《脑血管病临床防治指南精选PPT.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脑血管病临床防治指南精选PPT.ppt（103页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、关于脑血管病临床防治指南第1页，讲稿共103张，创作于星期三第2页，讲稿共103张，创作于星期三前前 言言l l卫生部印发的中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南(试行版)指出,我国脑血管病的患病率和死亡率呈上升趋势,已经成为一类严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病,为进一步规范CVD的防治工作,以控制其流行趋势,减少患者并发症,提高生存率,改善生存质量,而向我国二、三医院医师推荐本书。第3页，讲稿共103张，创作于星期三一，脑血管病一级预防l l我国脑血管病的流行现状我国脑血管病的流行现状 与与发展趋势发展趋势 全国全国l l每年新发脑卒中约200万人;l l每年死于CVD约150万人;
2、l l存活的患者数600700万。l l我国CVD的发病率和死亡率大大高于心血管疾病,原因尚未十分明确第4页，讲稿共103张，创作于星期三脑血管病的危险因素及其干预管理脑血管病的危险因素及其干预管理l不可干预的危险因素不可干预的危险因素;年龄、性别、种族、年龄、性别、种族、和家族遗传性和家族遗传性(气侯、地域？气侯、地域？)等。等。l可干预的危险因素可干预的危险因素;高血压、心脏病、糖尿高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、酗酒、血脂异常、颈动脉狭窄、肥病、吸烟、酗酒、血脂异常、颈动脉狭窄、肥胖、高同型半胱氨酸血症、代谢综合征、缺乏胖、高同型半胱氨酸血症、代谢综合征、缺乏体育锻练、饮食营养不合理、口服
3、避孕药。促体育锻练、饮食营养不合理、口服避孕药。促凝危险因素等。凝危险因素等。第5页，讲稿共103张，创作于星期三健康教育的内容与方法健康教育的内容与方法第6页，讲稿共103张，创作于星期三重点须知重点须知l l了解自已的血压l l定期体检l l改变不健康的生活方式l l克服不良习惯l健康教育的方法健康教育的方法 分别采取医院、社区、大众媒体开展健康教育。第7页，讲稿共103张，创作于星期三二二，脑卒中脑卒中的二级预防的二级预防l l是指对脑卒中复发的预防，预防，预防，预防，(首次发病后首次发病后首次发病后首次发病后6 6个月个月个月个月)l l脑卒中复发的危险因素:l l不可干予的危险因素；
4、l l可干予的危险因素；又可分为l l生理学危险因素：如高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、高半胱氨酸血症等;l l行为学危险因素：吸烟酗酒、肥胖、抑郁。第8页，讲稿共103张，创作于星期三脑卒中脑卒中复发的二级预防措施复发的二级预防措施 l l一、首次卒中发病机制.病因的正确评估l l二、卒中后的血压管理l l三、抗血小板凝集第9页，讲稿共103张，创作于星期三l l四、抗凝治疗l l五、对心脏病的干预l l六、颈动脉狭窄的干预l l七、高半胱氨酸血症的干预l l八、干预TIAl l九、血脂与血糖的管理l l十、健康宣教及行为危险因素的干预第10页，讲稿共103张，创作于星期三三，卒中单元三，
5、卒中单元l l卒中单元(stroke unit)概念;是改善住院卒中患者的医疗管理模式,是多单元医疗模式.是一种整合医疗,体现对患者的人文关怀,体现以人为本。l l分类：l l1,急性卒中单元（发病1W内）l l2,康复卒中单元l l3,联合卒中单元（综合卒中单元）l l4,移动卒中单元（小组）。第11页，讲稿共103张，创作于星期三l l价值：可获得更好的临床效果,提高患者及家属的满意度和有利于继续教育。l l建立及实施：l l1,1,医疗条件及设备医疗条件及设备l l2,2,模式选择模式选择l l3,3,改建病房结构改建病房结构l l4,4,组建医疗小组组建医疗小组l l5,5,制定临床操
6、作规程和标准制定临床操作规程和标准l l6,6,标准工作时间表。标准工作时间表。第12页，讲稿共103张，创作于星期三第13页，讲稿共103张，创作于星期三四，脑卒中的院前处理四，脑卒中的院前处理l l应充分体现应充分体现“时间就是大脑时间就是大脑”。l l一,脑卒中的识别,立即送医院就诊.l l二,运送l l三,现场及救护车上的处理和急救;a,收集信息b,急救措施及相关处理;监测及维护生命征,呼吸道通畅,昏迷者应侧卧位,对高颅压、抽搐、过高或过低血压的处理,血标本采集,并与急诊室联系,做好抢救准备。第14页，讲稿共103张，创作于星期三五，急诊诊断及处理五，急诊诊断及处理 急诊处理流程急诊处
7、理流程l l疑似卒中患者l l生命体征评估 不稳定l l生命征稳定 抢救l l 脑CT/MRI检查l l 确诊为脑卒中者l l有指征者采用 手术/介入治疗 缺血性卒中溶栓疗？l l 进卒中单元/病房第15页，讲稿共103张，创作于星期三第16页，讲稿共103张，创作于星期三六，常见脑血管病六，常见脑血管病 的诊断及治疗的诊断及治疗l l（一）TIAl l（二）脑梗死l l (三）脑出血脑出血l l (四）蛛网膜下腔出血l l（五）颅内静脉系统血栓第17页，讲稿共103张，创作于星期三、短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(TIA)l l概念：持续时间1015分钟,5cm以上。l(2)中梗死;横断面
8、最大径3.15cm。l l(3)小梗死;横断面最大径1.63cm以下。l l(4)腔隙性脑梗死横断面最大径1.5cm以下第26页，讲稿共103张，创作于星期三治治 疗疗l l实施以分型、分期为核心的个体化治疗。实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般在一般内科支持疗法的基础上内科支持疗法的基础上,酌情应用改善脑循环、酌情应用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。病程分期超脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。病程分期超早期早期220/120mmHg(220/120mmHg才给矛缓慢降压，要防止过低，早期才给矛缓慢降压，要防止过低，早期180-220/110-180-220/110-120mmHg
9、120mmHg可观察）可观察）。l l(二)抗脑水肿降颅高压。l(三)改善脑循环.恢复或改善缺血脑组织的灌注成为治疗的核心治疗的核心,应贯彻于全过程,以保持良好的脑灌注压。l1,溶栓治疗溶栓治疗lA,动脉溶栓血管再通率较高,但耽误时间。第28页，讲稿共103张，创作于星期三l lB,颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性卒中的有效性及安全性目前难以证实。l lC,对基底动脉闭塞的溶栓治疗时间窗可适当延长。l l适应证l l禁忌证l l溶栓药物l l注意事项第29页，讲稿共103张，创作于星期三第30页，讲稿共103张，创作于星期三第31页，讲稿共103张，创作于星期三(3)方 法第32页，讲稿共103张
10、，创作于星期三第33页，讲稿共103张，创作于星期三!第34页，讲稿共103张，创作于星期三l l2,降纤治疗;巴曲酶、降纤酶和蚓激酶等。l l3,抗凝治疗,主要是访止复发,在急性期应用仍有争议。肝素、低分子肝素、类肝素等。l l4,抗血小板制剂;阿司匹林对降低死亡率和复发率有一定效果;l l5,扩容;对脑血流低灌注所致的急性脑梗死分水岭梗死可酌情应用。l l6,中药治疗;丹参川芎嗪三七葛根素银杏-等。等。（对预后有帮助，但目前没有大样本、随机对照研究显示临床效果和安全性。对预后有帮助，但目前没有大样本、随机对照研究显示临床效果和安全性。对预后有帮助，但目前没有大样本、随机对照研究显示临床效果
11、和安全性。对预后有帮助，但目前没有大样本、随机对照研究显示临床效果和安全性。）第35页，讲稿共103张，创作于星期三l(四)神经保护剂;胞二磷胆碱、亚低温、高压氧等。l(五)外科治疗l(六)血管内介入治疗l(七)康复治疗第36页，讲稿共103张，创作于星期三、脑脑 出出 血血l l概况概况l l一一,诊断诊断l l(一一)一般性诊断一般性诊断l l1,1,临床特点临床特点;l l2,2,影像学检查影像学检查;CT;CT、MRIMRI、DSADSA、腰穿。血量估算多田、腰穿。血量估算多田氏公式氏公式,出血量出血量=0.5=0.5 最大面积长轴最大面积长轴(cm)(cm)最大面积短最大面积短轴轴(
12、cm)(cm)层面数层面数l l(二二)各部位脑出血的临床诊断要点各部位脑出血的临床诊断要点l l壳核出血壳核出血第37页，讲稿共103张，创作于星期三l l丘脑出血l l脑干出血l l小脑出血l l脑叶出血l l脑室出血第38页，讲稿共103张，创作于星期三脑出血的病因l l高血压性l l脑血管畸形l l脑淀粉样血管病l l溶栓/抗凝治疗后出血l l瘤卒中 第39页，讲稿共103张，创作于星期三脑出血的治疗脑出血的治疗l l一一,急性期急性期;包括包括l l一般治疗：一般治疗：l l调控血压：调控血压：l la,a,200/110mmHg;200/110mmHg;慎重平稳降压。慎重平稳降压。
13、l lb b,170200/100110mmHg;170200/100110mmHg;暂不降压，先降颅压暂不降压，先降颅压。l lc c,165/95mmHg;,165/95mmHg;不需降压。不需降压。l l降颅压：降颅压：为治疗脑出血的重要任务，首选甘露醇类，酌选速尿、白蛋白。建议尽量不使用类固醇！为治疗脑出血的重要任务，首选甘露醇类，酌选速尿、白蛋白。建议尽量不使用类固醇！l l止血药：仅用于凝血障碍者，止血药：仅用于凝血障碍者，1W.30ml,丘脑出血15ml;小脑出血10ml/直径3cm或含并明显脑积水者;l l脑叶出血血肿较大危及生命或由血管畸形引起的需手术治疗外,宜内科保守治疗;
14、l l重症脑室出血可行引流术。第41页，讲稿共103张，创作于星期三l总之总之,内科治疗为脑出血的内科治疗为脑出血的基基础治疗础治疗,脱水降颅压、调控脱水降颅压、调控血压、防治并发症是治疗的血压、防治并发症是治疗的中心环节中心环节,要精心组织实施。要精心组织实施。第42页，讲稿共103张，创作于星期三、蛛蛛 网网 膜膜 下下 腔腔 出出 血血(SAH)l l概念概念；脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔。l l病因病因；颅内动脉瘤、脑血管畸形、高血压动脉硬化,也可见于动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血液病、抗凝治疗并发症等。l l诊断诊断;根椐起病形式、症状及体征。第43页，讲稿共103张
15、，创作于星期三临床分级临床分级l l1,Hunt和Hess分级法;表1第44页，讲稿共103张，创作于星期三2,世界神经外科联盟（WFNS）分级l l1,再出血l l2,血管痉挛l l3,急性阻塞性脑积水l l4,正常颅压脑积水发病后主要并发症发病后主要并发症第45页，讲稿共103张，创作于星期三辅助检查辅助检查l1,头颅头颅CT，动态检查有助于了解病情变化。动态检查有助于了解病情变化。动态检查有助于了解病情变化。动态检查有助于了解病情变化。l l2,CSF 若若CTCT已确诊已确诊 ，不作常规检查。，不作常规检查。l3,DSA（出血（出血3 3天内天内/3W/3W后进行）后进行）、CTA、M
16、RAl l4,TCD(发现发现CVS)CVS)第46页，讲稿共103张，创作于星期三SAH的治疗的治疗l l1,1,一般治疗同脑出血一般治疗同脑出血,强调镇静、止痛、止痉挛，强调镇静、止痛、止痉挛，防治防治低钠钾等。低钠钾等。l l2,2,止血药应用止血药应用;l l(1)EACA46g+0.9%NS100ml(1)EACA46g+0.9%NS100ml或或5%GS100ml5%GS100ml静滴静滴15301530分分,以后维持每以后维持每1g/h,1224g/d,1g/h,1224g/d,使用使用23W23W或到手术前或到手术前 (2)(2)止血芳酸或止血环酸。止血芳酸或止血环酸。抗纤治疗
17、可降再出血发生率抗纤治疗可降再出血发生率,但同时也增加但同时也增加CVSCVS和脑和脑梗死的发生率梗死的发生率,建议与钙离子通道阻滞剂同时应用。建议与钙离子通道阻滞剂同时应用。第47页，讲稿共103张，创作于星期三3，手术治疗以防止再出血l l动脉瘤性SAH、Hunt分级级时,多早期行动脉瘤夹闭术或介入栓塞术。第48页，讲稿共103张，创作于星期三防治脑动脉痉挛及脑缺血l l维持正常血压和血容量l l早期使用尼莫地平;1020mg/d,静滴1mg/h,1014天,注意低血压。l l腰穿放CSF/CSF置换术;早期应用可能利于预防CVS,减轻后遗症,剧烈头痛、烦躁者可酌情使用。但有诱发颅内感染、
18、再出血及脑疝的危险。第49页，讲稿共103张，创作于星期三防治脑积水防治脑积水l l1，药物治疗：对轻症先用醋氮酰胺，酌用甘露醇、速尿。第50页，讲稿共103张，创作于星期三第51页，讲稿共103张，创作于星期三l3，CSF分流术:慢性脑积水多数经多数经内科治疗可逆转，如内科治疗无效，脑室明显扩大的，可行CSF分流术，以防加重脑损害。第52页，讲稿共103张，创作于星期三病变血管的处理l l1血管内介入治疗颅内动脉瘤和AVM.l l2,手术;l l动脉瘤性SAH级的多主张早期手术(3天内)夹闭动脉瘤。l l、级患者经药物治疗情况好转后，可行延迟性手术(1015天)。l l对AVM反复出血者、年
19、轻者、病变范围局限的首选显微手术切除.第53页，讲稿共103张，创作于星期三第54页，讲稿共103张，创作于星期三第55页，讲稿共103张，创作于星期三l l3,立体定向放射治疗(r-刀);主要用于小型AV以及栓塞或手术治疗后残余病灶的治疗。第56页，讲稿共103张，创作于星期三第57页，讲稿共103张，创作于星期三第58页，讲稿共103张，创作于星期三、颅内静脉系统血栓形成l l具有起病形式多种、病情病程多变、临床表现多样具有起病形式多种、病情病程多变、临床表现多样的特点的特点,早期影像学检查对确诊有帮助。早期影像学检查对确诊有帮助。lCTl l直接征直接征直接征直接征;平扫见束带征平扫见束
20、带征(cord sing)(cord sing)、高密度三角征、高密度三角征(dense triangle),(dense triangle),增强可见增强可见DeltaDelta征又称空三角征征又称空三角征(empty(empty triangle sing)triangle sing)。l l间接征间接征间接征间接征;脑室变小脑室变小,脑白质低密度脑白质低密度,静脉性脑梗死静脉性脑梗死,索条状索条状高密度影。有高密度影。有2050%CT2050%CT可能正常。可能正常。第59页，讲稿共103张，创作于星期三lMRIl l脑静脉(窦)内血栓信号具有持异性：l l急性期(03天)T1等信号，T
21、2低信号。l l亚急性期(430天)T1T2高信号。l l慢性期(30天以后)重现血液流空现象。l l脑实质病变脑实质病变;早期T1脑沟变窄,脑室变小,T2正常,继而T1等信号T2在脑室旁基底节区高信号,边缘模糊,再而可见静脉性梗死和出血。第60页，讲稿共103张，创作于星期三lMRV;l l直接征发育正常的脑静脉(窦)高血流信号缺失或边缘模糊且不规则,较低的血流信号。l l间接征梗阻处静脉侧支形成和其他途径引流静脉异常扩张。lDSA;l l静脉窦不显影,其他静脉途径代偿吻合或引流。第61页，讲稿共103张，创作于星期三治治 疗疗l缺乏大宗临床治疗研究资料,治疗方法尚待完善,包括病因对症及抗栓
22、治疗(抗凝及溶栓)。第62页，讲稿共103张，创作于星期三第63页，讲稿共103张，创作于星期三七七,脑血管病的外科治疗脑血管病的外科治疗l恰当筛选病例和实施规范的外科手术对CVD将是有效的治疗办法。在符合手术适应证的基础上,制定个体化治疗方案,如手术前评估、规范操作和辅助治疗方案以及术后疗效评价,以提高CVD外科治疗的生存率和降低致残率。第64页，讲稿共103张，创作于星期三一一,出血性脑血管病出血性脑血管病第65页，讲稿共103张，创作于星期三第66页，讲稿共103张，创作于星期三第67页，讲稿共103张，创作于星期三第68页，讲稿共103张，创作于星期三第69页，讲稿共103张，创作于星
23、期三建建 议议l l1 1、对于幕上的脑叶或壳核出血、对于幕上的脑叶或壳核出血30ml,30ml,小脑半球小脑半球出血出血10ml,10ml,出现进行性神经功能恶化，尤其是青壮年患出现进行性神经功能恶化，尤其是青壮年患者可考虑手术治疗。者可考虑手术治疗。l l2 2、可根据实际情况，通过小骨窗开颅、微创穿剌或、可根据实际情况，通过小骨窗开颅、微创穿剌或锥颅方法，实施微创手术。如有条件可用锥颅方法，实施微创手术。如有条件可用CTCT引导、引导、立体定向、内窥镜或导航技术等，以取得良好效果。立体定向、内窥镜或导航技术等，以取得良好效果。l l3 3、术前必须向家属或病人告知手术利弊，征得同意和、术
24、前必须向家属或病人告知手术利弊，征得同意和理解后方可进行。理解后方可进行。第70页，讲稿共103张，创作于星期三第71页，讲稿共103张，创作于星期三第72页，讲稿共103张，创作于星期三提高了治疗效果。提高了治疗效果。第73页，讲稿共103张，创作于星期三l 建建 议议l原则上应对原则上应对SAH患者行早期患者行早期DSA，对，对已发现的颅内动脉瘤行早期手术，已发现的颅内动脉瘤行早期手术，但需结合患者的临床情况和具体的但需结合患者的临床情况和具体的医疗条件予以实施。医疗条件予以实施。第74页，讲稿共103张，创作于星期三三，三，脑脑 血血 管管 畸畸 形形l分类分类l l按形态分为1，AVM
25、：2，海绵状血管瘤：3，静脉畸形：4，毛细血管扩张症。后3种在DSA中多不显影，故有称隐匿性血管畸形。l l手术治疗的目的是防止出血和改善神经功能。第75页，讲稿共103张，创作于星期三第76页，讲稿共103张，创作于星期三第77页，讲稿共103张，创作于星期三第78页，讲稿共103张，创作于星期三第79页，讲稿共103张，创作于星期三第80页，讲稿共103张，创作于星期三第81页，讲稿共103张，创作于星期三第82页，讲稿共103张，创作于星期三第83页，讲稿共103张，创作于星期三第84页，讲稿共103张，创作于星期三二，动脉血管成形术（PTA)适应证l l1，有症状的75岁患者，伴有其他
26、外科手术风险。l l2，复发的颈动脉狭窄或因放射引起的狭窄。l l3，进行性脑卒中伴有严重的系统性疾病;配合溶栓治疗。第85页，讲稿共103张，创作于星期三第86页，讲稿共103张，创作于星期三第87页，讲稿共103张，创作于星期三九，脑血管病主要并发症的处理九，脑血管病主要并发症的处理颅内压增高颅内压增高(ICP)继发脑疝继发脑疝l1,给予脱水治疗给予脱水治疗,首先甘露醇。首先甘露醇。l l2,不推荐所有脑卒中患者均使用脱水剂。不推荐所有脑卒中患者均使用脱水剂。l3,脱水无效脱水无效,早期脑疝者早期脑疝者,可考虑手术治疗。可考虑手术治疗。第88页，讲稿共103张，创作于星期三血血 压压 调调
27、 控控l l脑卒中合并高血压的机制及相关因素比较复杂,在处理上没有一个统一的方案,其原则为积极平稳控制过高血压,根椐患者基础血压、对降压药敏感性以及其合并症等行个体化治疗,降压过程中应注意脑心肾等靶器官的保护。第89页，讲稿共103张，创作于星期三肺肺 炎炎 及及 肺肺 水水 肿肿l l约5.6%卒中患者合并肺炎,死亡率增加3倍。重症SAH和脑出血可并发急性肺水肿,3070%为神经源性。l l治疗l l肺炎;呼吸支持+抗生素。l l神经源性肺水肿;降颅压脑保护+给氧静注吗啡,15mg,12次/d,速0.51.0mg/kg。l l低氧血症/CO2潴留,可气管插管、辅助通气。第90页，讲稿共103
28、张，创作于星期三血血 糖糖 改改 变变l l半数以上急性脑血管病人的血糖均增高半数以上急性脑血管病人的血糖均增高,其预后较血糖正其预后较血糖正常者差常者差,积极治疗高血糖对其预后起重要作用。积极治疗高血糖对其预后起重要作用。l l血糖增高主要原因血糖增高主要原因;1,;1,原有或潜在的糖尿病原有或潜在的糖尿病/低葡萄糖耐低葡萄糖耐受受2,2,应激性或反应性应激性或反应性3,3,促肾上腺皮质系统的激活促肾上腺皮质系统的激活4,4,交感交感神经系统的激活。神经系统的激活。l l处理处理;血糖血糖11.1mmol/L,11.1mmol/L,应立即给予胰岛素应立即给予胰岛素,将血糖控将血糖控制在制在8
29、.3mmol/L,8.3mmol/L,并监血糖并监血糖,通常需胰岛素维持。通常需胰岛素维持。l l有低血糖者应及时纠正。有低血糖者应及时纠正。第91页，讲稿共103张，创作于星期三其其 他他 并并 发发 症症l l吞咽困难卒中患者入吞咽困难卒中患者入院时约院时约45%存在吞咽存在吞咽困难。困难。l l上消化道出血上消化道出血l l心脏损害心脏损害l l尿失禁与尿路感染尿失禁与尿路感染l l抑郁或焦虑状态抑郁或焦虑状态l l急性肾功衰竭急性肾功衰竭l l水电解质紊乱水电解质紊乱l l深部静脉血栓、肺深部静脉血栓、肺栓塞栓塞l l继发癫痫继发癫痫l l褥疮褥疮l l体温异常体温异常第92页，讲稿共
30、103张，创作于星期三十、脑十、脑 血血 管管 病病 的的 康康 复复l康复对CVD整体治疗的效果与重要性己被国际公认,WHO1989年 的资料显示;CVD患者经康复后,l第一年末约60%可达到日常生活自 理,30%在工作年龄的患者可恢复工作。第93页，讲稿共103张，创作于星期三l l我国康复工作近年来取得了进步,但同国外发达国家相比,有较大差距;l1,对急性脑血管病康复重要性认识不足，重药物治疗轻康复训练。l l2,康复整体水平低,a.缺少专业的康复人员 b.缺乏急性脑血管病的规范化方案。第94页，讲稿共103张，创作于星期三建 议l l1,重视早期康复l l2,强调持续康复l l3,重视心理康复l4,重视家庭成员的参与第95页，讲稿共103张，创作于星期三第96页，讲稿共103张，创作于星期三脑血管疾病分类(1995)l l 全国第四届脑血管病学术会议通过第97页，讲稿共103张，创作于星期三第98页，讲稿共103张，创作于星期三第99页，讲稿共103张，创作于星期三第100页，讲稿共103张，创作于星期三第101页，讲稿共103张，创作于星期三第102页，讲稿共103张，创作于星期三感谢大家观看第103页，讲稿共103张，创作于星期三