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1、创业基金申请表 个人资料姓 名：董海明 性 别：男 民 族：汉 出生年月：1985 年 1 月 15 日 户籍所在地：吉林 身份证号：婚姻状况：未 婚 已 婚 常住地址：大连市甘井子区 泉水 d5 区 1 号 8 层 4 号 家庭地址：吉林省乾安县 所字镇广字村 邮政编码：116000 家庭电话：手 机：传 真：电子邮箱：直系亲属姓名及关系：陈云杰 配偶 身份证号：电 话：地 址：邮政编码：116000 你如何得知我们的公益项目 有创业点子吗 有 无 有创业项目吗 有 无 如果有，请说明：拟创业项目的行业 it 三年内，企业将提供的岗位数 8 人 创办企业的省市 辽宁省大连市 项目启动/运行所
2、需资金 8 万 自有资金：0 筹借资金：0 是否有过创业经历 是 否粘贴申请人近期免冠一寸 照片 机会平等 我们实行机会平等的政策，为了这一政策的有效性，我们要求所有申请人如实填写以下内容。你所提供的信息不会影响你的申请审核。残障 是 否（注：残障还包括“隐形残障”，比如哮喘、癫痫以及精神病等）犯罪记录 有 无 自有车辆资料 有 无 车牌号码：辽b38n15 品 牌 雪弗兰 车辆登记日期：2012年9月 若该车通过分期付款购入，请说明总贷款额为 ，月还款 ，还款终止时间为 年 月。房产情况 单位分配 自购无贷款房 自购有贷款房 若该房通过分期付款购入，请说明总贷款额为 ，月还款 ，还款终止时间
3、为 年 月。租房，月租金 其他 目前工作状态 全 职，单位及职务：贝克科技（大连）有限公司 总经理 兼 职，单位及职务：无工作，时间 个月，原因 工作经历（最近两份主要工作）工作单位 工作单位 工作职务 工作职务 工作年限 工作年限 教育背景 最高学历 大专 学校和专业 大连理工大学 动漫艺术设计 其他资格认证 有 无 如果有，请列出证书及级别：是否接受过与创业相关的培训或咨询 是 否 如果是，请说明何时何地接受过何种培训或咨询：创业项目（点子）项目（企业）名称：贝克科技（大连）有限公司 有关项目的简述：为企业及个人提供，网站建设，网站设计，服务器租用及维护，app开发 微信公众号开发。创业形
4、式 个体经营 合伙经营 是否需要或拥有经营场地 是 否 如果是，请给出地址及面积 企业银行帐户 有 无 开户行：招商银行甘井子支行 户 名：贝克科技（大连）有限公司 帐 号：411 开户行地址及邮编：大连市甘井子区华南广场 116000 财务信息 创办企业所需资金￥8万 资金来源 数 目 在申请 获得申请 自己的积蓄（包括家庭/朋友的支持）￥0 银行贷款￥0 是 是 地方政府补助￥0 是 是 现有设备的价值￥2万 其他资金来源￥0 是 是 请说明是何种资金来源：希望从我们的项目获得多少资金：￥5万 对我们提供的扶持资金有何用途：雇佣人才及购买办公设备 是否向其他机构申请过资金支持 是 否 如果是，请说明何时向何种机构申请过，申请结果如何：之前是否申请过我们的项目资助 是 否 如果是，请说明 请简要阐述对创业的理解：联系人 请提供两名联系人（注意他们不能是你的直系亲属，也不能是合伙人，必须拥有申请人创业所在地的户籍），我们可能会向他们了解你的情况。他们认识你至少应有两年的时间。例如，过去的雇主。姓 名：姓 名：单位及职务：单位及职务：身份证号：身份证号：联系电话：联系电话：地 址：地 址：邮政编码：邮政编码：我声明，该申请表中提供的信息是准确的，因信息不实所造成的后果，本人承担一切责任。为了进行信用评估，评审专家组可以提出必要的询问。签名：日期：谢谢完成本申请书！