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1、.监督备案号：建设工程施工阶段 安全生产标准化自检评定报告 形象进度 工程名称 施工单位 *经济技术开发区建设工程质量安全监督站 说 明 1、使用钢笔、墨笔或用计算机打印,填写清楚.2、本表一式肆份,一份验收时交监理单位,一份留存,一份存入工程安全监督档案.3、本表由施工单位填写.有合法专业分包单位的,项目应成立由施工总包及专业分包单位组成的项目安全生产标准化自评机构,并按月依据JGJ59等开展安全生产标准化自评工作.4、本表由施工单位在基础、主体及装饰装修阶段,对应工作量完成比例达到安全监督工作交底中规定情况时,分别提交一份开发区质量安全监督站存档.5、本表参照建筑工程安全生产监督管理条例、
2、建筑施工安全生产标准化考评暂行办法及房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程等有关文件编制.工程名称 工程地址 面积/层次 m2 层 结构形式 建筑总高度 米 开工日期 建设单位及 项目负责人 施工总包单位及项目负责人 监理单位及项目负责人 施工分包单位及项目负责人 施工分包单位及项目负责人 工程实体安全概况 基坑支护 起重吊装作业 模板支撑 大型机械、设备 脚手架 施工临时用电 其它 该阶段项目 重大危险源 1、本阶段安全生产各项制度制定及落实情况：自评结论：2、设置安全生产管理机构和配备专职安全管理人员及三类人员经主管部门安全生产考核情况：项目经理：技术负责人：安全员：自评结论：3、
3、本阶段分包单位、分包工程内容、分包单位相关责任人以及对分包的资质、人员等检查情况：自评结论：本阶段特种作业人员持证上岗及安全生产教育培训计划制定和实施情况：各工种负责人：.自评结论：施工现场作业人员意外伤害保险办理情况：自评结论：本阶段建筑工程安全防护、文明施工措施费用的使用情况、职业危害防治措施制定情况、安全防护用具和安全防护服装的提供及使用管理情况,及施工现场消防安全管理情况：自评结论：本阶段施工组织设计和专项施工方案编制、审批、专家论证、登记及实施情况：自评结论：本阶段企业内部安全生产检查开展和事故隐患整改情况：自评结论：本阶段涉及安全的材料进场见证检测及机械设备使用登记情况：自评结论：
4、.本阶段施工过程中履行安全管理职责及安全资料情况：自评结论：本阶段生产安全事故应急救援预案的建立与落实情况：自评结论：本阶段重大危险源的登记、公示与监控情况：自评结论：项目本阶段因安全生产受到建设主管部门奖惩情况：限期整改 次,停工整改 次,通报批评 次,行政处罚 次,通报表扬 次,表彰奖励 次.具体情况如下：本阶段生产安全责任事故的统计、报告和调查处理情况：.自评结论：本阶段建筑施工企业安全生产管理机构定期对项目安全生产标准化工作监督检查、整改情况：自评结论：本次自评报送节点,对应于监督工作计划中所列的阶段,形象进度为.本次施工现场安全生产标准化自检评定情况如下：本阶段自检评定总表及每月分表
5、详见附表,汇总表份,月自评共次 本阶段工程施工安全施工单位自评意见：本项目主要依据建筑施工安全检查标准等进行自评,本阶段最终得分为分,评定等级为：.项目经理签字：施工企业负责人签字、单位公章：年 月 日 建设单位项目负责人签字、单位盖章：审核意见：项目总监签字、单位盖章：审核意见：年 月 日 注：最后一栏中施工单位签字栏,项目如有依法办理分包施工许可手续的分包单位,均应分别签章.附表一*市建筑施工安全生产标准化工程项目月自评评分表 工程项目名称：自评机构检查时间 年 月 日 单位工程施工现场名称 建筑 面积 结构 类型 总计得分 项目名称及分值 安全管理 文明施工 脚手架 基坑工程 模板支架
6、高处作业 施工用电 物料提升机与施工升降机 塔式起重机与起重吊装 施工机具 自评意见：建设单位意见 建设单位项目负责人：时间：监理单位意见 总监理工程师：项目部章：时间：施工项目部 项目部章：时间 项目经理 *书 号码 注：1、本表应按建筑施工安全检查标准进行检查；2、本表一式五份,项目部、施工企业、监理单位、建设单位、安监站各一份.附表二 *市建筑施工安全生产标准化项目自评评分.注：施工企业根据该项目平时安全文明施工状况和项目部每个月自评分数,综合给出该项目的最终自评评分分值,作为自评等级确定的依据.单位工程施工现场名称 建筑 面积 结构 类型 总计得分 项目名称及分值 安全管理 文明施工 脚手架 基坑工程 模板支架 高处作业 施工用电 物料提升机与施工升降机 塔式起重机与起重吊装 施工机具 自评意见：施工单位：