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1、关于脓毒症及感染性休克诊断治疗的新进展第1页，讲稿共66张，创作于星期三1建立朝代（建立朝代（Sepsis1.0Sepsis1.0）感感染染 CONTENTS器官功能障碍器官功能障碍AddtexthereAddtexthere组组织织灌灌注注不不良良血血压压下下降降CONTENTS重症感染重症感染SIRS Sepsis1.0严重脓毒症严重脓毒症器官功能障碍器官功能障碍脓毒症脓毒症脓毒性休克脓毒性休克液体复苏不能纠正的液体复苏不能纠正的低血压低血压脓毒症脓毒症第2页，讲稿共66张，创作于星期三2001年包括美国危重病医学会（SCCM）、欧洲重症监护学会（ESICM）、美国医师胸科协会（ACCP）
2、、美国胸科协会（ATS）、美国外科感染学会（SIS）在华盛顿举办的国际会议上提出了新的脓毒症诊断标准改朝换代（改朝换代（Sepsis2.0Sepsis2.0）第3页，讲稿共66张，创作于星期三脓毒症诊断的新标准：一般指标（感染参数2项及以上）炎症反应参数血流动力学参数器官功能障碍组织灌流参数改朝换代（改朝换代（Sepsis2.0）Sepsis2.0不足：诊断指标过于繁杂临床应用困难、依从性差对患者预后的预测价值不高第4页，讲稿共66张，创作于星期三缺陷原有定义局限性过于简单的关注炎症反应严重脓毒症和脓毒症休克认为脓毒症一个连续的过程SIRS标准缺乏特异性、且灵敏度低术语多样化，是发病率和死亡率
3、的统计结果出现差异前两代的前两代的“缺陷缺陷”第5页，讲稿共66张，创作于星期三回顾回顾1定义定义2诊断诊断3治疗治疗 4Contents第6页，讲稿共66张，创作于星期三2014年1月，ESICM和SCCM组织来自重症医学、感染性疾病、外科和呼吸系统疾病的19名专家，对脓毒症和感染性休克进行基于循证医学证据的探究和讨论，制定新的定义和诊断标准。定义：机体对于感染的失控反应所导致的可危及生命的器官功能障碍。新的时代（新的时代（Sepsis3.0）第7页，讲稿共66张，创作于星期三终极目标：以生物学指标和病理生理学机制来定义Sepsis新的时代（新的时代（Sepsis3.0）感染感染 CONTE
4、NTSSOFA评分评分AddtexthereAddtexthere组组织织灌灌注注不不良良血血压压下下降降CONTENTS宿主反应宿主反应Sepsis3.0器官功能障碍器官功能障碍脓毒性休克脓毒性休克脓毒症脓毒症循环衰竭循环衰竭细胞代谢异常细胞代谢异常第8页，讲稿共66张，创作于星期三新的时代（新的时代（Sepsis3.0）再见，再见，SIRS！你好，！你好，SOFA！宿主反应是关键脓毒症不是简单的SIRS多种抗炎和其他（坏的）适应性反应同时出现使用SOFA评分2分确定为伴脓毒症的器官功能障碍脓毒性休克：脓毒症基础上出现补液无法纠正的低血压以及血Lac 2mmol/L第9页，讲稿共66张，创作
5、于星期三Sepsis3.0脓毒症宿主对感染的全身不良反应严重脓毒症液体复苏不能逆转的低血压需使用血管活性药物血乳酸 2mmol/L脓毒症休克第10页，讲稿共66张，创作于星期三回顾回顾1定义定义2诊断诊断3治疗治疗 4Contents第11页，讲稿共66张，创作于星期三既往诊断标准既往诊断标准第12页，讲稿共66张，创作于星期三既往诊断标准既往诊断标准第13页，讲稿共66张，创作于星期三脓毒症和脓毒性休克诊断流程脓毒症和脓毒性休克诊断流程第14页，讲稿共66张，创作于星期三呼吸次数22次/分精神状态的变化（GCS13分）收缩压100mmHg可利用简单床旁数据对可疑感染并有明显临床恶化风险的成年
6、患者进行评估。快速快速SOFA评分（评分（qSOFA）第15页，讲稿共66张，创作于星期三表表 1.SOFA 评分（评分（Sequential Sepsis-Related Organ Failure Assessment Score）第16页，讲稿共66张，创作于星期三检测手段检测手段有创（SwanGanz，Picco）微创（Vigileo）无创目标导向超声电阻抗法、NICOM、Radical其他第17页，讲稿共66张，创作于星期三目标导向超声目标导向超声左室内径、亲吻征下腔静脉直径、变异度第18页，讲稿共66张，创作于星期三电阻抗电阻抗CT电阻抗成像使用粘贴在体表的电极注入电流到被测物体内
7、，在被测物中构建交变电流场，通过测量体表的电位重构体内的电导率分布。第19页，讲稿共66张，创作于星期三NICOMNICOM是一种无创的，可以连续测量心脏泵血功能的仪器。其原理是，通过电极贴片一端释放75kHz的瞬间高频电流，再通过电极贴片另一端接受已经过受试者胸廓的高频电流，然后根据电流的相位变化计算出所经胸廓电阻峰值，结合心率及VET来计算出CO。第20页，讲稿共66张，创作于星期三其他检测手段其他检测手段局部组织灌流指标（胃肠道粘膜、脑氧）微循环障碍影像监测正交偏振光谱成像OPS甲襞第21页，讲稿共66张，创作于星期三监测指标监测指标CVP和PAWP前负荷-右心室舒张末压-左心室舒张末压
8、ScvO2和SvO2SvO270%提示病死率显著增加血乳酸动态监测乳酸清除率组织氧代谢消化道粘膜pH值（pHi）第22页，讲稿共66张，创作于星期三CVP不能准确预测前负荷状况不能准确预测前负荷状况Osman et al,Crit Care Med,2007第23页，讲稿共66张，创作于星期三PAWP不能准确预测前负荷状况不能准确预测前负荷状况Osman et al,Crit Care Med,2007第24页，讲稿共66张，创作于星期三Kumar et al,Crit Care Med,32:691-9,2004CVP和和Ppao均不能反应心室容量或容量反应性均不能反应心室容量或容量反应性第
9、25页，讲稿共66张，创作于星期三什么是容量反应性？什么是容量反应性？Curr opin crit care,12:235-240第26页，讲稿共66张，创作于星期三忘了忘了CVP，使用，使用PLR被动抬腿试验第27页，讲稿共66张，创作于星期三Five rules,no fluidMonnet and Teboul,Crit Care Med,2015第28页，讲稿共66张，创作于星期三DO2&VO2第29页，讲稿共66张，创作于星期三核心核心第30页，讲稿共66张，创作于星期三小结小结1.液体反应性是复苏的核心2.临床表现、放射、CVP、超声多不能用于判断3.PLR或补液试验结合CO是唯一
10、准确的方法4.容量负荷试验对血流动力学的影像小而短暂5.液体有反应性不等于需要大量补液6.CVP升高反映器官灌注改善第31页，讲稿共66张，创作于星期三回顾回顾1定义定义2诊断诊断3治疗治疗 4Contents第32页，讲稿共66张，创作于星期三EGDT第33页，讲稿共66张，创作于星期三Intensive Care Med,08 May 2015EGDT受到挑战？受到挑战？第34页，讲稿共66张，创作于星期三复苏目标是个问题复苏目标是个问题Intensive Care Med（2009）35:1225-1233第35页，讲稿共66张，创作于星期三改善灌注是导向的核心改善灌注是导向的核心休克：
11、危及生命的急性循环功能衰竭，伴细胞氧利用障碍第36页，讲稿共66张，创作于星期三黄金3h测量乳酸浓度抗生素治疗前进行血培养予以广谱抗生素低血压或乳酸4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏白金6h低血压对目标复苏效果差给予升压药脓毒性休克或乳酸4mmol/L容量复苏后仍低血压：需立即测量CVP和ScvO2，二选一再次评估初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平BUNDLE第37页，讲稿共66张，创作于星期三第38页，讲稿共66张，创作于星期三BUNDLE依从性越高，病死率越低依从性越高，病死率越低第39页，讲稿共66张，创作于星期三液体复苏液体复苏白蛋白VS晶体液N Engl J Me
12、d（2014）37:1412-21白蛋白不能改善脓毒性休克的生存第40页，讲稿共66张，创作于星期三液体复苏液体复苏6S试验：6%HES增加严重脓毒症患者病死率和肾替代治疗几率第41页，讲稿共66张，创作于星期三液体复苏液体复苏可以考虑使用限氯晶体液复苏JAMA，2012；308:1566-1572第42页，讲稿共66张，创作于星期三液体复苏液体复苏病死率与氯离子浓度正相关Intensive Care Med（2014）40:1897-1905第43页，讲稿共66张，创作于星期三液体复苏液体复苏平衡液比NS更益于血流稳定ICM Experimental 2015第44页，讲稿共66张，创作于星
13、期三液体复苏液体复苏TRISS研究：高输血门槛不能降低脓毒性休克患者死亡率N Engl J Med 2014;371:1381-91第45页，讲稿共66张，创作于星期三液体复苏液体复苏SepsisPAM研究：脓毒性休克高MAP目标值不降低死亡率N Engl J Med 2014,150:1533-93第46页，讲稿共66张，创作于星期三第47页，讲稿共66张，创作于星期三第48页，讲稿共66张，创作于星期三心动过速心动过速第49页，讲稿共66张，创作于星期三心动过速心动过速第50页，讲稿共66张，创作于星期三心动过速心动过速第51页，讲稿共66张，创作于星期三心动过速心动过速药物选择第52页，
14、讲稿共66张，创作于星期三心动过速心动过速药物选择第53页，讲稿共66张，创作于星期三心动过速心动过速药物选择第54页，讲稿共66张，创作于星期三炎症的干预炎症的干预脓毒症的发生与否及轻重程度取决于机体的反应性机体反应-失控的全身炎症反应（SIRS）炎症反应放大，最后引起免疫抑制器官之间的炎症对话造成MOSF第55页，讲稿共66张，创作于星期三宿主对脓毒症的反应宿主对脓毒症的反应第56页，讲稿共66张，创作于星期三脓毒症时间愈长，T细胞和B细胞的缺失愈加明显，大部分患者死于长期的低免疫状态期新英格兰医学杂志NATURE REVIEWS/IMMUNOLOGY Richard S,et al,20
15、13第57页，讲稿共66张，创作于星期三脓毒症时脓毒症时T细胞变化与预后相关细胞变化与预后相关Venet F et,al,cuur Opin Immuno 2013第58页，讲稿共66张，创作于星期三免疫治疗是脓毒症新的治疗方向免疫治疗是脓毒症新的治疗方向Payen D,et,al,Critical Care.2013;17(1):118第59页，讲稿共66张，创作于星期三严重脓毒症免疫调节治疗从免疫抑制走向免疫增强严重脓毒症免疫调节治疗从免疫抑制走向免疫增强NATURE REVIEWS/IMMUNOLOGY Richard S,et al,2013第60页，讲稿共66张，创作于星期三行为训练
16、减轻炎症反应行为训练减轻炎症反应第61页，讲稿共66张，创作于星期三timerelativetojump(hrs)timerelativetojump(hrs)蹦极会引起抑制人类先天免疫的急性应激蹦极会引起抑制人类先天免疫的急性应激 第62页，讲稿共66张，创作于星期三Sepsis定义系列的核心：早期发现，早期治疗及时保护患者脏器功能降低病死率了解历史，展望未来！了解历史，展望未来！第63页，讲稿共66张，创作于星期三Sepsis定义的修订是我们对于脓毒症认识逐渐深入的必然过程。在未来，根据器官功能衰竭程度的不同，对于脓毒症，可能进一步进行不同严重程度的分级和诊断。了解历史，展望未来！了解历史，展望未来！第64页，讲稿共66张，创作于星期三第65页，讲稿共66张，创作于星期三04.04.2023感谢大家观看第66页，讲稿共66张，创作于星期三