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1、南阳市肿瘤医院运行病历考核评分表 科室 填表人 检查日期 年 月 日 项目 考核内容 评分 标准 患者姓名：住院号：患者姓名：住院号：患者姓名：住院号：患者姓名：住院号：患者姓名：住院号：书写病历医师：上级医师：书写病历医师：上级医师：书写病历医师：上级医师：书写病历医师：上级医师：书写病历医师：上级医师：记 录 及 时 性 5 0 分 患者入院 8 小时内未完成首次病程记录 有此 任何 一项 否决 项目，病 历按 50 分计 算，不再 评分 患者入院 24 小时内未完成入院记录 手术病病历未按时完成术前小结（术前讨论）、手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录、手术同意书 抢救结束后 6 小时内
2、未完成抢救记录 缺上级医师查房记录 转科记录未在规定时间内完成 出院记录未在患者出院后 24 小时内完成 死亡记录未在患者死亡后 24 小时内完成 有创诊疗操作完成后未即刻书写操作记录 一次扣 10 分 未按时记录/打印日常病程 少记录一次病程扣 10分，打印不及时酌情扣 1-5分 阶段小结未在规定时间内完成 缺一次 扣 5 分 未及时与患者进行沟通并签署沟通记录 缺一次扣 5 分，医、患双方沟 通不签字 缺一次扣 2 分，最 多扣 10 分 医师签字不及时 缺一处签名扣 1 分，最多 扣 5 分 南阳市肿瘤医院运行病历考核评分表 记 录 规 范 性 5 0 分 电子病历系复制粘贴行为导致的严
3、重错误 扣 10 分 签名字迹潦草或有涂改现象 一处扣 1 分 入院记录缺项或内容有缺陷 缺一项扣 5分，一处缺 陷扣 1 分 首次病程记录缺项或内容有缺陷 缺一项扣 5分，一处缺 陷扣 1 分 日常病程记录次数不够或内容有缺陷 缺一次扣 3分，一处缺 陷扣 1 分 上级医师查房记录次数不够或记录有缺陷 缺一次扣 3分，一处缺 陷扣 1 分 会诊记录、转科记录、阶段小结、术前小结、术后首次病程记录、手术安全核查、手术风险评估、术前讨论、麻醉记录、抢救记录等特殊记录缺项或内容有缺陷 缺一个项目扣 3 分，一处有缺陷扣 1分 住院超过 48 小时缺常规化验结果，或有医嘱但缺辅助检查报告单 缺一项扣 1分 转科前无会诊 一次扣 3 分 已输血病历中缺输血前相关检查结果 扣 5 分 缺病危、病重、输血、有创操作等知情同意书 缺一项扣 5分，一处缺 陷扣 1 分 知情同意书缺项或内容有缺陷 缺一项扣 2分，一处缺 陷扣 1 分 遗漏重要医嘱或医嘱内容有缺陷，不及时打印 遗漏一处扣 3分，一处缺 陷扣 1 分 其他 其他项目一处缺陷扣 1分 总分