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供货方企业质量体系调查表 填报日期：年 月 日 企业基本情况 企业名称（盖章）企业类型 注册地址 经营方式 口生产经营 法人代表 学历 联系电话 注册资金 专业技术人 员情况 高级职称 其中执业药师人 数：人 上年销售额 万元 中级职称 职工人数 人 初级职称 经甘范围（诊疗范围）质量体系概况 质量负责人 姓名 质量管 理 机构负 责人 姓名 资格职称 资格职称 学历 学历 质量体系认证情况 GSP 口 GMP 质量管理文件是否齐 全 口是否 仓储能力 常温库面积 m2 配送能 力 普通车辆 辆 阴源库面积 m2 冷臧车辆 辆 冷库容积 m3 保温箱、冷 藏箱 只 是否具备电子监管核注 核销能力 口是否 是否有温湿度自动监 测系统 口是否 计算机 是否符合经营全过程管理及质量控制要求 是否 系统情况 是否有符合 GS 国求及企业管理实际需要的应用软件和相关数据库 是 否 是否满足药品电子监管的实施条件 是否 踪合评定 评定人/日期：同意供货范围 口中药材 口中药饮片 口中成药 口化学药制剂 抗生素制剂 口生化药品 口生物制品口化学原料药 抗作原料药 口麻黄碱复方制剂（其中：口包含冷藏制品 不包含冷藏制品）审批人/日期：1