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1、肿瘤外科治疗的现状肿瘤外科治疗的现状概述概述 肿瘤外科学 肿瘤学+外科学 不是单纯的利用外科手段切除肿瘤，而是应用现代外科学的基础知识和基本技术结合现代肿瘤学的理论，合理的对肿瘤疾病实施外科治疗。使之即符合外科治疗原则，又符合肿瘤治疗原则。肿瘤外科治疗的历史肿瘤外科治疗的历史l现代肿瘤外科治疗始于19世纪初l McDowell切除10.2kg的卵巢肿瘤l乙醚麻醉和消炎药物的临床应用肿瘤外科治疗的历史肿瘤外科治疗的历史l1890 年 Halsted 提出癌瘤整块切除的原则为现代肿瘤外科规范手术奠定了基础l1905年 Wertheim宫颈癌根治术l1906年 Crile 颈淋巴结根治性切除术l19
2、08年 Miles 直肠腹会阴联合根治术l1933年 Graham 肺癌全肺切除术l1935年 Whipple 胰腺癌根治术肿瘤外科治疗的历史肿瘤外科治疗的历史l20世纪60年代，一些超根治术的兴起，只强调根治，忽略了对人体器官和机能的保存。实践证明由于手术创伤大，术后生活质量差，并未提高生存率。l20世纪后20年，随着科学技术的迅猛发展，肿瘤外科学在承上启下中，也有了长足的进步和新的内涵，成为肿瘤治疗中最重要的手段之一。肿瘤外科学发展肿瘤外科学发展l传统传统：解剖学 组织学 病理学为基础，通过物理诊断、影像学检查、内镜检查以及组织活检等手段，以明确诊断、确定病变范围等。在此基础上制订手术方案
3、，确定切除范围以及是否进行综合治疗。肿瘤外科学发展肿瘤外科学发展l现代现代：传统肿瘤外科学l +肿瘤分子生物学 +腔镜外科 +移植外科 +综合治疗一、肿瘤外科向细胞分子水平迈进，对传统一、肿瘤外科向细胞分子水平迈进，对传统 的分期及根治的手术的挑战的分期及根治的手术的挑战 （1）肿瘤是否切除干净 K-Ras基因和/或P53基因检测临床判断淋巴结阴性的120例结直肠癌37例阳性者27例5年内复发；而另外34例淋巴结阴性者，则无一例复发（分子分期）。RT-PCR技术检测技术检测 乳腺癌29例病理阴性的病例中，14例RT-PCR确定为微小淋巴结转移，发现阳性患者大多数5年内复发，这样就纠正了原来的临
4、床病理分期，这种用分子生物学的技术去确定用常规方法不能发现的淋巴结转移、血道转移、骨髓转移，进行正确肿分期方法称为“分子分期”（molecularstaging）。（2）判断预后）判断预后 大肠癌 Dukes分期，B 期无临床转移，20%患者术后复发转移。能否应用现代分子生物学技术来估计肿瘤的恶性程度、转移复发的危险，以补充病理学检查的不足，更精确的判断病人的预后，为进一步积极辅助治疗提供依据，这种“分子预后”已成为当前临床肿瘤研究的热点之一。二、肿瘤外科治疗观念的变革二、肿瘤外科治疗观念的变革 手术范围从小 大 小 问题：瘤子是否切净 乳腺癌的外科治疗经历了根治术、扩大根治术、改良根治术、保
5、留乳房手术四大历程，乳腺癌外科手术的治疗方式一直是临床外科医生争论和研究的热点。20世纪80年代以后，乳腺癌生物学理论不断为人们所接受。综合治疗受到重视，患者既要求治愈肿瘤又要保持形体完美，治愈与生活质量兼顾的个性化的乳腺癌治疗模式业已形成。强调综合治疗强调综合治疗外科地位发生变化外科地位发生变化 综合治疗：外科手术 +化疗 +放疗 +免疫治疗 +基因治疗肿瘤医院规范化管理肿瘤医院规范化管理 强调综合治疗强调综合治疗外科地位发生变化外科地位发生变化l 针对胃癌容易引起癌细胞腹腔种植这一特性，国内外许多学者开展腹腔灭癌处理，手术加活性炭丝裂霉素腹腔留置，3年生存率明显高于单纯手术组（70%比27
6、%），术中腹腔热化疗灌注的4年生存率比单纯手术组高（60%比20%）。l局部进展期乳腺癌单纯手术5年生存率仅10%20%，而综合治疗则可达到30%50%。强调综合治疗强调综合治疗外科地位发生变化外科地位发生变化基因治疗作为综合治疗的一部分，前景看好。基因治疗作为综合治疗的一部分，前景看好。基因治疗方法 （1）自杀基因治疗 （2）反义基因治疗 （3）免疫基因治疗 （4）放射基因治疗 器官移植在肿瘤外科的应用器官移植在肿瘤外科的应用l器官移植在肿瘤外科的应用一直是有争议的，目前国内很少的医院在进行肝癌切除后肝移植的尝试。l由于器官移植费用昂贵、供体来源紧缺无保障，尤其是术后成功率尚不令人满意。l而
7、且器官移植后需要长时间、大剂量使用免疫抑制剂，可能导致肿瘤的复发和转移。l随着医学科学的发展，可能在肿瘤外科治疗中发挥积极的作用。微创外科的发展与微创外科的发展与高新技术的应用高新技术的应用l微创外科已涉及肿瘤治疗的各个领域 l微创外科和传统外科间的界限不断被打破l胸腔镜、腹腔镜、胰管镜、纤维乳管内视镜等应用l在微创外科手术中所应用的各种新的设备和器械日新月异、层出不穷，通信网络和计算机技术的进步，人工机器手使远距离遥控手术成为现实 肿瘤外科治疗的现状肿瘤外科治疗的现状l外科治疗在肿瘤治疗中的地位l肿瘤外科治疗的原则l肿瘤外科治疗的任务l肿瘤外科治疗中的执行标准l肿瘤外科的建制外科治疗在肿瘤治
8、疗中的地位外科治疗在肿瘤治疗中的地位l 外科治疗是大多数实体肿瘤首选的，主要的，甚至是一些肿瘤唯一的治疗措施。其疗效远远优于单纯的放疗和化疗。l 但外科治疗有一定的局限性，因为许多病人发现病变时，已累及一些重要器官无法切除或已发生远处转移，从而失去了外科治疗的机会。外科治疗在肿瘤治疗中的地位外科治疗在肿瘤治疗中的地位l 外科治疗是早中期肿瘤最有效的治疗手段，同时也参与一些中晚期肿瘤的综合治疗，在大多数实体肿瘤的治疗中有优先选择权，在肿瘤治疗中具有十分重要的地位和价值。肿瘤外科治疗的原则肿瘤外科治疗的原则l依据各种肿瘤疾病的特点，选择适宜的病例实施外科治疗l最大限度的切除肿瘤组织，最大限度的保留
9、器官和机体的正常功能l充分认识外科治疗的局限性，遵循肿瘤综合治疗的原则肿瘤外科治疗的原则肿瘤外科治疗的原则l坚持和强调早期发现、早期诊断、早期治疗的肿瘤治疗基本原则；l倡导规范标准的肿瘤外科术式，反对无原则的过度的外科治疗。肿瘤外科治疗的任务肿瘤外科治疗的任务两大任务 1、治疗任务 2、诊断任务治疗任务治疗任务l根治性手术与姑息性手术l标准术式手术方式手术方式l切除原发肿瘤l肿瘤整块切除+区域淋巴结清扫l姑息性切除l减瘤术l转移瘤切除手术方式手术方式l功能与外观的重建l预防性手术：某些部位的黑痣、白斑、先天性和家族性结肠息肉、隐睾复位、包皮环切等l肿瘤患者实施器官移植，有争议但近年发展迅速。外
10、科治疗中的问题外科治疗中的问题l淋巴系统的功能和作用l淋巴结清扫的合理范围l未来淋巴结清扫的模式和设想诊断任务诊断任务 明确病理诊断，决定治疗方案 反对诊断性放化疗 诊断性放化疗可能发生误诊误治，给病人造成无法挽回的损失，其治疗缺乏科学性合理性，疗效评价无客观性可比性。诊断任务诊断任务l各种穿刺术l 各种活检术l 各种内腔镜检查术我国肿瘤外科的分科与建制我国肿瘤外科的分科与建制l 按部位划分l 按系统划分l 按病种划分分科与建制分科与建制 神经外科 泌尿外科 头颈外科 妇瘤科 胸外科 骨软组织科 腹部外科 小儿外科肿瘤外科治疗的执行标准肿瘤外科治疗的执行标准 WHO、UICC或各种肿瘤疾病国际
11、或国家专业协会制订的分期标准（行规）肿瘤外科治疗的执行标准肿瘤外科治疗的执行标准TNM定义lT：原发肿瘤的大小、部位、浸润深度以 及外侵情况lN：区域淋巴结转移状况lM：远处转移状况肿瘤外科治疗的执行标准肿瘤外科治疗的执行标准 建立这些标准的目的是为了规范治疗和统一评判疗效的尺度，使肿瘤治疗更具有科学性、合理性和可比性。肿瘤外科治疗的执行标准肿瘤外科治疗的执行标准 随着对各种肿瘤疾病认识的进展，分期标准也在发生变化。任何现行的标准都不能含盖全部内容。肿瘤外科治疗的未来肿瘤外科治疗的未来 在今后相当长的一段时期内，外科治疗仍然是大多数实体肿瘤的主要治疗手段，但主角与配角的位置可能发生一些变化，外
12、科治疗应甘当配角。肿瘤外科治疗的未来肿瘤外科治疗的未来 肿瘤外科医生应该掌握更多肿瘤生物学知识，熟悉机体免疫防御机制，了解其他学科的进展，结合病人具体情况，才能制订出合理的综合治疗方案，更好地发挥外科手术在肿瘤治疗中的作用。肿瘤医院规范化管理肿瘤医院规范化管理l肿瘤规范化管理的目的是为患者提供优质服务所采取合理的措施l制定肿瘤患者规范化治疗体系势在必行，这项工作不仅对患者有利，而且充分体现医院对肿瘤患者全面系统诊治技术的水平。l加强综合医院肿瘤管理和肿瘤医生队伍建设，进一步提高肿瘤诊治水平。肿瘤医院规范化管理肿瘤医院规范化管理 （一）门诊（一）门诊l凡门诊就诊的经医生明确诊断的肿瘤患者需要住院
13、时，须填写住院卡和门诊病历（首诊医生填写），随访卡（挂号室填写）。挂号室工作人员详细填写单位，住址，电话等联系方式，医生开出的检查单必须准确填写住院号，科别，方便患者将后的检查结果归入病历。l工作人员将患者的门诊病历和住院病历及检查结果一并送到指定专科病房。肿瘤医院规范化管理肿瘤医院规范化管理 （二）住院科室（二）住院科室l患者血尿便常规、生化检查，病毒指标检测、肿瘤标记物检测、免疫功能检测等。l心电图、胸片、超声、CT、MRI等检查。l检查结果根据送检单上标识的病房和住院号，送到患者住院病房，统一使用管理。肿瘤医院规范化管理肿瘤医院规范化管理 （三）肿瘤病历统一表格（三）肿瘤病历统一表格l按
14、不同肿瘤专业制定相应表格病历，统一病历首页、手术记录，出院记录，出院诊断书格式等。l术前主任查访，术后综合查访，同时制定患者下一步放化疗等方案。l手术康复出院患者，定期随访，告知患者。肿瘤医院规范化管理肿瘤医院规范化管理（四）随访记录（四）随访记录l患者出院后定期随访，凭随访卡挂号，按住院号提取住院病历，送到门诊，医生详细记载复查情况及结果，制定下一步治疗方案。l门诊后病历送回住院处统一管理。肿瘤医院规范化管理肿瘤医院规范化管理（五）病案室病历管理（五）病案室病历管理l规范病历检查和管理制度，给医生下发书面修改通知，及时修改病历，杜绝不合格病历。l计算机管理，逐页扫描合格全套病历，建立光盘，服务于医疗及科研。