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1、 立医院 外科术后患者评估与护理记录单（术后 天）床号_ 姓名_ 性别_ 年龄_岁 住院号_ 诊断_ 日期：_年_月_日 白班（夜班）夜班 生命体征 T:P:次/分 R：次/分 BP：mmHg 测量时间：生命体征 T:P:次/分 R：次/分 BP：mmHg 测量时间：手术名称 夜间睡眠 好 一般 差 用镇静药物 用药时间：返回时间 年 月 日 时 麻醉方式 局麻 全麻 硬膜外 其他 体位情况 平卧 侧卧 半卧位 其他 神志状况 清醒 未清醒 烦躁 神志状况 清醒 未清醒 烦躁 吸氧状况 无/有鼻塞面罩氧流量：升/分 吸氧状况 无/有鼻塞面罩氧流量：升/分 皮肤状况 正常 异常：皮肤状况 正常
2、异常：心理状态 好 一般 差 心理状态 好 一般 差 自理能力 完全自理 部分协助 完全协助 自理能力 完全自理 部分协助 完全协助 疼痛分级 0 级1 级2 级3 级4 级5 级 疼痛分级 0 级1 级2 级3 级4 级5 级 止痛泵 无/有 运行正常 其他 止痛泵 无/有 运行正常 其他 刀口敷料 清洁干燥 渗出 刀口敷料 清洁干燥 渗出 中心静脉 置管 无/有 通畅 固定好 有置管时间 其他 中心静脉 置管 无/有 通畅 固定好 有置管时间 其他 静脉 留置针 无/有 通畅 固定好 有置管 时间 其他 静脉 留置针 无/有 通畅 固定好 有置管 时间 其他 心电监护 无/有 心电监护 无
3、/有 呼吸道管 理 无/有 拍背排痰 雾化吸入 吸痰 其他：呼吸道管 理 无/有 拍背排痰 雾化吸入 吸痰 其他：管道护理 无/有 管道护理 无/有 管道 名称 通畅 颜色性状 引流量 ml 管道 名称 通畅 颜色性状 引流量 ml 是否 是否 是否 是否 是否 是否 是否 是否 健康宣教 体位、活动 掌握基本掌握未掌握 健康宣教 针对上班宣教内容再次评估：掌握 基本掌握 未掌握_ _ _ 继续宣教：_ 饮食指导 掌握基本掌握未掌握 管道指导 掌握基本掌握未掌握 咳痰指导 掌握基本掌握未掌握 用药指导 掌握基本掌握未掌握 吸氧指导 掌握基本掌握未掌握 其他记录：防坠床/跌倒、烫伤 掌握 基本掌握 未掌握 其他：他 记录：交班者：接班者：交班者：接班者：