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1、-*各临床科室 第一部分 中医药服务功能 评审指标 评审方法 评审细则 相关部门 备注 1.3.2 科室综合考核目标中有发挥中医药特色优 查阅相关资料，并 科室综合考核目标中无中医药特色优 医务科、各临床科 势和提高中医临床疗效的相关指标。访谈有关人员。势和提高中医临床疗效指标，不得分；室 已建立，未实施，扣 3 分。2.3.1 根据中医医院（含中西医结合医院、民族医 查阅相关资料。未定期考核，不得分；业务水平测评 医务科、各临床科 医院）中医类别医师定期考核内容要求,开展以中 不以中医内容为主，扣 4 分。室 医药知识与技能为主的医师定期考核工作。2.3.3 开展中医药专业技术人员“三基”培
2、训。查阅评审前 3 年相 未开展培训，不得分；未按计划和要 医务科、各临床科 关资料，并抽查 2 求培训，每人扣 2 分。室 名医师的培训档 案。2.3.4 中医药专业技术人员参加中医药继续教育并 查阅上年度相关资 每低于标准 5 个百分点，扣 1 分。各临床科室 获得规定学分的比例达到 100%。料。2.3.5 开展非中医类别执业医师中医药基本知识与 查阅相关资料，现 未开展培训，不得分；未考核，扣 4 分；医务科、各临床科 技能培训并考核。场考核临床科室非 现场考核不符合要求，每人扣 2 分，室 中医类别执业医师 部分符合，酌情扣分（每人最少扣 1 3 人。分）。2.3.6 建立中医药专业
3、技术人员技术档案，考评记录 抽查 2 名中医药专 未建立个人技术考评档案或考评无中 各临床科室 完整。业技术人员的个人 医药内容，每人扣 2 分。技术考评档案。-*3.2.4 上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治 抽查本年度 5 份归 查房记录中无上级医师辨证分析与治 医务科、各临床科 工作。档病历。疗法则、处方、用药要点讲解记录，室、病案室 每份病历扣 1 分。3.2.5 及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、抽查 5 份讨论病例。未开展病例讨论，不得分；病例讨论 各临床科室、医务 疑难病的水平。中无中医内容，每例扣 1 分。科 3.2.6 三级医师的专科继续教育达到相关要求。查阅相关资
4、料，并 未按要求开展继续教育,每人扣 1 医务科、各临床科 现场访谈住院医 分。室 师、主治医师、副 主任以上医师各 1 人。3.3.1 在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础 查阅 2 个病种诊疗 无中医诊疗方案，不得分；每少 1 个 各临床科室 上，科室制定至少 2 个以上常见病及优势病种中医诊 方案及其他相关资 病种诊疗方案，扣 2 分；诊疗方案基 疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方 料。本要素（中西医病名、诊断、治疗、案基本要素齐全。难点分析、疗效评价等）不全，每少 1 个要素，每个病种，扣 0.5 分；未 在国家中医药管理局印发的诊疗方案 基础上，制定本科室中医诊疗方案，每
5、个病种扣 1 分；未体现本科临床实 际和特色，每个病种扣 0.5 分。3.3.2 医师掌握本专科诊疗方案。现场访谈 3 名中医 科室负责人未掌握本科优势病种诊疗 各临床科室 类别执业医师（含 方案，扣 2 分；其他医师未掌握，每 科室负责人 1 名），人扣 1 分，掌握不全面，酌情扣分（每 每人访谈 1 个优势 人最少扣 0.5 分）。病种。-*3.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。抽查 3 份运行或归 未执行本科诊疗方案，每份病历，扣 各临床科室、病案 档病历。2 分，部分执行，酌情扣分（每份病 室 历最少扣 0.5 分）。3.3.4 每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的 查阅评审前 3
6、年相 未对中医优势病种的疗效与特色进行 各临床科室 中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。关资料。定期分析、总结和评估，每个病种扣 2 分，总结、分析、评估不到位，酌 情扣分（每个病种最少扣 0.5 分）；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣 1 分，优化不符合要求，酌情扣分（每 个病种最少扣 0.5 分）。3.3.5 手术科室制定至少 1 个常见病种围手术期中医 查阅相关资料，抽 未制定围手术期中医诊疗方案，不得 手术科室 诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。查 5 份手术病历。分；手术病例未正确配合使用中医药 治疗，每份病历扣 1 分 3.4.1 医院至少 2 个以上科室实施常见
7、病及优势病种 查阅 2 个科室的相 未制定中医临床路径实施方案，每个 医务科、各临床科 中医临床路径，并制定实施方案。关资料（每个科室 1 科室扣 2 分。室 个病种）。3.4.2 医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床 现场访谈 2 名中医 未掌握本科常见病及中医优势病种临 各临床科室 路径。类别执业医师（抽 床路径，每人扣 2.5 分，掌握不全面，查 2 个科室，每个 酌情扣分（每人最少扣 1 分）。科室 1 人）。3.4.3 临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。抽查 2 个科室，每 无临床路径表单，每份病历扣 1 分；医务科、各临床科 个科室抽查 2 份运 未执行临床路径或诊疗方案，每份
8、病 室 行或归档病历。历扣 1 分。3.5.1 入院记录四诊资料完整。抽查近 1 年 10 份归 四诊资料不完整，每份病历扣 0.5 分。各临床科室 -*3.5.2 首次病程记录体现理法方药一致性。档病历。理法方药不一致，每份病历扣 0.5 分。3.5.3 病程记录体现理法方药一致性。理法方药不一致，每份病历扣 0.5 分。3.5.4 中医方药记录格式及书写符合 中药处方格式 中医方药记录格式及书写不符合要 及书写规范要求。求，每份病历扣 0.5 分。3.5.5 中药处方格式及书写符合 中药处方格式及书 抽查近 1 年 20 张门 处方格式及书写不符合要求，每张处 临床医生 写规范要求。诊饮片
9、处方。方扣 0.3 分。3.6.1 辨证使用中成药（含中药注射剂）。抽查近 1 年 10 份归 使用中成药无记录、未辨证或辨证不 各临床科室、病案 档病历。正确，每份病历扣 0.5 分。室、药剂科 3.6.3 门诊中成药使用剂量、用法正确。抽查近 1 年 20 张中 剂量、用法错误，每张处方扣 0.2 分。门诊医生 成药处方。3.7 中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识 现场考核 3 名中医 科室负责人或学科带头人未掌握诊断 各临床科室 与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危 类别执业医师（科 或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（9 室负责
10、人或学科带 每项扣 3 分；其他医师未掌握，每人 分）头人、主治医师、每项扣 2 分。住院医师各 1 名）。3.8 按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。（10 查阅设备清单，并 中医诊疗设备配置未达 8 类，每少一 后勤部、各临床科 分）抽查 3 种设备使用 类，扣 1 分；未达 20 种，每少一种，室 情况（分属于 3 个 扣 1 分；设备未使用，每种扣 2 分。科室，每个科室抽 1 种）。3.9.1 开展中医医疗技术项目 40 种。查阅本年度中医医 每少 1 项，扣 1 分。医务科、各临床科 疗技术项目清单。室 3.9.2 采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊 查阅上年度医院针 每低于
11、标准 1 个百分点，扣 0.5 分。针灸科、推拿科、-*总人次的比例 10%。灸科、推拿科、康 康复科 复科等以非药物中 医技术治疗为主的 科室的门诊人次。3.9.3 设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病 实地考查，并抽查 2 病区未设立中医综合治疗室，扣 2 分；医务科、各临床科 房的临床科室总数的 50%，门诊设立中医综合治疗 个病区。门诊未设立中医综合治疗区，扣 2 分。室 区。4.1.4 中医类别执业医师占执业医师的比例 70%；查阅相关资料。中医类别执业医师占执业医师的比 人事科、重点专科 专科学术带头人在学术团体任职。例，每低于标准 5 个百分点，扣 1 分；科室 学术带头人不符
12、合要求，扣 1 分。4.1.5 专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证 查阅 10 份病房运行 辨证论治不准确，每份扣 2 分。重点专科科室、病 论治准确率达到 100%。病历或 10 份门诊病 案室 历。4.1.6 中医治疗率 60%，优势病种中医治疗率 查阅上年度统计资 中医治疗率 60%，扣 2 分；优势病种 重点专科科室 70%。料。中医治疗率 70%，每个病种扣 1 分。4.1.7 专科服务量在相应级别中医同专业科室中领 查阅评审前 3 年统 门诊量未逐年增加，扣 2 分；出院人 重点专科科室 先，门诊量、出院人数逐年增加。计资料。数未逐年增加，扣 2 分。4.2.1 按照要求制定
13、专科建设发展规划。查阅相关资料。未制定专科建设发展规划，不得分，重点专科科室 专科建设发展规划内容不完整，酌情 扣分（最少扣 0.5 分）。4.2.2 制定年度重点专科工作计划，内容应包括实施 查阅评审前 3 年相 未制定年度工作计划，每少一年扣 1 重点专科科室 中医诊疗方案、中医药人才培养等。关资料。分，工作计划内容不完整或与发展规 划不相符，酌情扣分（最少扣 0.5 分）。4.2.3 制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医 查阅评审前 3 年相 未制定具体措施，不得分；措施未落 重点专科科室 临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）。关资料，并抽查 2 实，每项扣 1 分，部分落实，
14、酌情扣 -*项措施的落实情况。分（最少扣 0.5 分）。4.2.4 确定的优势病种应具有明显的中医药特色优 查阅相关资料。未确定优势病种，不得分；确定的优 重点专科科室 势，中医临床疗效突出，居本专科收治病种前列。势病种达不到收治病种前列，每个病 种扣 1 分；确定的病种中医药特色优 势不明显，疗效不突出，酌情扣分（每 个病种最少扣 0.5 分，最多扣 1 分）。4.3.1 在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础 查阅 2 个病种诊疗 未制定中医诊疗方案，不得分；低于 重点专科科室 上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方 方案及其它相关资 2 个病种诊疗方案，每少一个病种，案，并体现医院
15、本科室临床实际，突出中医药诊疗方 料。扣 4 分；中医诊疗方案未反映本专科 法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。特色，每个病种扣 2 分，反映不充分，酌情扣分（每个病种最少扣 1 分）；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊 断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价等）不全，每少 1 个要素，每个病种扣 1 分。4.3.2 医师掌握本科诊疗方案。现场访谈 3 名中医 科室负责人未掌握本科优势病种诊疗 重点专科科室 类别执业医师（含 方案，扣 3 分；其他医师未掌握，每 科室负责人 1 名），人扣 2 分；掌握不全面，每人扣 1 分。每人访谈 1 个优势 病种。4.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。
16、抽查 3 份运行病历。未执行诊疗方案，每份病历扣 2 分，重点专科科室 部分执行，每份病历扣 1 分。4.3.4 定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的 查阅评审前 3 年相 未对诊疗方案实施情况和中医临床疗 重点专科科室 实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，中 关资料。效进行评价，每个病种扣 4 分；未定 -*医疗效评价客观、科学。期评价，每个病种扣 2 分；分析、总 结、评价不到位，每个病种扣 1 分；中医疗效评价不客观，每个病种扣 1 分。4.4.1 有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明 查阅评审前 3 年相 未开展名老中医学术经验继承工作，确的名老中医学术继承人。关资料，
17、并现场考 不得分；无工作计划和措施，扣 2 分；核学术继承人。学术继承人不明确，扣 2 分。4.4.2 专科学术继承人掌握名老中医学术经验。学术继承人未掌握本专科名老中医学 术经验，扣 2 分，掌握不全面，扣 1 分；未能提供原始跟师记录、论文等 相关学术继承工作材料，扣 2 分。4.4.3 名老中医的学术思想及实践经验在专科临床 查阅相关资料，检 不能提供应用本专业有代表性的名老 中得到应用。查代表性 2 份病历。中医的学术思想及实践经验应用证据 者，扣 2 分；未在病历中体现，每份 扣 1 分。4.5.1 至少有 3 项专科技术及特色疗法操作规范，并 查阅相关资料，现 专科技术及特色疗法每
18、少一项，扣 2 在临床应用。场访谈与考核 2 名 分；操作规范不具体，每项扣 1 分；医师。未在临床应用，每项扣 1 分。4.5.2 医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。考核不合格，每人扣 2 分。4.5.3 制定专科中药制剂研究计划并实施。无计划，不得分；未实施，扣 1 分。重点专科科室、医务科 重点专科科室 重点专科科室 重点专科科室 重点专科科室 重点专科科室 第二部分 综合服务功能 1.2.1.5 评审前 3 年，医院平均住院日呈下降趋势。查阅相关资料。未呈下降趋势，扣 1 分。医务科、各临床科 室-*1.2.2.1 加强急诊工作，落实首诊负责制，及时救治 查阅相关资料，并 首诊负责制未
19、落实，或急危重症患者 急诊科、医务科 急危重症患者。实地考查。未得到及时救治，不得分；1.2.2.2 建立住院和手术的急危重症的“绿色通道”，未建立“绿色通道”，扣 0.5 分；未建 建立重点病种的急诊服务流程与规范、急危重症优先 立重点病种服务流程与规范，扣 0.5 急诊科、医务科、诊治的相关规定。分；无急危重症优先诊治的相关规定，各临床科室 扣 0.5 分。1.2.2.3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊 查阅相关资料，并 无相关制度，不得分；需急诊会诊患 的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当 实地考查。者在 30 分钟内获得（内科、外科、骨 急诊科、各临床科 在规定时间内进
20、行急诊会诊。科、心内科、脑病科、妇产科、儿科、室 麻醉科等二级科室或专业组）专科会 诊的比例未达到 95%以上，扣 0.5 分。1.3.2.2 有主管职能部门负责应急管理工作，医院总 查阅相关资料，并 无主管职能部门负责应急管理工作，值班有应急管理的明确职责和流程。有各部门、各科 访谈 3 名员工（含 扣 0.2 分；医院总值班无明确职责和 医务科、各部门及 室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员 主管职能部门负责 流程，扣 0.3 分；无各部门、各科室 科室负责人 知晓本部门、本岗位的履职要求。人、科室负责人和 负责人具体职责与任务，扣 0.2 分；总值班各 1 人）。不知晓相关职责
21、，每人扣 0.3 分。2.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至 查阅相关资料，实 无查对制度，或未使用两项项目核对 少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、地考察或模拟两种 患者身份，不得分。各临床科室、医务 病历号、床号等核对患者身份 （禁止仅以房间或床号 以上诊疗行为（如 科 作为识别的唯一依据）。医嘱开具与执行、发药、手术等）。2.1.3 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、查阅相关资料，并 无转科交接登记制度，无交接程序和 产房、新生儿科（室）之间流程）的患者识别措施，抽查两组转科交接 身份识别措施，或无交接记录，不得 医务科、各临床科 健全转科交接登记制度。登记
22、制度落实情 分；记录不完整，每项扣 1 分。室 况。-*2.1.4 使用“腕带”作为识别患者身份标识。抽查 2 名患者（ICU、未使用“腕带”，每人扣 1 分。新生儿科（室），手 术室、急诊室以及 各临床科室 意识不清、语言交 流障碍的患者等）。2.2 确立手术安全核查制 2.2.1 建立手术安全核 查阅相关资料，抽 未制定手术安全、风险评估制度与工 度，防止手术患者、手术 查、风险评估制度与工作 查 5 份三步安全核 作流程，或未执行手术安全核查，不 部位及术式发生错误。（6 流程。查记录，并现场考 得分；记录不完整，每份扣 手术室 1 分。分）查。2.2.2 建立手术部位识别 查阅相关资料
23、，访 未制定相关制度与工作流程，或无规 标示制度与可执行的工 谈 2 名不同科室的 范、统一的标记或无规定，不得分；作流程，对涉及有双侧、手术医生。医生不了解相关制度和流程，每人扣 多重结构（手指、脚趾、0.5 分。病灶部位）、多平面部位 （脊柱）的手术时，对手 手术室 术侧或部位有规范统一 的标记制度，制度中对标 记方法、标记颜色、标记 实施者及患者参与有统 一明确的规定。2.3.2 严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接 抽查 5 项“危急值”“危急值”处理记录不符合要求，每 获“危急值”报告的医护人员应记录患者识别信息、处理记录，并现场 项扣 0.5 分。医务科、检验科、“危急值”内容
24、和报告者的信息，复核确认无误后，追踪考查。各临床科室 及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获 “危急值”报告后应及时追踪、处置并记录。-*2.4.1 制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处 查阅相关资料。无报告制度、处理预案及工作流程，医务科、各临床科 理预案和工作流程。不得分。室 3.1.1 建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院 查阅评审前 3 年相 未建立医院质量管理责任体系，不得 长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室 关资料。分；院长非医疗质量管理第一责任人，医务科、各临床科 医疗质量管理工作。（3 分）扣 1 分；科室未成立以科主任为负责 室 人的质量管理小组，
25、扣 1 分。3.4.1.2 实行患者病 3.4.1.2.1 制定患者病情评 查阅相关资料，抽 无制度，不得分；手术病历无相关记 医务科、临床手术 情评估与术前讨论 估和术前讨论制度。查近 1 年 3 份手术 录，每份扣 0.5 分。科室 制度，制定诊疗和手 3.4.1.2.2 根据临床诊断、病 病历（不同科室）。无手术治疗计划或方案,不得分；术前 术方案，落实患者知 情评估的结果与术前讨论，制 诊断、拟施行的手术名称、可能出现 临床手术科室 情同意管理的相关 订手术治疗计划或方案。的问题与对策等记录不全，每份扣 0.5 制度，并记录在病历 分。中。（5 分）3.4.1.2.3 落实患者知情同
26、查阅相关资料。无知情同意制度，不得分；制度（谈 意管理的相关制度与程序。话对象、内容、方式、时限等）不完 临床手术科室 善，扣 0.5 分。3.4.1.3 医院建立重 3.4.1.3.1 有重大手术（包括 查阅相关资料，并 无报告审批制度及手术目录，不得分；大手术报告审批制 急诊情况下）报告审批制度，抽查近 1 年 3 份重 应审批而未审批，每份扣 0.5 分。临床手术科室 度，有急诊手术管理 制定需要报告审批的手术目 大手术病历。措施，保障急诊手术 录。及时安全。（5 分）3.4.1.3.2 有急诊手术管理 查阅相关资料。无相关制度与流程，不得分；未建立 的相关制度与流程，建立急诊 绿色通道
27、，扣 0.5 分。临床手术科室 手术绿色通道，保障急诊手术 及时安全。3.4.1.4 手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时 查阅相关资料，并 无相关制度，不得分；预防性抗菌药 临床手术科室、医 机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使 抽查近 1 年 3 份手 物使用不规范，每份扣 0.5 分。务科、药剂科-*用抗菌药物规范。（3 分）术病历（不同科 室）。3.4.1.5 手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。（5 分）3.4.2.1 制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，（4 分）3.4.2.2 实行患者麻醉前病情评估制度，制
28、订治疗计划、方案，风险评估结果记 3.4.1.5.1 术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后 24 小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。3.4.1.5.2 手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理有协议和工作机制完善；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率 100%，明 确术后诊断，并记录。3.4.2.1.1 制定麻醉医师资格分级授权管理制度，对麻醉医师有定期能力评价和再授权机制。3.4.2.1.2 手术麻醉人员配备合理，麻醉科主任具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。3.4.2.2.1 有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。3.4.2.2.2 由有资质
29、和授权 的麻醉医师进行麻醉风险评 抽查近 1 年 3 份手 未按时完成，每份扣 0.5 分；未按要 术病历（不同科 求签署，每份扣 0.5 分。室）。临床手术科室、病 案室 查阅相关资料，并 无规定与流程，不得分；肿瘤手术离 抽查近 1 年 3 份手 体组织未做病理学检查，每份扣 0.5 术病历。分。临床手术科室 查阅相关资料。无制度，不得分；未定期开展能力评 价和再授权工作，扣 1 分。麻醉科 人员配备不能满足要求，扣 1 分；科 主任不符合要求，扣 1 分。麻醉科 查阅相关资料，并 无制度，不得分；手术病历无相关记 抽查近 1 年 3 份手 录，每份扣 0.5 分。麻醉科 术病历（不同科
30、医师资质不符合要求，每份扣 1 分。室）。麻醉科 -*录在病历中。估，制订麻醉计划。（4 分）3.4.2.3 履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风 抽查近 1 年 3 份手 无麻醉前向患者、近亲属或授权委托 险、优点及其他可能的选择）。（2 分）术病历（不同科 人进行知情同意的相关制度，不得分；麻醉科 室）。无麻醉知情同意书，每份扣 0.5 分。3.4.2.4 执行手 3.4.2.4.1 有麻醉过程中的意外 查阅相关资料。无相关规范，不得分。麻醉科 术安全核查，实 与并发症处理规范。施麻醉操作的全 3.4.2.4.2 执行手术安全核查，麻 抽查近 1 年 3 份病 未执行手术安全核查，不得分；
31、麻醉 过程记录于病 醉的全过程在病历、麻醉单上得 历（不同科室）。过程未记录，扣 0.5 分。麻醉科 历、麻醉单中。到充分体现。（5 分）3.4.2.4.3 有麻醉效果评定规范 查阅相关资料，并 无相关规范与规程，不得分；未进行 与规程，并按规定进行麻醉效果 抽查近 1 年 3 份病 评定，每份扣 0.5 分。麻醉科 评定。历（不同科室）。3.4.4.2.2 执行输血前相关检测规定，输血前向患者 抽查 5 份运行或归 未进行血型及感染筛查（肝功能、乙 及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治 档的输血病历。肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相 各临床科室、病案 疗知情同意书”。关检测，
32、每份扣 0.5 分；未签署“输 室 血治疗知情同意书”，每份扣 0.5 分。3.4.4.2.3 严格掌握输血适应症，做到安全、有效、查阅相关资料，并 无输血适应症管理规定，不得分；医 科学用血。抽查 1 名医务人员。务人员输血适应症掌握不全面，扣 0.5 各临床科室 分。3.4.4.3 开展血液质量管 3.4.4.3.2 制定临床输血 查阅相关资料，并 无制度与流程，不得分；制度与流程 理监控，制定并实施控制 过程的质量管理监控制 现场考核 1 名医务 不完善，扣 0.5 分；医务人员不熟悉 各临床科室、病案 输血严重危害（输血传染 度与流程。人员，抽查 3 份运 相关制度与流程，扣 0.5
33、分；输血全 室 疾病、输血不良反应、输 行或归档输血病 过程信息未记录于病历中，每份扣 0.5 注无效）的方案，严格执 历。分。-*行输血技术操作规范。（3 3.4.4.3.3 制定控制输血 查阅相关资料，并 无方案，或无输血感染、不良反应及 分）感染的方案与实施情况 抽查 3 份运行或归 处置预案，不得分；相关部门未按规 医务科、各临床科 记录。档输血病历。定流程调查输血不良反应并记录，扣 室、病案室 0.5 分。3.5.3.3 建立病历质量控制与评价组织，医院有专职 查阅本年度人事档 无病历质量控制与评价组织或无符合 病案室、各临床科 的质控医师，科室有兼职的质控医师。案及相关资料。要求的
34、质控医师，不得分。室 4.2.2 医师按“医院基本用药供应目录”开具处方，抽查近 1 年 50 张西 不符合要求，每张处方扣 0.2 分，每 药品品规与“医院基本用药供应目录”一致。处方书 药处方（含麻、精 份病历扣 0.2 分。医务科、药剂科、写规范完整，开具处方全部使用规定的药品通用名 药品处方 20 张），门诊医生 称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名 并抽查 3 份使用麻 称。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定。醉药的门诊病历。4.3 按照抗菌药物临床 4.3.4 门诊患者抗菌药物 查阅上年度相关资 每超过 5 个百分点，扣 0.5 分，每项 应用指导原则等要求，使用率 20%，住院患者 料。指标最多扣 1 分。合理使用药品，并有监督 抗菌药物使用率 60%，各临床医生、医务 机制。（11 分）类切口（手术时间 2 科 小时）预防性抗菌药物使 用率 30%。