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1、肩凝症（肩关节周围炎）中医诊疗方案 一、病名 中医病名：肩凝症 西医病名：肩关节周围炎 二、诊断（一）疾病诊断 1.中医诊断标准：参照“国家中医药管理局22 个专业95 个病种中医诊疗方案”。（1）50 岁左右发病，女性发病率高于男性，右肩多于左肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病。（2）肩周疼痛，以夜间为甚常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍。（3）肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，出现典型的“扛肩”现象。（4）X 线检查多为阴性，病程久者课件骨质疏松。2.西医诊断标准：参照“国家中医药管理局22 个专业95 个病种中医诊疗方案”。（1）症状与体征：该病呈慢性发病，多数无外伤史，少
2、数仅有轻微外伤。主要症状是逐渐加重的肩部疼痛及肩关节活动障碍。a 疼痛位于肩前外侧，有时可放射至肘、手及肩胛区，但无感觉障碍。夜间疼痛加重，影响睡眠，不敢患侧卧位。持续疼痛可引起肌肉痉挛和肌肉萎缩。肩前、后方，肩峰下，三角肌止点处有压痛，而肱二头肌长头腱压痛最明显，当上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧。b 早期肩关节活动仅对内、外旋有轻度影响，检查时应固定肩胛骨，两侧比较。晚期上臂处于内旋位，各个方向活动均受限，但以外展、内外旋受限明显，前后方向的活动一般是存在的。此时肩部肌肉明显萎缩，有时因并发血管痉挛而发生上肢血循环障碍，出现前臂及手部肿胀，发凉及手指活动疼痛等症状。（2）X 线检查：可无明显
3、异常。肩关节造影则有肩关节囊收缩、关节囊下部皱褶消失，肩周炎后期可出现严重的骨质疏松改变，特别是肱骨近端，重者有类似“溶骨性”破坏的表现，但通过病史及局部查体很容易与骨肿瘤鉴别开来。（二）疾病分期：参照肩周炎（李平华主编，人民军医出版社，1995 年）1.粘连前期：主要表现为肩周部疼痛，夜间加重，甚至影响睡眠，肩关节功能活动正常或轻度受限。2.粘连期：肩痛较为减轻，但疼痛酸重不适，肩关节功能活动受限严重，各方向的活动范围明显缩小，甚至影响日常生活。3.恢复期：疼痛改善，肩关节功能活动改善。（三）证候诊断：参照“国家中医药管理局22 个专业95 个病种中医诊疗方案”。1.风寒湿痹型：肩部窜痛，遇
4、风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感。舌淡，舌苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。2.血瘀气滞型：肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚。舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。3.气血亏虚型：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。舌淡，少苔或舌苔白，脉细弱或沉。三、治疗方法（一）针灸疗法 主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关、合谷。配穴：若风寒重可加用风门、风池穴；若湿重，可加用曲池、阴陵泉穴；若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴；气血虚加足三里、气海、血海。治疗方法：1、温针灸：在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局部腧穴针刺得气后，选用 23 个腧穴实施温针灸，连续施灸 23 壮（
5、每壮 3 克艾绒）；合谷、外关采用毫针刺激，用泻法、留针 3045分钟。2、电针刺激：选用华佗牌 SDZ-电子针疗仪。得气后肩前、肩髎（或肩髃、臑俞），两组穴位交替使用电针刺激，合谷、外关分别接电针，刺激参数为疏密波（2Hz/100Hz）、强度 52mA（合谷、外关刺激强度可适当降低），留针至 30分钟。3、拔罐：针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔火罐 1-3只，留罐 10-15 分钟。若瘀滞严重可刺络拔罐：采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出血，再加拔罐 1-2 只，留罐 10-15 分钟。4、穴位注射：选取以上穴位 1-3 个，用香丹注射液，注射至每穴 1ml，每周注射 1 次，4 次为一
6、疗程。5、TDP 照射：肩部局部或针刺部位局部神灯照射，每次30 分钟。6、还可采用针刀疗法、腹针疗法、火针疗法等。（二）推拿治疗：1、患者取坐位，施术者站在患者后面；2、揉按肩背肌肉，拿斜方肌，功在放松该部肌肉，解除肌肉（包括血管）痉挛，散寒止痛；3、点按肩背部有关穴位，可选天宗、秉风、肩井、肩中俞，肩外俞等，以疏通经络，行气活血；4、肩周揉按，点阿是穴，旨在解除该部肌肉痉挛，松弛肌肉，恢复肌肉弹性，松解粘连，有止痛解痉、活血化瘀的作用；5、局部筋结的分筋、弹筋，可解除肌肉痉挛，进一步松解粘连，有散结止痛、振奋阳气的作用；6、点按肩部相关穴位，如肩髎、肩髃、肩臑等穴，有通经止痛作用；7、摇、
7、拔、牵、抖肩关节，即被动地强制性地帮助病人恢复肩关节功能，可松解粘连，恢复肩关节功能。操作时应注意循序渐进，用力适到好处，掌握正确的操作方法，禁用暴力；8、揉按点压上肢有关穴位及经络。穴位可选曲池、手三里、少海、内外关、合谷等穴，以达通经活络、行气止痛的目的；9、放松，即于最后用力拍打、抖按、擦挤的方法，再次放松肩背部肌肉。（三）辨证选择口服中药汤剂 1、风寒湿痹型 治法：祛风散寒，利湿通络 方药：乌头汤加减 麻黄 9 克、制川乌 6 克、白芍 9 克、黄芪 9 克、甘草 6克、防风 9 克、羌活 9 克、桂枝 6 克 2、血瘀气滞型 治法：活血通络，舒筋通络 方药：桃红四物汤加减 桃仁 9、
8、红花 6、熟地 12、当归 9、白芍 9、川芎 6、羌活 9 克、桂枝 6 克 3、气血亏虚型 治法：补气养血，通络止痛 方药：黄芪桂枝五物汤加减，黄芪 15、生姜 15 克、桂枝 9、当归 9、川芎 9、白芍 9、白术 9、细辛 5 克、秦艽 9 克、防风 9 克、炙甘草 6 克。（四）中药熏药治疗：选用广州今健中药熏蒸床JS-809A，采用熏疗 2 号（红花、络石藤、透骨草、鸡血藤、威灵仙、桂枝、木瓜、苍术、川芎、牛膝），放于熏蒸仪容器内加水适量蒸煮，患者取平卧位，暴露肩背部熏蒸，时间每次 30 分钟，每日一次，7 日为一疗程。（五）物理治疗：采用电脑中频、激光治疗、微波治疗、超短波、直流
9、电中药离子导入等。四、疗效评价（一）评价标准：整体疗效评定参照中药新药临床研究指导原则（卫生部制定发布，1997 年第三辑）有关“肩周炎”的疗效标准：1、治愈（临床痊愈）：肩部疼痛消失，肩关节活动范围恢复正常。2、显效：肩部疼痛缓解明显，肩关节活动范围改善明显。3、有效：肩部疼痛基本缓解，肩关节活动范围部分改善。4、无效：症状无改变。（二）评价方法 肩部疼痛和功能障碍为肩凝证两大主症，故本方案以肩痛和肩关节活动度为疗效评定的依据。1、肩部疼痛变化 采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale,VAS）或 VAT 法评价患者的疼痛变化，进行积分计算。注：VAS 法是使用一条长约
10、 10cm 的游动标尺，一面标有10 个刻度，两端分别“0”分端和“10”分端，“0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，临床使用时将有刻度的一面背向病人，让病人在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，医师根据病人标出的位置为其评出分数。目前临床常用的 VAS 尺正面“0”端和“10”端之间有游动标，背面有“0-10”的刻度，实用而方便。2、肩关节活动范围变化 采用就颈肩痛（周秉文主编）推荐的肩部活动功能评定指标，使用卷尺和旋转测量角度盘（尺）测量肩关节内旋和外旋的角度，摸背实验和摸耳实验，将以上 4 项指标测定结果按评分标准换算。具体见肩关节功能评定方案：A：肩部活动功能评定
11、指标 内旋：肩外展 90 度，达不到 90 度者采用最大外展。肘屈 90 度，前臂旋后。将角度盘缠于前臂背部正中，将前臂被动转向中部记录内旋角度。外旋：准备如上：将前臂旋向头部，记录肩外旋的度数。摸背：正坐于凳上，反手用拇指端背面触及背中线，尽量向上移动，用卷尺测量指端至第七颈椎棘突之距离，以厘米计。摸耳（口）：正坐，头保持正直，举手屈肘，经头顶摸对侧耳，记录中指尖端触及处。B：肩关节活动评分：分数 内旋（度）外旋（度）反手摸背（cm）左手摸耳 0 0 0 57 左头外侧 10 10 10 52 左耳 20 20 20 47 左耳上方 30 30 30 42 左顶部 40 40 40 37 头
12、顶中部 50 50 50 32 右顶部 60 60 60 27 右耳上方 70 70 70 22 右耳上 1/3 80 80 80 27 右耳中 1/3 90 90 90 12 右耳下 1/3 注：右手摸手之结果将左右换即可。C：肩关节功能分级：功能级别 功能情况 4 项指标总分 0 极度受限 0-60 1 严重受限 60-120 2 显著受限 121-180 3 中度受限 181-240 4 轻度受限 241-300 5 正常 301-360 五、中医治疗难点及解决思路和措施：肩周炎是肩关节及其周围软组织退行性改变所引起的肌肉、肌腱、滑囊、关节囊等肩关节周围软组织的广泛慢性炎症反应,其主要特
13、点为肩部疼痛和肩关节活动受限。属中医学“肩凝症”范畴,其病机多因老年气血不足,肝肾亏虚，筋骨失养,外感风、寒、湿邪,阻滞经络,气血闭阻,不通则痛,进而出现活动不利,而活动不利又进一步加剧了气血闭阻。以致经脉筋肉失于濡养,气血凝滞、阳气不布、脉络不通发为本病。根据肩凝症（肩周炎）疼痛及压痛常出现的部位和经络循行分布特点,本病属于手三阳及手太阴肺经病变。病程日久，病情缠绵,依据中医“久痛入络”的理论,病变又与手三阳络脉及手太阴络脉密切有关。元窦汉卿标幽赋说:“住痛移疼,取相交相贯之径。”又说:“经络滞,而求原别交会之道。”以通调手三阳及手太阴肺经经脉为主，结合表明针十五络脉分布特点，以温经散寒除湿
14、、通络止痛益气养血，活血化瘀为基本法则综合规范治疗，是本病治疗取效的关键。（一）治疗难点 1、粘连前期：肩周部疼痛明显，夜间加重，甚至影响睡眠，尽快改善症状，减轻患者痛苦、减轻或避免肩关节功能活动受限是治疗的重点、难点。2、粘连期：肩关节功能活动受限严重，各方向的活动范围明显缩小，甚至影响日常生活。在缓解肩关节疼痛的同时改善肩关节的活动范围，提高患者的生活质量是治疗的难点。（二）解决思路和措施 1、粘连前期加强中医调护教育，要求患者注意肩关节局部的保暖、避免过劳，并行肩关节局部中药“通络热奄包”热敷。2、治疗时粘连前期加强温针、拔罐的使用，推拿手法宜轻。粘连期推拿多采用局部筋结的分筋、弹筋及摇
15、、拔、牵、抖肩关节等手法。3、粘连期要求患者自行运动锻炼，具体如下：(1)爬墙练习，面对墙壁，两足分开与肩同宽，上肢前伸，手指做爬墙运动和由低逐渐增高，使肩臂肌肉有牵拉感，重复 10 次，坚持练习。(2)后伸压肩，背地桌面，双手扶桌，反复下蹲，重复10 次，练习肩关节后伸功能。(3)站立画圈，站立、双臂伸直，避免弯曲，最大限度缓慢地由下向上按顺时针画圈（注：双臂伸直，否则无效），然后逆时针划圈，重复 10 次，反复进行。(4)患者双手扶持固定物体（如床沿、桌边）做下蹲，用体重牵拉患肢向上举直。(5)双手在颈后部交叉，肩关节尽量内收及外展，反复数次。运动锻炼时注意：（1）必须持之以恒、循序渐进才
16、能收效。（2）根据个人体质强弱、年龄差异、病情轻重等不同情况，选择不同运动方式。(3)时间、次数及运动量应因人而异。运动量由小到大，逐步增加，不能操之过急。(4)锻炼时间应根据个人情况，以晨起和睡前为佳。(5)用力要柔软缓和，切忌用力过猛。即动静适度，要尽量使全身肌肉、关节都得到锻炼。(6)同时合并有高血压、心脏病的患者，用力不可猛，需小心行事。雨季施工方案 目 录 一、编制依据.13 二、工程概况.13 三、组织管理措施.14 四、雨期施工技术措施.14 五、质量要求.19 六、雨季施工措施.20 一、编制依据 1、招标文件、工程量清单、施工图纸、地勘资料等相关文件 2、国家和行业现行施工验
17、收规范、规程、标准以及省、市关于建筑施工管理的有关规定。二、工程概况 临沂经济技术开发区临沂经济技术开发区临工路（信邦生物科技-沃尔沃路）路面改造工程，全长 4.8 公里，宽29 米,双向六车道，本标段为老路改造，改造方案先挖补，最后统一后罩面 4cm（AC-13）厚改性沥青混凝土。三、组织管理措施 1、本项目部成立了以项目经理为组长、项目副经理、技术负责人及项目部主要管理人员为组员的领导小组：组 长：殷学明 副组长：石绍柱 成 员：张文韬、张登涛、周宗艳、李桂华等 2、合理安排施工顺序：本工程沥青摊铺适缝雨季施工，所以在按排生产任务时，要考虑到雨季施工的不利因素，合理安排，做好各工作面的排水
18、工作（尤其是路面的排水工作），抓紧时间抢工期争取沥青工程提前完成。3、及时收集天气预报信息，并结合公司工程管理处，提供的中长期及短期天气预报信息，合理安排生产，搞好预防工作。4、雨季施工主要是解决雨水的排除问题，施工现场必须做临时排水的规划，要充分组织计划好阻止场外水流入施工现场和将场内水及时排出。5、现场准备 雨季施工前整理施工现场，清理施工现场的排水沟，保证排畅通。检查排水设施。确保排水设备完好。以保证暴雨后，能在短时间排出积水。四、雨期施工技术措施 1、温度控制措施 沥青混合料的温度是沥青路面强度形成的一个重要的内在因素，合理有效地控制沥青混合料的温度是沥青路面施工工艺关键点之一。（1）
19、、拌和温度控制 拌和温度取决于矿料（集料进入烘干筒后一般称之为矿料，因含有天然集料和加工集料，但矿粉不参与加热）烘干温度和沥青加热温度，而拌和温度又决定着沥青混合料后继的出厂温度、运输温度、摊铺温度及碾压温度等，因此控制沥青混合料的拌和温度显得十分重要。在雨季，集料的开采、加工、运输、堆放等环节均会受到雨水不同程度的侵入，加上某些环节防雨水措施不当，矿料在进入烘干筒时含水量变化会很大，影响着矿料的加热温度，而加热温度在烘干筒里主要取决于加热时间的长短。间歇式拌和楼一般从烘料、拌和到出料一个循环时间约需 40-55S，其中拌和时间占循环时间的 50%-55%，其余 45%-50%的时间用于烘料，
20、在保证足够的拌和时间前提下，实际操作中延长烘料时间等于延长了一个循环时间，因此控制拌和时间在30S 左右，烘料时间视集料干湿程度一般控制在 30S 左右，这样一个循环时间保证在 60S 左右。但是延长烘料、拌料一个循环时间的同时增加了一个循环内的上料时间，导致个别或全部热料仓出现溢仓现象，鉴于这种情况，应当在确保各个冷料斗按目标配合比出料的前提下，微调控制室内冷料斗出料总流量表，适当降低拌和楼的生产率。实践证明集料的平均含水量每升高 1%，沥青混合料的生产率约降低10%。（2）、运输温度控制 影响运输温度的因素有：空气温度与湿度、风速、车厢隔温程度、车厢尺寸、运距、车速、覆盖程度、交通延误等。
21、挑选额定吨位大于20T 的自卸汽车（俗称“后八轮”)组成沥青混合料专运车队，施工前对全体驾驶员进行岗前培训，加强对车辆的维护，避免运料途中车辆抛锚而延长运输时间；每辆汽车配备覆盖蓬布，出厂时由专人负责覆盖缚牢，以免途中蓬布被风掀起；及时修复施工便道，减少不必要的交通阻塞，缩短运输时间。本项目拌和场靠近施工主线（吉安南互通旁），交通便捷，交通延误小，因此拌和楼场地选址靠近施工主线值得提倡。（3）、摊铺温度控制 根据拌和楼的生产能力，合理安排运料车的运输能力，保证摊铺机在合理的预定摊铺速度内均匀、连续不间断地摊铺前提下，在摊铺机前方确保至少 3-5 辆运料车等候卸料，决不能因待料使摊铺机停顿；等候
22、卸料时，运料车不能过早地揭开蓬布；加大摊铺机熨平板振实力度，避免混合料因摊铺松散而迅速散热，温度骤降。（4）、碾压温度控制 碾压是沥青路面施工的最后一道工序，也是最重要的工序之一。在雨季非晴朗天气，气温不高，湿度较大，碾压温度应比规范要求高10左右，即初压温度不低于 120，终压温度不低于 80；确保碾压长度为 30-50m；初压采用钢轮压路机，钢轮预先升温，碾压过程中如有粘轮现象，尽量使用铁锹刮掉或钢帚扫掉，尽量不用湿拖把蘸水润滑，必要时配制有机油和水（1：4）混合液涂擦钢轮。2、接缝控制措施（1）、横 缝 每天施工结束时，摊铺机熨平板慢慢抬起，使离现场，用机械和人工将端部混合料铲齐后再碾压
23、，然后用 3 米直尺检查平整度，将端部平整度不好，厚度不够的部分垂直刨除预留立茬横接，以便第二天摊铺作业。继续施工时，摊铺前先用检测工具检查平整度和压实厚度不合格的部位仍继续切割清除。相邻两层及上下层的横向接缝均应错位 1 米以上，为加强新旧混合料的粘结，应在摊铺前在端部涂刷粘层沥青。摊铺机就位后，由测量人员给出虚铺高度，用木板垫起熨平板，开始摊铺时挂微震，速度放慢，待摊铺一切正常后，可按设定的摊铺速度摊铺。碾压横缝一般先横压、后纵压，在施工中常采用纵向碾压后再横向碾压或是斜向“八字”压法，有一定效果。（2）、纵 缝 半幅施工或与旧沥青路面连接的纵缝，不能采用热接缝时，宜加设挡板或采用切刀切齐
24、。铺另半幅前必须将缝边缘清扫干净，并刷粘层沥青。摊铺时应重叠在以摊铺层上 5-10cm，摊铺后用人工将摊铺在前半幅的混合料铲走。碾压时先在以压实的路面上行驶，碾压新铺层 5-10cm,然后再逐渐移动跨过纵缝，将纵缝碾压紧密，上下层的纵缝应错开 10cm 以上。表层的纵缝应顺直，且位于车道的划线位置 3 现场控制措施 加强施工现场的控制，为雨季期间沥青路面由半成品转向成品提供了有利的操作平台。（1）、雨季施工条件 雨季施工避开雨水、低温、大风等不利施工天气，现场作业面干燥无污染即可施工。（2）、粘层的施工 粘层位于各沥青油面层之间，要求作业面干燥无污染。粘层油一般采用快裂乳化剂与沥青掺水配制而成
25、，浓度比较稀薄。晴天施工注意清除污染物，雨天过后施工还应确保作业面不潮湿。（3）、沥青砼面层的施工 下面层施工在透层、封层施工后的 24h 内进行，避免透层、封层受突降雨水淋湿，造成施工延误，而上面层在粘层油洒布后应该紧跟施工。雨季沥青路面的施工受季节气候影响体现在施工不能连续，施工接头缝多。接头缝是否平顺直接影响到沥青路面的平整度，其施工方法为：根据天色辨断雨水即将来临，摊铺机提前停止作业，将熨平板稍稍抬起后驶离现场，人工将端部混合料铲齐后再碾压；等待下次施工前，用切缝机切成竖直缝，清除端部斜坡下部分，将切缝泥浆杂物擦拭干净后涂刷一道粘层沥青；摊铺机将熨平板全部落在前铺的面层上，下垫均匀分布
26、的三块木板，其厚度为松铺厚度与压实厚度之差，熨平板前端与切缝对齐，熨平板充分预热，于螺旋布料机下布满混合料后，摊铺机慢慢起步；用钢轮压路机在平接缝位置横向碾压密实后，再进行纵向正常碾压。4 试验与检测 试验与检测结果能够客观地反映生产、施工状态，为施工工艺参数的及时调整提供了可靠依据。（1）、生产配合比试验 试验室做沥青混合料目标配合比试验的集料样品均取为干燥状态，而实际进入冷料斗的集料含水量却不尽相同，因此关键在于控制日产量的生产配合比。规范要求每生产 2000T 沥青混合料做一组抽提试验，实际上应该确保每台拌和楼在正常日产量下每天上、下午各取热料样品做一组抽提试验，及时验证生产配合比，为拌
27、和楼的热矿料流量设定提供依据。（2）、集料含水量检测 雨季天气变化无常，集料特别是细集料的含水量往往每日各不相同，即使同一种集料在不同堆放层面含水量也往往不相同，因此必须选取有代表性的集料样品进行含水量检测，为拌和楼烘料时间的设定提供依据。（3）温度检测 前面介绍的沥青混合料的温度种类繁多，设计专门表格予以记录检测数据。出厂温度选用传感器接触式温度仪，摊铺温度、碾压温度选用红外线温度仪进行检测。五、质量要求 1、沥青路面的面层，无论是用何种类型的沥青混合料，都必须严格按照“规范”规定的气候分区来选择沥青的标号及混合料类型范围进行矿料级配的配制。2、路面施工时，应尽量做到下面层在不被污染情况下连
28、续施工，若不能连续施工或下承层表面已被污染，在继续施工时应喷洒适量的沥青乳液粘层，并组织好上面层的统一施工。4、经试验确定的标准配合比，在生产施工过程中不能随意改变，若进厂原材料发生变化，并经检测沥青混合料的矿料级配、马歇尔指标有偏差或不符合要求时，应及时调整配合比，必要时重新进行配合比设计 5、凡遇到接缝用无锯齿切割的剖面立茬，施工前必须涂抹一层沥青粘结剂。6、日平均气温高于 5时，可进行沥青混凝土路面施工。六、雨季施工措施 1、沥青混凝土路面施工过程中，对混合料的温度控制是非常严格的，低温、雨季施工要作好周密的施工准备，制定详细的施工质量保证措施。2、注意气象预报，加强工地现场与沥青拌和厂的联系。3、现场应尽量缩短施工路段，各工序要紧凑衔接。4、汽车和工地应备有防雨设施，并做好基层及路肩的排水措施；5、下雨、基层或多层式面层的下层潮湿时，均不得摊铺沥青混合料。对未经压实即遭雨淋的沥青混合料，应全部清除，更换新料。6、施工人员每天应关注第二天的天气预报，尤其是雨季。雨天禁止施工作业。施工中如突然遇雨，要立即通知拌和厂，停止供料，同时现场加紧碾压，尤其是初压，尽量减少雨水的渗入。7、机械设备要作好检修和保养，尤其是在施工前机械操作人员对自己设备的油、水、电及易损部件的检查工作。