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1、XXXXXXX 医院 电子胃镜检查知情同意书 患者姓名：性别：年龄：岁 ID 号：疾病介绍和治疗建议：医生告知我目前诊断考虑为 ，根据你病情诊治的需要，你有必要进行胃镜检查，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。胃镜检查的适应证：1、凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。2、原因不明的消化道出血。3、上消化道 X 线钡餐检查不能确定病变性质者。4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。5、怀疑上消化道异物患者。6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。7、有其它系统疾病或临床其它发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。胃镜检查的禁忌证
2、：（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向，血色素低于 50g/L 者。4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。5、无痛胃镜时血压90/60mmHg。6、无痛胃镜时心率50 次/分。（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。4、口腔咽喉急性炎症患者。5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。7、烈性传染病患者。8、无痛胃镜时对其有关麻药过敏者。胃
3、镜检查潜在风险和对策：医生告知我如下胃镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险：(1)过敏反应、过敏性休克 (2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎 (3)食道贲门撕裂 (4)食管胃肠穿孔(5)出血 (6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血(7)各种严重心律失常 (8)急性心肌梗死 (9)脑血管病 (10)下颌关节脱臼(11)食管或胃潴留或大出血时误吸或窒息(12)除上述情况外，该
4、医疗措施在实施过程中/后可能发生其它难以预料的风险、并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：无痛内镜须有人陪同，完全清醒后方可离开，检查完当天不能骑车、驾车、登高、剧烈活动及喝酒等，否则容易摔倒、摔伤，重者伤残及生命危险。2我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、呼吸系统疾病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至生命危险。特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：如极个别情况不能配合或喉痉挛等不能进行或完成此项检查。如幽门梗阻或胃潴留可能影响观
5、察需复查。如服用阿司匹林等抗凝药物时不能活检，必要时需再检查或未告知医生服药史活检可能会出血。需急症胃镜时上述胃镜检查的潜在风险可能会加大、病情加重及费用增加。应患者或家属要求或术中征得患者及家属同意，在未取活检的情况下，对病变同时进行内镜下处理，除出血、穿孔等风险外，因对病变性质和完整性不甚清楚，故术后必要时需追加内镜或外科处理。如出现严重并发症内镜下无法控制，需急症转外科手术，可能会增加费用和风险甚至生命危险。替代检查方案 根据患者的病情，除上述检查治疗外，还可采用的检查治疗方法有：上消化道钡餐、胸部及上腹部CT 或 MRI 等。上述替代方案仅能观察器官或病变的轮廓，无法如内窥镜（胃镜）般
6、直视消化道管腔，无法在直视下予以病变活检。CT、MRI 检测费用明显高于胃镜，且 CT 检测时患者需接受一定剂量的 X 线照射，MRI 检查不适用于体内存在含铁元素的医用置入物患者。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施，竭尽全力进行救治。医生陈述 我已经告知患者将要进行的检查治疗、此次检查治疗可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查治疗的相关问题。医生签名：签名日期：年 月 日 患者知情选择 医生已向我告知患者的病情、将要进行的检查治疗方式、此次检查治疗可能发生的并发症和风险、可能存在的其它检查治疗方法，并解答了我关于此次检查治疗的相关问题。我理解任何检查治疗都存在风险，任何药物都可能产生副作用。我同意医护人员在检查治疗中可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。我并未得到此项检查治疗百分之百成功的许诺。我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。我 （自愿选择）该检查治疗方案，并有充分的思想准备承担可能面临的风险。我 （自主决定拒绝）该检查治疗方案，并承担因不施行检查治疗而发生的后果。患者签名：签名日期：年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年 月 日