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1、II-1 医院住院患者满意度调查表（20 例/科室）尊敬的患者朋友：非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表，在相应的选项中打“”，以帮助医院不断改进工作，谢谢您的合作与支持！住院时间：就诊科室：住院号：1、您在住院期间，对医院就医环境的印象是（）A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 2、您在住院期间，对医护人员服务态度的印象是（）A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 3、您在住院期间，对医护人员医疗水平的印象是（）A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 4、您在住院期间，对医护人员医
2、德医风的印象是（）A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 5、您在住院期间，对住院产生医疗费用的印象是（）A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 6、您在住院期间，对住院用水用电方面有何感受？（）A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 7、您对我院的其他工作有何好的建议?希望增加哪些新的治疗项目？年 月 日 II-2 医院门（急）诊患者满意度调查表（50 例）尊敬的患者朋友：非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表，在相应的选项中打“”，帮助医院不断改进工作，谢谢您的合作与支持！就诊时间：
3、就诊科室：就诊卡号：1、您对我院门（急）诊就诊环境的印象是（）A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 2、您对我院门（急）诊就诊等候时间的印象是（）A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 3、您对我院门（急）诊医生诊疗水平的印象是（）A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 4、您对我院门（急）诊护士操作技术（打针等）的印象是（）A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 5、您对在我院门（急）诊产生就诊费用的印象是（）A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常
4、不满意 6、您对在我院门（急）诊就医是否方便、地标与墙上标志是否清晰合理的印象是（）A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 7、您对我院的其他工作有何好的建议?希望增加哪些新的服务项目？年 月 日 II-3 医院医技科室患者满意度调查表（50 例）尊敬的患者朋友：非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表，在相应的选项中打“”，帮助医院不断改进工作，谢谢您的合作与支持！就诊时间：就诊科室：就诊卡号：1、您对我院医疗检查环境的印象是（）A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 2、您对我院医疗检查等候时间的印象是（）A、非常
5、满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 3、您对我院医疗检查检验结果与解释的印象是（）A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 4、您对我院医疗检查人员服务态度的印象是（）A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 5、您对在我院医疗检查产生费用的印象是（）A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 6、您对我院的其他工作有何好的建议?希望增加哪些新的检查项目？年 月 日 II-4 医院后勤科室患者满意度调查表（50 例）尊敬的患者朋友：非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表
6、，在相应的选项中打“”，帮助医院不断改进工作，谢谢您的合作与支持！就诊时间：就诊科室：就诊卡号：1、您对我院车进出入门厅保安同志的服务的印象是（）A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 2、您对我院停车服务的印象是（）A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 3、您对我院食堂火食与卫生的印象是（）A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 4、您对我院候诊或病房中的无线网络的印象是（）A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 5、您对我院环境卫生的印象是（）A、非常满意 B、比较满意
7、 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 6、您对在我院节约用水用电有何好的建议？年 月 日 学 生 登 记 表 系 别：专 业：学 制：姓 名：填写日期 年 月 日 学 生 工 作 处 制 姓 现 名 名 曾用名 照 片 籍贯 家庭住址 民族 现 在 家 庭 详 细 住 址 是 否 华 侨 侨 居 何 处 本人身体 健康状况 何 时 何 地参 加 共 产 党 和共 青 团 家 庭 经济情 况 及 主 要 经 济 来 源 何 时 何地 因 何种 原 因受 过 何 种 奖 励或 处分 本 人 学 历 及 社 会 经 历 自何年何月起 至何年何月止 在何地、何校（或单位）学习（或任何职）证 明 人 家庭主要成员 和主要社会关 系，他们的姓 名、年龄、在 何地、何单位、任何职、政 治面貌，现在 与本人的关系 何如 自 我 鉴 定：本 人 签 名：年 月 日 辅导员评定意见 辅导员签名 年 月 日 系意见 公 章 年 月 日 毕 业 实 习 单 位 和 主 要 内 容 毕 业 论 文 题目 本 人 有 何 特 长 懂何种外语 程 度 如 何 本 人 工 作 志愿 备注 院主管部门意见 公 章 年 月