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1、关于腹主动脉瘤讲课关于腹主动脉瘤讲课第1页，讲稿共38张，创作于星期三Ref.Principles of Human Anatomy Third Edition by Gerard J.Tortora动脉解剖动脉解剖右肾动脉左肾动脉髂总动脉肝固有动脉肠系膜上动脉肠系膜下动脉腹腔干第2页，讲稿共38张，创作于星期三定义定义 动脉中层结构破坏，动脉中层结构破坏，动脉壁不能承受血动脉壁不能承受血流冲击的压力而形流冲击的压力而形成的局部或者广泛成的局部或者广泛性的永久性扩张或性的永久性扩张或膨出。膨出。腹主动脉管腹主动脉管腹主动脉管腹主动脉管壁永久性局限性扩张壁永久性局限性扩张壁永久性局限性扩张壁永久
2、性局限性扩张直径直径直径直径 正常正常50可诊可诊断断第3页，讲稿共38张，创作于星期三流行病学流行病学n n腹主动脉瘤多发生于老年人，自50岁以后发病率逐渐上升，据报道为3 3117/10万之间。万之间。n n在普通人群中发病率低些，而在伴有其他动脉硬化疾在普通人群中发病率低些，而在伴有其他动脉硬化疾患的高龄人群中，发病率相对增高，患的高龄人群中，发病率相对增高，n n肾动脉水平以下的腹主动脉瘤是目前临床上最常见的动脉瘤，n n男女发病率之比为4 4 1 161。n n存在着多发倾向，约83%83%的腹主动脉瘤患者同时伴同时伴有其他部位的动脉瘤，如髂总动脉，髂内动脉以及股有其他部位的动脉瘤，
3、如髂总动脉，髂内动脉以及股动脉等的动脉瘤。动脉等的动脉瘤。第4页，讲稿共38张，创作于星期三危险因素危险因素n n主要危险因素：n n年龄：年龄：6565岁岁n n性别：男性别：男 女女n n吸烟吸烟n n次要危险因素：n n家族史家族史n n冠心病冠心病n n吸烟吸烟n n高胆固醇血症高胆固醇血症n n高血压高血压n n脑血管病脑血管病第5页，讲稿共38张，创作于星期三病因病因n n病因：n n退行性疾病：囊性中膜坏死，主动脉夹层退行性疾病：囊性中膜坏死，主动脉夹层n n遗传性疾病：马方综合征，主动脉缩窄等遗传性疾病：马方综合征，主动脉缩窄等n n动脉粥样硬化动脉粥样硬化n n血管炎：大血管
4、炎，巨细胞动脉炎，血管炎：大血管炎，巨细胞动脉炎，SLESLE等等n n创伤创伤n n感染性因素：真菌，结核，葡萄球菌，沙门菌等感染性因素：真菌，结核，葡萄球菌，沙门菌等第6页，讲稿共38张，创作于星期三解剖分类：解剖分类：肾动脉开口水平以上的高位腹主动脉瘤，也可称为胸腹主动脉瘤和肾上型腹主动脉瘤，大多是胸主动脉瘤向腹主动脉的延伸所致。临床上2%5%的腹主动脉瘤发生在肾动脉开口上方，动脉瘤位于肾动脉开口水平以下，称为腹主动脉瘤或肾下型腹主动脉瘤。肾动脉开口以下的腹主动脉是粥样硬化最易发生的部位，也是动脉瘤最易形成的部位，并常常延伸至主动脉分叉处。第7页，讲稿共38张，创作于星期三病理分类：病理
5、分类：1.真性动脉瘤：指主动脉壁和主动脉瘤壁全层均有病变性扩大或突出而形成的动脉瘤。2.假性动脉瘤：指主动脉管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出而被主动脉邻近的组织包裹而形成血肿，多由于创伤所致。3.夹层动脉瘤：又称主动脉内膜剥离。是由于内膜局部撕裂，而受强力的血液冲击，内膜剥离扩展，主动脉形成真假两腔。第8页，讲稿共38张，创作于星期三ABCABCA A：真性动脉瘤：真性动脉瘤B B：假性动脉瘤：假性动脉瘤C C：夹层动脉瘤：夹层动脉瘤第9页，讲稿共38张，创作于星期三n nAAAAAA两种主要分类：两种主要分类：梭形梭形囊形囊形AAA形态学分类形态学分类第10页，讲稿共38张，创作于星期三症
6、状和体征：症状和体征：不典型，多无症状，常为体检发现 典型的腹主典型的腹主动脉瘤是一个向侧面和前后搏动的膨胀性肿块，半数患者伴有血管杂音。少数患者有压迫症状，以上腹部饱胀不适为常见。症状性腹主症状性腹主动脉瘤多提示需要手术治疗第11页，讲稿共38张，创作于星期三疼痛（疼痛（1）n n为破裂前的常见症状，n n其部位多位于腹部脐周，两肋部或腰部n n疼痛的性质可为钝痛、胀痛、刺痛或刀割样疼痛n n突然的剧烈腹痛往往是腹主动脉瘤破裂或急性张的特征性表现，均为持续性，为剧烈的刀割样疼痛，并且不因为体位变动而缓解。第12页，讲稿共38张，创作于星期三疼痛（疼痛（2）n n疼痛是和手术适应证紧密联系在一
7、起的，并且与手术的死亡率有关。n n一般无疼痛非破裂型腹主动脉瘤病人择期手术的死亡率为4.9%，n n而在有疼痛非破裂型其死亡率竞高达26.5%，n n有疼痛伴压痛的患者，手术死亡率可高达单纯腹痛患者的2倍以上。第13页，讲稿共38张，创作于星期三n n搏动性包块：最典型体征，常位于脐周n n压迫症状：消化道梗阻，输尿管梗阻、胆道梗阻等n n栓塞症状：腹主动脉瘤的血栓，易脱落成为栓子，常栓塞症状：腹主动脉瘤的血栓，易脱落成为栓子，常见肠系膜血管栓塞、肾动脉栓塞、下肢动脉栓塞见肠系膜血管栓塞、肾动脉栓塞、下肢动脉栓塞 第14页，讲稿共38张，创作于星期三破裂症状破裂症状n n腹主动脉瘤破裂是一种
8、极其危险的外科急症。病死率高达50%50%80%。n n瘤体的直径越大，则其破裂的危险性越大。瘤体的直径越大，则其破裂的危险性越大。n n腹主动脉瘤5年内的破裂率为：瘤体直径在4cm4cm以内者10%10%15%15%，5cm以内者20%20%，6cm6cm者者33%，7cm以上以上者为者为75%75%95%95%。n n典型的腹主动脉瘤破裂具有以下三联征：突然出现的中腹典型的腹主动脉瘤破裂具有以下三联征：突然出现的中腹部或弥散性腹痛，低血压乃至轻度至重度的部或弥散性腹痛，低血压乃至轻度至重度的失血性休克失血性休克及搏动性的及搏动性的腹部肿块腹部肿块。第15页，讲稿共38张，创作于星期三破裂症
9、状破裂症状n n向腹腔内的开放式破裂：多为瘤体前壁的破裂，临床表现多以重度的失血性休克为主，难于救治，患者多于短期内迅速死亡。内迅速死亡。n n向腹膜后破裂：多为动脉瘤后侧壁的破裂，进入腹膜后间向腹膜后破裂：多为动脉瘤后侧壁的破裂，进入腹膜后间隙，形成腹膜后的血肿。隙，形成腹膜后的血肿。n n限制性破裂：即破裂孔被血肿阻塞，其临床表现与向腹膜后破裂表现相似。n n向肠腔内破裂：形成原发的腹主动脉肠瘘。临床表现为内破裂：形成原发的腹主动脉肠瘘。临床表现为消化消化道出血、腹痛、感染等症状。n n向下腔静脉或髂静脉破裂：形成主动脉-下腔静脉瘘下腔静脉瘘或主动脉或主动脉-髂静脉瘘。其临床发生率小于1%
10、。多发生。多发生于巨大的腹主动脉瘤。于巨大的腹主动脉瘤。第16页，讲稿共38张，创作于星期三诊断诊断在直径较大的腹主动脉瘤患者，其血液的实验室在直径较大的腹主动脉瘤患者，其血液的实验室 检查常检查常出现消耗性凝血的改变。出现消耗性凝血的改变。腹部平片：动脉瘤壁钙化（蛋壳征可确诊）超声：可发现腹主动脉的管腔增粗，清晰地显示其外超声：可发现腹主动脉的管腔增粗，清晰地显示其外形及附壁血栓等，为目前优选的诊断方法形及附壁血栓等，为目前优选的诊断方法 CTA:清晰地显示腹主动脉瘤的全貌及其与周围组织结构清晰地显示腹主动脉瘤的全貌及其与周围组织结构如肾动脉、腹膜后及脊柱的关系，以及腹膜后血肿等。如肾动脉、
11、腹膜后及脊柱的关系，以及腹膜后血肿等。其诊断准确率几乎达其诊断准确率几乎达100%100%。MRI、血管造影（作为腹主动脉瘤腔内修复术中的评估手段）第17页，讲稿共38张，创作于星期三第18页，讲稿共38张，创作于星期三第19页，讲稿共38张，创作于星期三第20页，讲稿共38张，创作于星期三并发症并发症n n破裂n n外周动脉栓塞n n突发完全性血栓形成n n感染n n慢性消耗性凝血障碍n n主动脉肠瘘n n动静脉瘘（动脉瘤溃破入下腔静脉）第21页，讲稿共38张，创作于星期三鉴别诊断n n1.1.肾绞痛肾绞痛肾绞痛肾绞痛n n腹痛、腹痛、休克休克、腰背痛是腹主动脉瘤破裂最常见的表现、腰背痛是腹
12、主动脉瘤破裂最常见的表现,在在休克休克症状缺如时症状缺如时,剧烈的腰痛、肾区明显叩击痛、镜下剧烈的腰痛、肾区明显叩击痛、镜下血尿血尿等表现常易等表现常易误诊为尿路结石、肾绞痛。误诊为尿路结石、肾绞痛。n n2.2.腹腔疾病腹腔疾病腹腔疾病腹腔疾病n n腹主动脉瘤破裂产生类似肠道出血及破裂、乙状结肠憩室炎、腹主动脉瘤破裂产生类似肠道出血及破裂、乙状结肠憩室炎、肠梗阻肠梗阻、胆囊炎胆囊炎、胆石症、胆石症、胰腺炎胰腺炎等这些疾病的症状等这些疾病的症状,可能与腹主可能与腹主动脉消化道瘘、瘤体内附壁血栓脱落、肠系膜下动脉急性缺血等动脉消化道瘘、瘤体内附壁血栓脱落、肠系膜下动脉急性缺血等因素有关。腹膜后肿
13、物可能将腹主动脉向前方顶起，造成可疑腹因素有关。腹膜后肿物可能将腹主动脉向前方顶起，造成可疑腹主动脉瘤，需通过腹部主动脉瘤，需通过腹部CTCT检查鉴别。检查鉴别。n n3.3.腹膜后肿物和胰腺肿瘤这两种肿瘤可有矢状向腹膜后肿物和胰腺肿瘤这两种肿瘤可有矢状向传导传导的搏动感，的搏动感，但没有膨胀感，而腹主动脉瘤有特殊的膨胀性搏动感。但没有膨胀感，而腹主动脉瘤有特殊的膨胀性搏动感。B B超超、CTCT和和MRIMRI等检查均有助于鉴别。等检查均有助于鉴别。第22页，讲稿共38张，创作于星期三治疗治疗n n腹主动脉瘤的治疗方法包括药物治疗、手术治疗和腔内治疗；n n手术治疗为主要治疗方式；n n随着
14、腔内治疗材料和技术的进步越来越多的腹主动脉瘤倾向于腔内治疗。第23页，讲稿共38张，创作于星期三药物治疗药物治疗n n控制血压、心率、血脂，戒烟等措施可一定程度上控制动脉瘤直径的增加。n n-阻滞药的应用已成为减少动脉瘤破裂的重要治疗，其可控制血压和减低dp/dt（降低左室射血速度）。n n对直径4cm大小的腹主动脉瘤应定期随访，每36月检查超声、CT或MRI，对直径进行性膨大（每年0.5cm）者应考虑手术治疗。第24页，讲稿共38张，创作于星期三手术适应征手术适应征n n5.5cm5.5cm者建议手术，5.5cm5.5cm者建议定期B B超复查超复查n n瘤体继续增大伴疼痛者n n动脉瘤趋于
15、破裂者n n瘤壁内夹层血肿产生剧痛者瘤壁内夹层血肿产生剧痛者n n动脉瘤并发感染者动脉瘤并发感染者n n瘤体增大压迫邻近重要组织或器官者n n动脉瘤内附壁血栓引起远端动脉栓塞者第25页，讲稿共38张，创作于星期三手术方式手术方式n n腹主动脉瘤切除、人工血管置换术，目前仍是治疗此病的经典术式。第26页，讲稿共38张，创作于星期三外科手术过程外科手术过程n n探查探查n n显露、游离腹主动脉瘤显露、游离腹主动脉瘤第27页，讲稿共38张，创作于星期三n n切开腹主动脉瘤切开腹主动脉瘤第28页，讲稿共38张，创作于星期三n n吻合人工血管吻合人工血管第29页，讲稿共38张，创作于星期三腔内治疗腔内治
16、疗n n即在DSA动态监测下，将一段适宜的人工血管内支架经股动脉导入主动脉内，在腹主动脉瘤近端和远端用内支架将人工血管固定在正常的动脉内壁上，在血管腔内使动脉瘤壁与血流隔绝，达到消除动脉瘤壁承受血流冲击并维持腹主动脉血流通畅的目的。第30页，讲稿共38张，创作于星期三19911991年年ParodiParodi进行了第一例血管腔内治疗进行了第一例血管腔内治疗AAAAAA的修复的修复术术死亡率死亡率择期手术比例：择期手术比例：1-2%1-2%破裂比率：破裂比率：15-20%15-20%并发症：并发症：20-30%20-30%再次介入治疗再次介入治疗10-15%10-15%终身随访终身随访腔内治疗
17、血管内移植物植入腔内治疗血管内移植物植入J Vasc Surg 2005;42:1-10第31页，讲稿共38张，创作于星期三EVARn n利益利益n n微创微创n n降低死亡率降低死亡率n n避免在外科手术中出现的严重问避免在外科手术中出现的严重问题题n n术后无需在术后无需在ICUICU监护监护n n康复快康复快n n改善身体机能改善身体机能第32页，讲稿共38张，创作于星期三腔内治疗适应证和禁忌证：腔内治疗适应证和禁忌证：适应证：A.大部分适合传统腹主动脉瘤切除术者；大部分适合传统腹主动脉瘤切除术者；B.B.对造影剂无对造影剂无过敏反应过敏反应；C.C.血清肌酐血清肌酐221mol/L（2
18、.5mg/dl）。）。禁忌证：禁忌证：A.A.近端腹主动脉瘤瘤颈长度近端腹主动脉瘤瘤颈长度1.5cm1.5cm和（或）直径2.8cm2.8cm；B.髂总动脉直径11.5mm11.5mm；C.C.髂外动脉直径6mm6mm；D.D.近端瘤颈角度6060；E.髂动脉多处髂动脉多处硬化或弯曲度硬化或弯曲度9090，尤其伴有广泛钙化、狭窄和闭塞；，尤其伴有广泛钙化、狭窄和闭塞；F.肠系膜下动脉是结肠的主要血供来源。肠系膜下动脉是结肠的主要血供来源。第33页，讲稿共38张，创作于星期三带膜支架腔内隔绝术带膜支架腔内隔绝术第34页，讲稿共38张，创作于星期三并发症并发症n n内漏：I至V型n n移植物寿命：移植物溃烂，支架断裂n n分支血栓形成n n移位第35页，讲稿共38张，创作于星期三术后随访术后随访n n术后2周、3月、6月、1年行CTA随访，以后每年一次第36页，讲稿共38张，创作于星期三预后预后n n传统腹主动脉瘤手术的术后5年生存率约为70%，10年生存率约为40%。n n破裂腹主动脉瘤虽然围手术期死亡率很高（40%），但远期生存率基本同选择性手术。n n导致远期死亡的原因中心血管疾病占44%，肿瘤为15%，其他动脉瘤破裂为11%，卒中9%及肺部疾病6%。第37页，讲稿共38张，创作于星期三感谢大家观看第38页，讲稿共38张，创作于星期三