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1、 糖尿病联合用药 适应症：2 型肥胖者 肥胖的 2 型糖尿病患者多有胰岛素抵抗和高胰岛素血症，腹型肥胖的 2 型糖尿病患者胰岛素抵抗更为严重。因此，这部分患者应首先考虑选用双胍类药物如二甲双胍（格华止）和吡格列酮。因为肥胖尤其是腹型肥胖被认为是造成胰岛素抵抗的主要原因，在糖脂代谢紊乱时能释放更多的游离脂肪酸，后者进入肝脏后增加肝糖异生并使肝脏胰岛素清除减少，形成高胰岛素血症。罗格列酮和二甲双胍联合应用后，肥胖的糖尿病患者体内高胰岛素抵抗得以改善，虽然体重无明显降低，但结合脂肪酸水平明显下降，体内脂肪的分布情况发生改变。一般来讲，皮下脂肪的代谢效率比腹内脂肪低，脂肪从腹内转移至皮下的直接结果是造
2、成进入肝脏的游离脂肪酸水平下降，从而能明显改善肝脏和外周组织的胰岛素抵抗。肥胖的 2 型糖尿病患者血中游离脂肪酸增加，而二甲双胍对升高的血脂有良好的调节作用，通过改善血脂减轻胰岛素抵抗。二甲双胍可通过增进细胞对葡萄糖的利用、抑制肠壁对葡萄糖的摄取和抑制肝肾葡萄糖异生而发挥作用，能加强血糖的利用，抑制血糖的吸收和肝糖元异生。罗格列酮是噻唑烷二酮类（TZD）药物，可提高组织对胰岛素的敏感性、增强胰岛素的生物效应而发挥降血糖作用。70的 2 型糖尿病病人的体型是超重或肥胖，由于磺脲类和胰岛素治疗都会不同程度地引起体重的增加，所以对于超重和肥胖患者来说，原则上不应再选择这些药物，以免引起体重的进一步增
3、加，不利血糖的长期控制。2 型糖尿病患者开始可单药治疗也可用联合治疗。如用单药治疗，剂量增大至最大剂量 80%左右，仍未能达标时应及早联合用 23 种口服药物治疗。如效果仍不理想，可睡前加用小剂量中效胰岛素。诊断时 HbA1C9%,就应该立即开始联合治疗或立即胰岛素治疗,如患者 b 细胞功能已显著减退或肝肾功能损害者则仅能用胰岛素治疗。1磺脲类与二甲双胍联用：这是应用最早、最常用的方法，二甲双胍与磺脲类药物联合治疗,不仅可提高疗效,延缓疾病的进展,而且还能减少不良反应的发生。费用较低，无论先用二甲双胍或磺脲类效果不佳时，联合应用 另一类均血糖控制不佳的老年 2 型糖尿病患者而言,早期加用罗格列
4、酮联合治疗是一种有效的治疗选择。RESULT 研究结果显示,与磺脲类单药剂量递增治疗相比,在磺脲类药物的基础上加用罗格列酮联合治疗可明显改善老年2 型糖尿病患者的血糖控制,患者达标率显著升高(50%比 22%),从而延缓了疾病进展。与此同时,并不增加低血糖事件的发生率。这就提示,对采用磺脲类单药剂量递增治疗。磺脲类与双胍类仍是一线口服降糖药,可供医师参考。2非磺脲类胰岛素促泌剂与增敏剂联合：增敏剂包括噻唑烷二酮类和二甲双胍与胰岛素促泌剂合用，从作用机制上发挥各自优势，降糖效果上也相应补充，如噻唑烷二酮类可控制餐后高血糖，二甲双胍使空腹血糖进一步下降。3 a 葡萄糖苷酶抑制剂与其他药物联合：a
5、葡萄糖苷酶抑制剂的作用机制有别于其他降糖药物，既不促胰岛素分泌，又非直接针对胰岛素抵抗，而是通过延缓碳水化合物的吸收而减轻餐后高血糖，对各类其他药物均起互补作用，对以碳水化合物为主要饮食成分者（如中国人）效果较佳。4胰岛素与口服降糖药联合应用：在联用口服降糖药仍未能达标时，可加用胰岛素，如睡前加用中效胰岛素。或以胰岛素取代某一药物，如取代磺脲类，与二甲双胍联用。胰岛素与磺脲类联用也无不可，如晚上用磺脲类缓释片，白天加用餐前胰岛素，或混合胰岛素，可减少胰岛素的用量。胰岛素也可与噻唑烷二酮类联用，但要注意两者都可能有水钠潴留的不良反应。5二甲双胍与噻唑烷二酮类联合治疗：两者虽均属胰岛素增敏剂，但因
6、作用环节与机制迥异，联合应用可加强疗效，减少不良反应。6改变不同的联合用药：磺脲类与二甲双胍联合治疗是目前联合用药最多的方法，如不能达标时可改为：(1)在原两药基础上加用阿卡波糖或格列酮类；(2)加用胰岛素；(3)换用格列奈类加噻唑烷二酮类；(4)停用所有的口服药，改用足量的胰岛素治疗。7当有严重并发症如酮症酸中毒、糖尿病肾病晚期的 2 型糖尿病患者必须用胰岛素治疗。糖尿病最终死亡的原因主要是心脑血管并发症。所以糖尿病的治疗不仅是控制血糖，而且控制血脂异常、高血压等，联合用药血糖快速持续达标,大量的临床试验已经证实,早期联合口服降糖药,积极控制血糖,是减少 2 型糖尿病血管并发症有效手段。因此
7、,应尽早选用不同作用机制的药物,发挥药物间互补作用,在降低血糖的同时也能保护胰岛细胞功能,从而延缓慢性并发症的发生、发展。孚来迪（瑞格列奈）+二甲双胍 适应症：老年糖尿病 孚来迪无论作为一线单独用药，还是与二甲双胍联合用药，均显著降低 2 型糖尿病患者的空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白。孚来迪单药治疗组空腹血糖有效率 94%，餐后 2h 血糖有效率 97%，孚来迪联合二甲双胍组空腹血糖有效率 97%，餐后 2h 血糖有效率 97%，说明两者联合使用降糖效率高。孚来迪与二甲双胍联合治疗可产生协同的降糖作用，孚来迪选择性作用于胰岛 B 细胞3，促进分泌胰岛素，是促进早期胰岛素分泌的非磺脲类餐时药物
8、，二甲双胍主要通过抑制肝脏糖异生，增加周围组织对胰岛素敏感性而降低血糖水平，两者机制不同，联合治疗可增加降糖效果，联合用药时要严密监测血糖以免低血糖发生。本研究有 1 例出现低血糖反应，症状轻微，测血糖 2.5mmol/L，经进食后症状缓解，低血糖发生率低。用药前后肝肾功能变化不大，孚来迪在肝脏代谢，92%经大便排出，而极少（24 单位仍疗效不佳，应及时改用胰岛素强化治疗；联合治疗 3 周后如疗效不佳，可加用双胍类药，如仍无效，应改用胰岛素强化治疗。此方案的缺点是易使患者体重增加，故应严格控制饮食，增加活动量，避免体重增加。1 型糖尿病、妊娠妇女、重度肥胖者不宜用本方案。a糖苷酶抑制剂和胰岛素
9、联用 作用机制：a糖苷酶抑制剂可显著降低餐后血糖，减轻餐后高胰岛素血症。该药不刺激胰岛 B 细胞分泌胰岛素，对体重影响小。本品与胰岛素联用，有利于餐后血糖的控制，可使胰岛素用量减少，并可避免体重增加。1 型糖尿病患者在应用胰岛素的基础上，加用本品，可减少胰岛素的用量，便于控制餐后高血糖，且可避免下一餐前出现低血糖。应用指征：餐后血糖高、磺脲类药物继发性失效的肥胖 2 型糖尿病患者；单用阿卡波糖治疗，餐后血糖控制满意，但空腹血糖控制不好的 2 型糖尿病患者；1 型糖尿病患者胰岛素用量较大，餐后高血糖不易控制者。a糖苷酶抑制剂作用于胃肠道局部，药物很少被吸收入血，轻度肝肾功能不良者仍可使用。治疗方
10、案：睡前注射中效胰岛素（NPH）控制空腹血糖，白天口服 a糖苷酶抑制剂（如拜唐苹）控制餐后血糖的升高，拜唐苹的初始剂量为 50 毫克，每日 3 次，进餐时与第一口饭嚼碎吞服。然后根据血糖逐渐调整剂量，常用量每次50100 毫克，每日 3 次。以上是 2 型糖尿病的治疗方案。1 型糖尿病治疗方案可采取胰岛素强化治疗加拜唐苹。注意事项：注意监测血糖，及时调整胰岛素用量。发生低血糖时，应口服葡萄糖或静脉注射葡萄糖来纠正。妊娠妇女及儿童不宜用本方案。由于 a糖苷酶抑制剂的降糖效果相对较弱，在临床应用中应根据患者的具体情况来选择。噻唑烷二酮类药物和胰岛素联用 作用机制：噻唑烷二酮类可增强人体外周组织对胰
11、岛素的敏感性，显著改善胰岛素抵抗，减少外源性胰岛素用量；降低血浆游离脂肪酸水平；不刺激胰岛素分泌，可保护胰岛 B 细胞功能。本品与胰岛素联用，可改善血糖控制，使胰岛素用量减少 10-25。应用指征：磺脲类药物治疗发生继发性失效，有明显胰岛素抵抗的 2 型糖尿病患者。治疗方案：白天口服罗格列酮，睡前注射 1 次中效胰岛素。罗格列酮的初用剂量为 4 毫克，每日 1 次，然后根据血糖逐渐调整剂量。常用量每日 4-8 毫克，每日 12 次。注意事项：注意监测血糖，及时调整胰岛素用量。1 型糖尿病、妊娠妇女及儿童不宜用本方案。胰岛素增敏剂必须在有内源性胰岛素的情况下方能发挥治疗作用；对那些病程较长、自身胰岛素严重不足的 2 型糖尿病患者，可在补充胰岛素的同时加用噻唑烷二酮类药物，两药合用有协同降糖作用。因胰岛素增敏剂可使体重增加，胰岛素也能够增加体重，两药合用时一定要注意监测患者的体重，严格控制饮食。胰岛素和噻唑烷二酮类药物均可能导致水钠潴留，因此，老年人或心功能不全的糖尿病患者不宜将两药联用。特别提醒 1.前面介绍的主要是胰岛素与一种口服降糖药的组合，根据临床需要，胰岛素也可与多种口服降糖药联用。2.在应用联合治疗方案时，如果补充的胰岛素剂量接近生理量（大约 40单位日），说明患者胰岛功能已经严重衰竭，此时应改为胰岛素替代治疗（单纯胰岛素治疗）。