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1、 1 腹腔镜下胆囊切除术 一、术前准备：病人禁饮食 做好病人的心理工作（二）物品准备 腹腔镜成像系统 二氧化碳气腹机 吸引器 必要时备高频电刀（三）药品准备 必要时备生物蛋白胶 二、麻醉方式 全身麻醉 三、手术体位 仰卧位 四、手术切口 1 脐孔下内下缘或内上缘 2 上腹正中线剑突下 3cm 处 3 右锁骨中线右肋缘下 3cm 处 右腋前线肋缘下 五、手术步骤与配合：手术步骤与配合 手术步骤 手术配合 消毒皮肤手术膜 递卵圆钳夹持碘伏酒精消毒皮肤 递手术薄膜干纱垫一块协助贴 准备腹腔镜物品 连接检查调节腹腔镜摄像系统二氧化碳气腹系统以及电切割系统 做第 1 切口脐孔内下缘切开皮肤一小口 递 1
2、1 号刀切开干纱垫一块拭血 提起脐孔周围腹壁组织于脐孔切口插入气腹针 递布巾钳 2 把提起腹壁递气腹针插入连接二氧化碳输入管 置入穿刺套管，经穿刺套管插入 取出气腹针递 10mm 穿刺套管插入 观察腹腔胆囊情况 递观察镜经此套管插入观察 在内镜监视下同法依次作第 2、3、4 切口 递 15 号刀，第 2 切口给 5mm 或 10mm穿刺套管第 3、4 切口给 5mm 或 10mm穿刺套管，穿刺针毕，取头高脚低，向左倾斜 30 度体位 分离胆囊管及血管，显露胆囊三角，游离胆 递有齿抓钳钳夹胆囊底部递剥离钩递施夹 囊管及胆囊动脉在胆囊管胆囊动脉 器上钛夹递带电凝剪刀剪断用钛夹是施夹 器分别夹 23
3、 个切断胆囊管与胆囊动脉 切除胆囊处理胆肝床区 递剥离钩分离胆囊床递纱球条或吸引器吸净液体 2 取出胆囊用抓钳抓住胆囊颈部从脐部切口提出 递抓钳夹胆囊颈部 彻底检查术野冲洗腹腔 递冲洗吸引器灌入生理盐水清点物品数目，碘伏纱布消毒胆囊出口 放出腹腔内二氧化碳气体拔除穿刺套管 取回内镜及器械 缝合伤口 递卵圆钳夹持酒精消毒皮肤递有齿镊 30可吸收缝合线缝合 10mm 切开皮下各层，皮肤和 5mm 用酒精消毒后递免缝胶布创可贴敷盖 乳癌改良根治术 一、术前准备：（一）病人准备：病人禁饮术前留置尿管 此手术适应症为非浸润性乳癌或 1 期浸润性乳癌 2期乳癌临床无明显淋巴结肿大（二）药品准备氧氟脲嘧啶
4、10mm4 支灭菌注射用水 二、麻醉方式：硬膜外麻醉或全身麻醉加气管插管 三、手术体位：仰卧位患侧腋下垫一小枕上肢外展 90 度用托收板支持 四、手术切口：腹壁切口 五、手术步骤与配合：手术步骤与配合 手术步骤 手术配合 常规消毒皮肤 距离癌肿边缘 45cm 做一纵形 递卵圆钳夹持碘伏酒精纱球依次消毒皮 或梭形切口 切开皮肤皮下组织 肤递 22 号刀切开干纱布拭血，1 号丝线 结扎或电凝止血 自皮肤与浅筋膜之间分离皮瓣上界为锁骨下缘 更换刀片递艾利斯组织钳数把提夹皮缘 下界达肋弓处内侧界近胸骨将乳腺从胸大肌筋 电刀分离皮瓣干纱布压迫止血递甲状腺 膜浅面分离 拉钩暴露术野 消除胸小肌筋膜和胸肌间
5、淋巴结 递组织钳将乳腺组织向外牵拉，递中弯 钳 22 刀锐性分离 4 号丝线结扎出血点 递温盐水纱布覆盖胸壁创面 分离静脉周围的脂肪及淋巴组织解剖腋窝 递甲状腺拉钩牵开显露小弯钳组织剪分 3 离腋静脉钳夹向下的分支血管，4 号丝线结扎或中圆针 4 号丝线结扎腋静脉 切除乳腺胸肌间淋巴结腋淋巴结 递电刀切除弯纹氏钳钳夹出血点4号丝线结扎 冲洗伤口 递温无菌盐水或内加灭菌注射用水，氟尿 嘧啶 冲洗更换干净纱垫，清点器械敷料 数目 于切口外侧下方及腋下各做一个小切口 递 22 刀切开中弯钳放置硅胶引流管 9*28 放置引流 角针 4 号丝线固定引流管于皮肤上 缝合皮瓣 递弯钳 9*28 圆针 1 号
6、丝线间断缝合 缝合皮肤 9*28 角针 1 号丝线间断缝合 覆盖皮肤 递酒精纱球消毒皮肤，递纱布覆盖切口腋 窝用纱线填塞，覆盖棉垫数块，绷带或弹 力绷带加压包扎 胃切除术 一、术前准备:（一）病人准备：由于病人对该手术不了解。有恐惧心理。担心会出意外，因此提前一日访视病人，通过交流沟通介绍手术室先进仪器设备及医务人员医术精湛等，使其解除恐惧心理状态迎接手术。（二）物品准备：开腹器械，悬吊拉钩，闭合器，3/0 薇乔，普迪斯，减张线 二、麻醉方式：全麻或硬膜外麻醉 三、手术体位：仰卧位 四、手术切口：上腹部正中切口 五、手术步骤与配合：（毕式）手术步骤与配合 手术步骤 手术配合 常规铺单，开放 1
7、、常规配合，清点用物，递大刀片，纱布，电凝 探查腹腔 2、递盐水纱垫，悬吊拉钩，备长器械 4 游离胃 3、递中弯钳，中弯剪，4 号线结扎或缝扎 切断十二指肠球部 4、递肠钳，扣克钳，大刀，备碘伏棉球，干纱布，小圆针 1 号线 切断胃大弯部 5、备大闭合器，肠钳，扣克钳，大刀切断胃体，干纱布保护，碘伏棉球消毒，小圆针 1 号线，标本置于弯盘 胃肠吻合 6、递长平镊，肠钳，小圆针 1 号线，缝合胃肠浆 肌层 止血，关腹 7、清点用物，温盐水冲洗 半肝切除术 一、术前准备：（一）病人准备：由于病人对该手术不了解。有恐惧心理。担心会出意外，因此提前一日访视病人，通过交流沟通介绍手术室先进仪器设备及医务
8、人员医术精湛等，使其解除恐惧心理状态迎接手术。（二）物品准备：开放器械，悬吊拉钩，肝针，氩气刀，普迪斯，减张线，8-10 蚊氏钳，腹 腔引流管，生物蛋白胶 二、麻醉方式：全身麻醉 三、手术体位：仰卧位，右肋缘下垫高（用 12 个沙枕）四：手术切口：右肋缘下切口，也可采用上腹正中切口 五、手术步骤与配合：手术步骤与配合 手术步骤 手术配合 按开放手术常规清毒铺单 常规配合，清点用物，器械，纱布等 切开皮肤，皮下组织 递 22 号刀片，干纱布拭血，电凝止血 探查腹腔 递盐水纱垫，保护切口，悬吊拉钩，暴露腹腔，备长器械 游离肝脏，切开肝周围韧带 递长弯钳，长弯 5 剪，小圆针 4 号线或 7 号线结
9、扎 处理肝门，切开肝十二指肠韧带 递长弯钳，弯剪，4 号线缝扎 处理肝左动脉硬化 递花生米，小圆针 4 号线 分离左肝管及门静脉左支 递刀背钝性分离，长弯钳，切除左肝叶 递电刀或氩气刀，小圆刀，蚊氏钳，小圆针 4号线下标本于标本 网膜覆盖肝断面，止血，缝合 递小圆针 4 号线缝合网膜或肝针缝合，生物 蛋白胶止血 常规关腹，放引流管 备引流管，清点用物，备敷贴 阑尾切除术 （一）术前准备:病人准备:包括心理护理、告知内容 物品准备：器械、设备、仪器、药品准备。特殊用物：阑尾拉勾（二）麻醉方式：持续硬膜外麻醉或局部浸润麻醉（三）手术体位：仰卧位（床可略偏向左侧）（四）手术切口：麦氏切口或右下腹经腹
10、直肌切口（五）手术步骤与配合：手术步骤与配合 手术步骤 手术配合 常规消毒铺单 常规配合 切开皮肤、皮下组织 递 22#刀、显影干纱布拭血、电凝或钳夹止血 切开腹外斜肌腱膜、腹外斜肌、递电凝或 4#丝线结扎止血、纱布垫保护皮肤 腹内斜肌、腹横肌、腹膜外脂肪 切开腹膜找到并暴露阑尾 递甲状腺拉勾牵开切口，无牙卵圆钳找到阑尾 钳夹系膜提起阑尾 盐水纱布垫保护周围组织 6 切断阑尾系膜 递 4#丝线结扎 阑尾根部作荷包缝合 递缝针 4#丝线 切除阑尾 递弯血管钳、22#刀 擦拭阑尾残端 分别递石炭酸、酒精、盐水棉棒 阑尾残端埋入盲肠 递缝针 4#丝线包埋 检查腹腔无出血 温盐水冲洗切口清点纱布、器械
11、、缝针 逐层缝合切口 0#微乔缝合腹膜、丝线缝合腹外斜肌腱膜、皮下 皮肤组织 清点纱布、器械、缝针第二次。肝移植术 （一）术前准备:病人准备:包括心理护理、告知内容 物品准备：器械、设备、仪器、药品准备。特殊用物：腹部吻合器械 1 套3/0,4/0,5/0Prolene 线,无菌冰块，悬吊拉勾 1 套（二）麻醉方式：全麻（三）手术体位：仰卧位（右侧抬高 30C）（四）手术切口：右肋缘下斜切口（五）手术步骤与配合：（原位肝移植）手术步骤与配合 手术步骤 手术配合 常规消毒铺单 常规配合，清点显纱器械 切开皮肤、皮下组织入腹腔 递 22#刀、显影干纱布拭血、电凝或钳夹止血 分离下腔静脉 长无齿镊，
12、组织剪，长弯血管钳，直角钳游离十二肠 分离门静脉 递中弯血管钳血管镊组织剪分离门静脉 按常法切除胆囊 长弯血管钳，长弯剪 7 分离腹主动脉 中弯血管钳，血管镊 测门静脉压力 测压管 修供肝 放置无菌冰块，4C 生理盐水盆中，显微剪镊血管线 移植供肝 显微剪、镊、血管钳，血管线依次吻 供肝上段下腔静脉与病人肝下下腔静脉吻合 合 4/0Prolene 线，生理盐水检查吻合口有无渗漏 供肝门静脉与病人门静脉端侧吻合 5/0Prolene 线 供体腹主动脉与受体腹主动脉端侧吻合 4/0Prolene 线，血管钳 供体的胆总管与受体的空肠吻合 5/0 可吸收线间断缝合 放置引流管 接负压引流球，冲洗切口
13、，置好管 逐层关闭腹腔 清点所有器械用物 大隐静脉高位结扎术 一、术前准备 1 病人准备 消除患者恐惧心理 介绍医院环境 积极与患者沟通 使患者消除陌生感耐心解答患者问题 使其获得安全感 并做好告知服务 2 物品准备 基本器械剥脱器 润滑剂 浅牵开器 二、麻醉方式 硬膜外麻醉 三、手术体位 仰卧位 四、切口 腹股沟大腿内侧直切口 五、手术步骤与配合：手术步骤与配合 手术步骤 手术配合 消毒铺单 常规配合 切开皮肤皮下组织 递大刀片 干纱布 电凝止血 切开骨下浅静脉，分离大隐静脉及分支 递中弯，4线结扎 8 高位结扎大隐静脉，剥脱大隐静脉 递蚊氏钳，剥脱器，大刀片，10缝线，结扎血管及剥脱器，抽
14、取静脉 逐层缝合伤口 圆针 1 号线，皮针 1 号线，缝合皮下及皮肤，术后用棉垫及弹性绷带加压包扎患肢 胆囊切除术+胆总管探查术 一、术前准备 病人准备 物品准备 基本器械 特殊器械：胆道探条一套 各种型号“T”管和腹腔引流 管、细尿管、3-0 8 根微乔 二、麻醉方式 全麻 三、手术体位 仰卧 四、手术切口 右肋缘下切口，腹正中切口，旁正中切口 五、手术步骤与配合：手术步骤与配合 手术步骤 手术配合 1 常规消毒，铺单 提前 2 分钟刷手，整理器械台，递无菌单 2 切开皮肤，皮下组织，筋膜，肌肉，腹膜 递干纱布 血管钳 电刀止血，甲状腺拉钩逐层牵开切口 3 游离并切除胆囊 大拉钩肠垫 4 块
15、拉开腹壁暴露术野，大镊子夹纱布拭血，递米氏钳，花生米，胸腔止血钳钳夹胆囊动脉胆囊管，长弯剪剪断，4线结扎，必要时缝扎，递电刀，剥离胆囊 4 探查胆总管 递小圆针 1线在胆总管作牵引，蚊氏钳钳夹，小针头穿刺胆总管，小尖刀切开，将探条前端以利多卡因凝胶，润滑，由细到粗探查胆总管，如有结石用取石钳取出 5 冲洗 关闭胆总管 红尿管及生理盐水反复冲洗胆总管至清管，选择合适“T”管用 0/3 8 根薇乔线间断 9 缝合胆总管，直到无胆汁渗出 6 逐层关闭伤口 冲洗伤口 放置引流管 0 薇乔或 0pps 连续缝合腹膜，前鞘，大圆针，1线缝皮下，大皮针 1线缝皮肤 门脉高压断流术 一、术前准备 1 病人准备
16、 2 物品准备 开腹器械，特殊器械，测氏管，作分流时用尖镊子，波氏剪，细吸器头，无损伤镊子，显微针持 二、麻醉方式 全麻 三、手术体位 半卧位，左侧肋缘下垫纱枕 四、手术切口 左侧肋缘下切口或左腹直肌切口 五、手术步骤与配合：手术步骤与配合 手术步骤 手术配合 常规消毒，铺单 递无菌单，整理器械台 常规进腹，探查腹腔 递干纱布，血管钳，大刀、电刀止血 测门静脉压力 将测压管注满生理盐水，并排尽空气，选择肠系膜上血管穿刺，记录水柱静止后的刻度，测压定后，用 蚊氏钳钳夹，1线结扎 切除脾脏 “S”拉钩暴露脾脏，米氏钳，花生米，钝性分离或用长弯剪锐性分离脾脏周围的各韧带 7线结扎，递两钳一剪切断脾动
17、脉，脾静脉 7线结扎，必要时 7线缝扎，切下脾脏放于弯盘内 缝扎胃底 食管下段曲张静脉 递小圆针 4线间断缝扎 缝合后腹膜 再次测压 小圆针 4线间断缝扎 止血 冲洗腹腔 逐层关腹 0薇桥乔或 0pps 连续缝合腹膜 前鞘 大圆针 1线缝合皮下组织 皮针 1线缝合皮肤 10 门体分流术死亡率高达百分之 50 临床上同比作的少 常用的分流有脾-肾吻合术 脾-下腔吻合术 肠系膜上-下腔吻合术 腹腔镜下阑尾切除术 一、术前准备：病人准备：病人禁饮食 留置尿管 做好病人的心理工作 物品准备：腹腔镜成像系统 二氧化碳气腹机等 二、麻醉方式：全身麻醉 三、手术体位：仰卧位 四、手术切口：1、脐孔内下缘 2
18、、下腹部脐左下方 3、右下腹麦氏点内下方 五、手术步骤与配合：手术步骤 手术配合 消毒皮肤 递卵圆钳夹持碘伏酒精纱布消毒皮肤 准备腹腔镜物品 连接检查调节腹腔镜摄像系统，二氧化碳气腹系 统及电切割系统 做第 1 切口 脐孔内下缘切开皮肤一小口 递 11 号刀切开小弯钳一把，干纱垫一块拭血 提起脐孔周围腹壁组织，于脐孔切口 递布巾钳两把提起腹壁，递气腹针插入，连接二 插入气腹针，建立二氧化碳气腹 氧化碳入管 置入穿刺套管经皮刺套管插入 取出气腹针，递 10mm 套管插入 观察腹腔阑尾情况 递观察镜经此套管插入观察 在内镜监视下依次做第 2、3 切口 递 11 号刀切开皮肤，递 2mm 或 3mm
19、 穿刺套管，取头高脚低位，向左倾斜 30 度体位置入穿刺套管 分离阑尾系膜 递抓钳，递剥离钩 处理阑尾动脉 递施夹器，递电凝剪 处理阑尾根部，用血管钳压榨阑尾 递血管钳压榨阑尾根部，递内圈套线结扎，递施夹 根部，用内套管线将将阑尾基底部结 器 11 扎两道，于结扎线远端置入钛夹钳夹 切除阑尾，于结扎线与钛钳之间剪 递电凝剪 断阑尾残端电凝烧灼 9 清除腹腔内积液，用抓钳钳夹阑尾 递冲洗吸引器，递标本袋置入腹腔 置入标本袋内从切口提出 10 检查术野下步骤同腹腔镜下胆囊 配合同腹腔镜下胆囊切除（810）切除（810）胰、十二指肠联合切除术 一、术前准备 1 病人准备 消除患者恐惧心理，热情介绍医
20、疗环境，积极与患者沟通，使患者消除陌生感。耐心解答患者问题，态度和蔼，热情大方，使其获得安全感，亲切感。并要做好告知服务 2 用品准备 开腹器械、悬吊拉钩、敷料 二、麻醉方式 连续性硬膜外麻醉或全麻 三、手术体位 仰卧位，垫高背部胸腹部 四、手术切口 右上腹直肌旁切口或横切口 五、手术配合步骤 手术配合步骤 手术步骤 手术配合 常规消毒皮肤，铺无菌单 常规配合 切开皮肤皮下组织、逐层开腹探查 递 22#刀，纱布拭血，电凝止血 肝、胆道、胰头，十二指肠游离胰 递弯钳分离胰头周围的粘连，组织剪切断 4 头部 号线结扎必要时缝扎。切除胆囊及胆总管 递长剪刀、长弯钳游离胆囊，与胆囊三角区内游离并并切断
21、胆囊动、静脉、胆囊管，同时切断胆总管，远端用 4 号或 7 号线结扎 切断胃体 两钳一剪一线游离胃网膜：4 号线结扎。近段肠钳钳夹，远端由牙止血钳钳夹，大刀切断后，粘膜消毒剂消毒，近段包以干纱布。切断胰体 递小圆针 1 号线牵引，小圆刀切开胰体蚊氏 12 钳止血显露胰管。游离十二指肠、空肠系膜、切断空 递弯钳游离，4 号线结扎，递肠钳 肠近段及其系膜 重建胃肠、胰肠、胆肠、肠 将硅胶管内作支架引流，以小圆针 1 号线 肠的联系 剪断缝合，进行空肠与胰断端吻合：空肠侧壁对向胆总管断端，小圆针 1 号线剪断缝合，行胆总管空肠段侧吻合：小圆针 1 号线进行胃空肠及空肠空肠吻合。吻合完毕，再次探查腹腔
22、，温热生理盐水冲洗腹腔，在胰空肠吻合处置腹腔引流管，皮针 4 号线固定于皮肤上。常规关腹 再次清点用物无误后，逐层关闭伤口。直肠癌根治术 一、术前准备 病人准备 物品准备 开腹器械 直肠拉钩 敷料 闭合器 荷包钳 二、麻醉方式 全身麻醉或腰硬膜后麻醉 三、体位 截石位 四、切口 左下腹或腹直肌或正中切口 五、手术配合步骤-手术步骤 手术配合 常规消毒皮肤、铺无菌单 常规配合 常规开腹 探察腹腔 递 22刀、电刀止血、干纱血拭血、直肠拉钩暴露腹腔 切开乙状结肠系膜及侧腹膜 递大弯血方钳分离，4 号或 7 号线结扎，递布带 分离直肠游离乙状结肠 扎血癌瘤近端 结扎切断痔上动脉静脉 分离直肠前后壁切
23、断直肠侧韧带 同上 结扎切断痔中下动脉 乙状结肠造口 递 22刀，电刀逐层切开至腹腔，拉出乙状结肠近端，13 递肠钳固定，深浅小圆针间断缝合，油纱条填充打结 会阴部手术 常规再次消毒会阴部，切开皮肤，递 22刀，电刀，弯血管钳，深浅结扎 皮下组织及筋膜 切断肛门尾骨韧带，游离直肠 递组织剪剪断，手指分离直肠 切断肛提肌，游离肛管，直肠并 递弯血管钳止血，组织剪剪开，4 号线结扎 拖出远端 递卵圆钳钳夹并拖出乙状结肠，将标本置于盘内 冲洗创面，放引流管，缝合会阴伤口 逐层关腹油纱布覆盖假肛，整以人工肛袋 甲状腺部分切除术 一、术前准备：病人准备:包括心理护理 告知内容 物品准备:开腹手术 5/0
24、Prolene 线 二、麻醉方式：:颈丛 三、手术体位：仰卧位,肩下垫枕,头部后仰两侧放置沙袋固定 四、手术切口：:颈部按皮纹作弧行切口 五、手术步骤与配合：手术步骤与配合 手术步骤 手术配合 常规消毒 铺无菌单 提前 20 分钟刷手,整理器械台,递无菌单，中 单包头，颈部两侧放裹好的小单 切开皮肤,皮下组织及颈阔肌 递干纱布,大刀,血管钳,电刀止血 游离甲状腺皮瓣 递艾力斯,电刀游离皮瓣，皮针 4 号线缝皮缘 保护切口,暴露手术野 递两块小单,皮针 4#线固定 切开筋膜颈前肌群 递两钳一剪,4#线结扎 14 分离甲状腺上,下级 大圆针 7#双线贯穿缝合甲状腺作牵引直钳固定米氏钳分离,4#结扎,血管处用花生米 钝性分离血管钳钳夹,小刀切断 处理甲状腺上下静脉 弯钳钳夹,小刀切断 4#线结扎,必要时 小圆针 1#线缝合 分离并切断峡部 长弯钳钳夹,4#线或 7#线结扎 次切除甲状腺组织 扣扣钳夹腺体,小刀切除以蚊氏钳止 血 1#线结扎 缝合残余腺体 0/3 薇乔线作连续缝合 止血,冲洗伤口,放置引流管 潘氏管引流,接负压球 逐层缝合颈麻肌群及筋膜皮下组织,皮肤 依次递中圆针 4#线,中圆针 1#线扣线皮 内缝合各层 15