残疾人劳动能力鉴定表.pdf

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残疾人劳动能力鉴定表 姓 名 年 龄 周岁 照 片 残疾人证 号 码 缴 费 年 限 联系人 联 系 电 话 申报单位 联系人及电话 申报伤病名称 1.2.3.身份证复印件 残联部门审查意见：(公章)年 月 日 市劳动能力鉴定机构受理意见：年 月 日 注:1、此表只限于无职工档案持证残疾人并参加社会养老保险满15年以上人员填写；2、如申报以下疾病者，在内打“”并填写医疗机构名称和病历号，癌症；尿毒症；精神疾病；医疗机构名称：病历号：本人同意申报并签字：查体所见及辅助检查：专 家 意 见 主检专家：年 月 日 市劳动鉴 定委员会意见 年 月 日