描灌注扫描l 胸部胸部CT扫描扫描l 肺动脉造影肺动脉造影第46页，讲稿共77张，创作于星期三检查手段检查手段l四、超声心动图：可见心室增大，了解肺动脉主干及其左右分支有无阻塞；l五、快速螺旋CT或超高速CT增强扫描：可显示段以上的大血管栓塞的情况；l六、核磁共振(MRl)：可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞。第47页，讲稿共77张，创作于星期三确诊手段确诊手段l放射性核素肺通气灌注(VQ)扫描：目前 常用的无创性诊断PE的首选方法。典型的改 变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损(按 叶段分布
20、的VQ不匹配)。对亚段以上的病变 的阳性率95。VQ显像的表现可分为l (1)高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而 灌注呈典型缺损(VQ不匹配)；l (2)可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能是肺实质性疾病或是肺栓塞，诊断意义不大。l （3）基本排除肺栓塞：灌注显像正常第48页，讲稿共77张，创作于星期三确诊手段确诊手段l肺动脉造影(CPA)：CPA是目前诊断PE最可靠 的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。有一定创伤性。l 1、临床症状高度可疑PE，肺通气，灌注扫l 描不能确诊。又不能排除PE者；l 2、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。l九、下肢深静脉检查：l 1、血管超声多普勒检查l 2、放
21、射性核素静脉造影可发现下肢血栓形成。第49页，讲稿共77张，创作于星期三高危人群高危人群l 1 重大手术后。（搭桥）l 2 下肢和盆创伤或手术后。（骨折、）l 3 深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管）l 4 下肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)。l 5 长期卧床不起。l 6 妊娠和产后。l 7 其它：60岁、肥胖、血液高凝状态，肿l 瘤、口服避孕药物等。第50页，讲稿共77张，创作于星期三可疑非高危肺动脉栓塞诊断流程可疑非高危肺动脉栓塞诊断流程第51页，讲稿共77张，创作于星期三可疑高危肺动脉栓塞诊断流程可疑高危肺动脉栓塞诊断流程第52页，讲稿共77张，创作于星期三主动脉夹层第53页，讲稿共7
22、7张，创作于星期三主动脉夹层概述主动脉夹层概述l主动脉夹层动脉瘤系指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂并在内膜与中、外层之间，由于血液流体力学的压力沿此层面纵行剥离而形成的壁内血肿。第54页，讲稿共77张，创作于星期三DeBakey分型分型 DeBakey 等(1955 年)根据解剖、病理及主动脉造影主要是内膜撕裂的部位将其分为 3 型。l 型：内膜撕裂位于升主动脉而剥离血肿扩展至主动脉弓和胸降主动脉，甚至可达骼总动脉，也包括少数内膜破裂在左弓下方而逆行剥离至升主动脉者。l 型：内膜撕裂同型而剥离血肿只限于升主动脉和弓部者。l 型：内膜撕裂位于主动脉峡部，左锁骨下动脉远侧者，以后又将型分为 a
23、和b 型。a 型即内膜剥离只限降主动脉而止于膈上者；b 型则为内膜剥离越过膈肌裂孔而侵及腹主动脉者。第55页，讲稿共77张，创作于星期三主动脉夹层第56页，讲稿共77张，创作于星期三易患因素l l动脉粥样硬化l l难以控制的高血压l l主动脉缩窄l l主动脉狭窄l l马凡氏综合征第57页，讲稿共77张，创作于星期三临床特点l疼痛位于胸骨后，从撕裂处沿主动脉游走。l疼痛为撕裂样，可以放散至后背肩胛。l由于可以发生卒中、AMI、肢体缺血、充血性心力衰竭等继发性疾病可掩盖原发病情。l如果病人疼痛加重，而心电图缺血表现并未加重，应考虑有主动脉夹层的可能性。l患者休克表现但血压升高，尤应注意。第58页，
24、讲稿共77张，创作于星期三 胸片：纵膈增宽 对比增强对比增强CTCT扫描检查方法检查方法第59页，讲稿共77张，创作于星期三检查方法l 核磁共振核磁共振l 动脉造影动脉造影第60页，讲稿共77张，创作于星期三诊断方法的趋向诊断方法的趋向 l心电图：多表现为左心室肥大及非特异性ST-T改变。病变累及冠状动脉时可出现急性心肌缺血甚至心肌梗死改变，也可为正常心电图。病史、体检等当然重要，但确诊及分型，当前仍为多普勒超声波检查法、主动脉造影或数字减影法(DSA)、计算机断层(CT)、核磁共振(MRI、MRA)。胸部 X 线平片可能提供一些迹象及启示，但既无特异性，更不能区别真腔、假腔和撕裂内膜的存在，
25、而且阴性率亦甚高。当前彩色多普勒、CT 与 MRI 可提供满意的形态学改变资料，其中彩色多普勒与MRA的结合诊断率已可达 100%。第61页，讲稿共77张，创作于星期三急性心包炎第62页，讲稿共77张，创作于星期三临床特点l l疼痛性质：刺痛，锐痛，严重，持续。l l疼痛部位：胸骨后，可放散至后背，颈肩部。l l疼痛特点：平卧及吸气时加重，前倾时减轻。l l存在心包磨擦音提示诊断，但缺乏不能排除。l l心电图、心脏彩超有助于诊断。第63页，讲稿共77张，创作于星期三心电图表现：心电图表现：约约60%80%病例有心电图改变。多数于胸痛后数小时病例有心电图改变。多数于胸痛后数小时或几日内出现。可呈
26、现或几日内出现。可呈现PR段压低，反映心房受损伤主要为段压低，反映心房受损伤主要为ST段抬高、段抬高、T波改变。波改变。ST段呈斜上形或凹面向上抬高，可出现于多数导联，但也常局限段呈斜上形或凹面向上抬高，可出现于多数导联，但也常局限于肢体导联，尤为于肢体导联，尤为STI、STII或或STII、STIII抬高。可出现于多数导联，但抬高。可出现于多数导联，但也常局限于肢体导联，尤为也常局限于肢体导联，尤为STI、STII或或STII、STIII抬高。抬高。ST段抬高可段抬高可持续数周，随后恢复到正常。持续数周，随后恢复到正常。ST-T改变可分为四个阶段：第改变可分为四个阶段：第1阶段阶段ST段升高
27、伴段升高伴T波直立；第波直立；第2阶段阶段ST段回到基线；段回到基线；T波变低平；第波变低平；第3阶段多导联发生阶段多导联发生T波波倒置，可持续倒置，可持续23个月；第个月；第4阶段阶段ST-T恢复正常。但一些病例呈现慢性持续恢复正常。但一些病例呈现慢性持续性性ST-T改变，因心包无明显电活动，改变，因心包无明显电活动，ST-T改变是心外膜下改变是心外膜下心肌心肌受累的表现。受累的表现。QRS波群一般无变化，不出现波群一般无变化，不出现Q波。但由于波。但由于心包积液心包积液可出现可出现QRS波群波群低电低电压压。第64页，讲稿共77张，创作于星期三心电图表现第65页，讲稿共77张，创作于星期三
28、二尖瓣脱垂第66页，讲稿共77张，创作于星期三l l是最常见的心脏瓣膜性疾病，女性女性多见。l l胸痛在休息时发作，可伴有头晕、过度通气、焦虑、胸痛在休息时发作，可伴有头晕、过度通气、焦虑、忧郁、心悸、乏力（与乳头肌张力过高有关）。忧郁、心悸、乏力（与乳头肌张力过高有关）。l l严重者可发生休克、感染性心内膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。l l听诊可闻及收缩中期听诊可闻及收缩中期咔喇音及收缩晚期及收缩晚期杂音。l l可通过可通过心脏超声心脏超声确诊。确诊。第67页，讲稿共77张，创作于星期三气 胸第68页，讲稿共77张，创作于星期三临床特点l l可发生于慢阻肺、原发性肺大疱及AIDS病人。l
29、l疼痛特点：突然发作，锐痛，撕裂样，呼吸困难。l l如发展成张力性气胸则出现严重呼吸困难，颈静脉怒张，气管移位，低血压。l l听诊：一侧呼吸音降低。第69页，讲稿共77张，创作于星期三诊 断l l可引起ST改变及T波倒置，易误诊为缺血性心脏病。l l确诊：胸片。l张力性气胸根据临床表现即可确诊，立刻进行减压，闭式引流，避免挪动患者。第70页，讲稿共77张，创作于星期三胃肠道疾病第71页，讲稿共77张，创作于星期三临床特点l l食管返流性疾病 胸骨中下部烧灼感，并伴有口腔部异味，平卧症状加重，抑酸药可缓解。食管pH值测定、胃镜有助于诊断。l l食管痉挛 突发钝痛及胸骨后紧缩样疼痛，在服用刺激性食
30、物后加重，服用硝酸甘油后可缓解。第72页，讲稿共77张，创作于星期三临床特点l l食管破裂 剧烈呕吐病史；剧烈呕吐病史；胸骨后持续性疼痛；胸片：纵隔积气。胸片：纵隔积气。l l消化性溃疡 既往病史；既往病史；腹痛规律性；腹痛规律性；确诊有赖于胃镜。第73页，讲稿共77张，创作于星期三临床特点l l胆道疾患(炎症、结石、蛔虫炎症、结石、蛔虫)病史病史 胆绞痛症状、查体(压痛、黄染压痛、黄染)；血尿常规、肝功、B超。l l急、慢性胰腺炎急、慢性胰腺炎 胆结石、饮酒、饱餐史；胆结石、饮酒、饱餐史；腹、背疼痛、剧烈呕吐症状，压痛体征；腹、背疼痛、剧烈呕吐症状，压痛体征；血、尿淀粉酶、脂肪酶，血、尿淀粉
31、酶、脂肪酶，血、尿淀粉酶、脂肪酶，血、尿淀粉酶、脂肪酶，B超、超、超、超、CT扫描；扫描；提高警惕意识。提高警惕意识。第74页，讲稿共77张，创作于星期三诊 断不能通过治疗来确诊原因：1 1、多多数数类类似似症症状状有有安安慰慰剂剂效效应应，如如病病情情缓缓 解解，则容易低估病情；则容易低估病情；2、如抑酸药止痛，并不能排除心源性疾病，缺血性胸痛也有类似治疗反应；3 3、硝酸甘油、硝酸甘油也可以缓解食管与胆道痉挛。也可以缓解食管与胆道痉挛。因此，直到确诊为消化性疾病时才可应用抑酸、解痉药物并需嘱患者就诊于消化科。第75页，讲稿共77张，创作于星期三 胸痛诊治过程中，切忌：胸痛诊治过程中，切忌：l 麻痹大意、责任心差麻痹大意、责任心差l 先入为主、草率决定先入为主、草率决定l 检诊粗糙、遗漏信息检诊粗糙、遗漏信息l 滥用药物、掩盖病情滥用药物、掩盖病情第76页，讲稿共77张，创作于星期三感谢大家观看第77页，讲稿共77张，创作于星期三